劉浩雷，李文韜，曹偉云，向 毅

近年來(lái)，肺癌在我國(guó)的發(fā)病率不斷升高，主要治療目標(biāo)是提高肺癌患者的生存率，故盡早地對(duì)患者進(jìn)行臨床干預(yù)意義重大。在臨床上檢出肺結(jié)節(jié)對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期肺癌并改善患者預(yù)后至關(guān)重要，鑒別肺結(jié)節(jié)的良惡性是臨床難題，雖然手術(shù)前的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不斷規(guī)范，但是仍有小部分良性肺結(jié)節(jié)患者接受了不必要的手術(shù)。本文選取我院2018年1月—2021年12月因體檢發(fā)現(xiàn)而行手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)309例，其中術(shù)后病理診斷證實(shí)為良性肺結(jié)節(jié)31例(10.0%)?，F(xiàn)回顧性分析被誤診良性肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，具體報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 31例均因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)而行手術(shù)切除，且術(shù)后病理證實(shí)為良性肺結(jié)節(jié)，其中男15例，女16例；年齡22～68歲，中位年齡53歲；吸煙史10例，結(jié)核病史4例，腫瘤及腫瘤家族史5例；僅6例有臨床癥狀(其中咳嗽5例、胸痛1例)，其余均無(wú)任何臨床癥狀。術(shù)前行癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶和鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原檢測(cè)，均正常。術(shù)前行結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測(cè)者10例，陽(yáng)性6例，其中有3例術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)核性肉芽腫。

1.2影像學(xué)特征 ①肺葉分布：結(jié)節(jié)分布于右上葉10例、右下葉10例、左上葉7例、左下葉4例；②結(jié)節(jié)大小：直徑7.7～29.0 mm，其中<10 mm者8例，≥10 mm者23例；③結(jié)節(jié)密度：實(shí)性結(jié)節(jié)29例，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)2例；④結(jié)節(jié)形態(tài)：形態(tài)不規(guī)則23例，邊緣光滑清楚8例；毛刺征15例、分葉征10例、胸膜牽拉征9例、血管集束征6例、空泡征7例。按照Mayo肺癌預(yù)測(cè)模型評(píng)估肺結(jié)節(jié)的惡性概率[1]，其中低危組(<5%)4例，中危組(5%～65%)24例，高危組(≥65%)3例。

1.3病理學(xué)類型 術(shù)后病理證實(shí)結(jié)核性肉芽腫10例，錯(cuò)構(gòu)瘤6例，炎性結(jié)節(jié)4例，纖維增生或瘢痕3例，非結(jié)核性肉芽腫、硬化性肺細(xì)胞瘤各2例，肺隱球菌病、肺曲霉菌病、機(jī)化性肺炎、炎性假瘤各1例。

1.4治療及預(yù)后 本組均誤診為惡性肺結(jié)節(jié)。以患者首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)至確診時(shí)間計(jì)算，本組誤診時(shí)間為4個(gè)月～3年，其中<1年10例，1～3年21例?；颊呔邮茈娨曒o助胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，9例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其中術(shù)后咳嗽5例、胸腔出血2例、氣胸2例，經(jīng)過(guò)治療后均好轉(zhuǎn)，無(wú)圍術(shù)期死亡者。

2 典型病例

男，68歲。主因體檢發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié)1周入院。有吸煙史，每年280支，無(wú)腫瘤或腫瘤家族史，無(wú)肺結(jié)核病史，無(wú)臨床癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑12 mm，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，有毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征和空泡征。見(jiàn)圖1。評(píng)估肺結(jié)節(jié)的惡性概率為49.42%，中危組。胸腔鏡下楔形切除術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示炎性假瘤。

3 討論

3.1疾病概述 肺結(jié)節(jié)是指直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)增大和胸腔積液[2]。肺結(jié)節(jié)根據(jù)其密度分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，其中亞實(shí)性結(jié)節(jié)又分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。隨著低劑量CT的普及和人們對(duì)健康的重視，偶然檢出的肺結(jié)節(jié)顯著增多。大型調(diào)查顯示25%的成年人及51%的高危人群有肺結(jié)節(jié)[3-4]。雖然，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，但是對(duì)惡性可能性大者要盡早干預(yù)，能顯著降低肺癌的病死率。有研究報(bào)道，對(duì)高危人群進(jìn)行胸部CT篩查能使肺癌的病死率下降20%[5]。然而，早期干預(yù)的關(guān)鍵是對(duì)肺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行判斷。目前，國(guó)內(nèi)外指南均推薦從外觀評(píng)估和內(nèi)涵探查2個(gè)角度初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動(dòng)態(tài)變化。盡管如此，仍有部分良性結(jié)節(jié)被采取了手術(shù)切除治療，張升雄和時(shí)國(guó)朝[6]分析了3231例行手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)，手術(shù)后病理證實(shí)為良性肺結(jié)節(jié)288例(8.91%)。留永健等[7]觀察了3033例行手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)，其中良性病變297例，占比9.79%。更有甚者，國(guó)外報(bào)道有高達(dá)35%的良性肺結(jié)節(jié)接受了手術(shù)治療[8]。如此高的良性肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除率不僅增加了醫(yī)療費(fèi)用，還增加了并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究中手術(shù)切除良性肺結(jié)節(jié)的概率與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似[6-7]，期望通過(guò)分析此類肺結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生的診治水平。

3.2鑒別診斷 從術(shù)后病理診斷分析，需要重點(diǎn)鑒別肺結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤和炎性結(jié)節(jié)。①臨床上結(jié)核瘤和肺孤立性結(jié)核結(jié)節(jié)常誤診為惡性肺結(jié)節(jié)，但結(jié)核瘤和肺孤立性結(jié)核結(jié)節(jié)好發(fā)于雙肺上葉，周圍可見(jiàn)衛(wèi)星灶，常出現(xiàn)中心性鈣化、環(huán)形鈣化或“爆米花”樣鈣化，增強(qiáng)CT可因肉芽組織包裹干酪樣壞死物質(zhì)表現(xiàn)為典型的環(huán)形強(qiáng)化[9]，痰培養(yǎng)或支氣管肺泡灌洗液Xpert檢測(cè)有助于結(jié)核的診斷[10]。②肺錯(cuò)構(gòu)瘤是最常見(jiàn)的肺良性腫瘤，在孤立性肺結(jié)節(jié)中肺錯(cuò)構(gòu)瘤約占6%[11]；其CT表現(xiàn)為單發(fā)、邊緣光滑、密度均勻或不均勻的孤立性病灶，多呈界限清楚的類圓形病灶，病灶邊緣通常無(wú)毛刺征，內(nèi)部特征性表現(xiàn)為鈣化與脂肪密度的結(jié)合，其中脂肪密度的檢出對(duì)肺錯(cuò)構(gòu)瘤具有較高的診斷價(jià)值[12]。③炎性結(jié)節(jié)與惡性肺結(jié)節(jié)在形態(tài)學(xué)特征方面存在一定交叉，僅通過(guò)常規(guī)CT征象容易將炎性結(jié)節(jié)誤診為惡性腫瘤，其鑒別要點(diǎn)在于炎性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)CT掃描常表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，而惡性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化；另外，惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為30～360 d不等，如倍增時(shí)間<30 d則多為炎性結(jié)節(jié)，部分炎性結(jié)節(jié)經(jīng)抗感染治療能吸收[13]。

3.3誤診原因分析 ①本研究中術(shù)前誤診的良性肺結(jié)節(jié)在影像學(xué)表現(xiàn)方面具有“惡性征象”，如有23例肺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則(74.2%)，易導(dǎo)致臨床醫(yī)生考慮為惡性肺結(jié)節(jié)。②結(jié)節(jié)直徑大小與惡性程度密切相關(guān)，并決定肺結(jié)節(jié)的治療策略。有研究報(bào)道，結(jié)節(jié)直徑≤5 mm的惡變率<1%；直徑5～10 mm的惡變率為2%～6%；直徑10～20 mm的惡變率約為18%；直徑>20 mm的惡變率為64%～82%[14]。在本組直徑≥10 mm者23例(74.2%)，使臨床醫(yī)生傾向于惡性肺結(jié)節(jié)的診斷。③患者的焦慮心情使其沒(méi)有耐心進(jìn)行CT隨訪動(dòng)態(tài)觀察，導(dǎo)致為了所謂的“安全”而進(jìn)行手術(shù)切除。④部分臨床醫(yī)生不遵循指南進(jìn)行管理，以個(gè)案經(jīng)驗(yàn)代替普遍規(guī)律。

3.4防范誤診措施 ①本研究中誤診的良性肺結(jié)節(jié)主要為實(shí)性結(jié)節(jié)，有29例(93.5%)，因此對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性鑒別應(yīng)更加謹(jǐn)慎，可以借助功能影像學(xué)檢查(如PET/CT)降低肺結(jié)節(jié)特別是實(shí)性結(jié)節(jié)的誤診率[15]；必要時(shí)可行肺穿刺活檢予以明確診斷。②國(guó)內(nèi)報(bào)道的良性肺結(jié)節(jié)術(shù)后病理學(xué)類型以結(jié)核性肉芽腫最為常見(jiàn)[6-7]，這與我國(guó)結(jié)核感染率較高有關(guān)；本研究中良性結(jié)節(jié)的病理學(xué)類型也以結(jié)核性肉芽腫最多，有10例(32.3%)；因此，需在術(shù)前加強(qiáng)肺結(jié)核的篩查。③多學(xué)科聯(lián)合能明顯提高肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度和準(zhǔn)確度，應(yīng)積極推廣多學(xué)科聯(lián)合診治在肺結(jié)節(jié)管理中的應(yīng)用[16]。④重視對(duì)肺結(jié)節(jié)患者心理焦慮的疏導(dǎo)，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)肺結(jié)節(jié)指南的學(xué)習(xí)。⑤術(shù)前痰液檢查、支氣管鏡檢查以及電磁導(dǎo)航技術(shù)均有助于降低誤診率[17]。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)是早期肺癌最重要的臨床表現(xiàn)，只有充分認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)的特征，正確評(píng)價(jià)其性質(zhì)才能使惡性肺結(jié)節(jié)患者得到及時(shí)的手術(shù)治療，并使良性肺結(jié)節(jié)患者避免不必要的手術(shù)。