林蘇蘇 朱雯 劉秧 沈彬 應(yīng)珊珊

非瓣膜性心房顫動(dòng)（下稱房顫）是臨床常見的心律失常疾病，男性多發(fā)，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率升高。有研究指出，房顫可誘發(fā)缺血性腦卒中，年發(fā)病率約為6%～10%[1]。臨床干預(yù)房顫的方法包括電轉(zhuǎn)復(fù)、藥物轉(zhuǎn)復(fù)、起搏治療等，其中射頻導(dǎo)管消融術(shù)（下稱消融）治療優(yōu)勢(shì)明顯，有利于維持患者竇性心律，提高患者生存質(zhì)量。術(shù)者在治療前后確定患者左心房、左心耳內(nèi)血流以及血栓狀況，對(duì)左心耳容積、形態(tài)、功能等詳細(xì)評(píng)估，有利于提高手術(shù)及預(yù)后效果[2]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（trans-esophageal echocardiography，TEE）直接將探頭置入食管中，最大限度接近心臟，將左心耳的形態(tài)、容積加以顯示，從而為術(shù)者提供可靠指導(dǎo)，用于治療疾病或者判定預(yù)后[3]。本研究應(yīng)用TEE 評(píng)估非瓣膜性房顫患者左心耳結(jié)構(gòu)及功能的價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年1 月至2021 年3 月在余姚市人民醫(yī)院接受消融治療的房顫患者213 例，男121 例，女92 例；年齡26～70（52.33±5.66）歲；病程1～6（3.11±0.52）年；持續(xù)性房顫119 例，陣發(fā)性房顫94 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合消融的手術(shù)適應(yīng)證；年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓疾??；存在先天性心臟疾病；合并心肌病、心臟瓣膜疾?。话橛惺彻莒o脈曲張、食管狹窄/畸形、食管腫瘤、食管閉鎖、口咽畸形等疾?。唤趦?nèi)發(fā)生過心肌梗死或者接受過心臟手術(shù)；存在溝通障礙或者精神疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2021-12-011），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 消融治療 患者取平臥位，給予全身麻醉，消毒雙側(cè)腹股溝，使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。于患者右側(cè)股靜脈穿刺鞘管，通過6F 鞘放置冠狀竇電極，經(jīng)兩次穿刺房間隔，在左心房將AFocusll 電極導(dǎo)管通過Swartz 鞘置入其中，用Ensite 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)構(gòu)建出肺靜脈口、左心房的三維電解剖圖，實(shí)施消融。距離右側(cè)肺靜脈口0.5 cm 處對(duì)右側(cè)肺靜脈實(shí)施環(huán)形消融，后對(duì)左側(cè)肺靜脈消融，以達(dá)到雙向電隔離為準(zhǔn)（AFocusll 電極導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)）。

1.2.2 TEE 檢查 采用荷蘭飛利浦Philips iE Elite型彩色多普勒超聲診斷儀器，配iE33 彩超探頭（頻率為1.0～5.0 MHz）及Qlanb 9.0 分析軟件超聲工作站。檢查前囑患者禁食、禁水8 h，均由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行檢查，患者取左側(cè)臥位，連接三導(dǎo)聯(lián)心電圖，采用鹽酸利多卡因膠漿進(jìn)行局部口咽麻醉，于食管中置入X7-2t 探頭，距離門齒25～30 cm處顯示心底短軸觀，調(diào)節(jié)切面角度（0°～180°），按照逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，顯示左心耳全部結(jié)構(gòu)；調(diào)整聚焦以及深度活動(dòng)區(qū)5 個(gè)心動(dòng)周期的不同左心耳三維圖像，實(shí)施圖像分析；選擇感興趣區(qū)加以強(qiáng)化監(jiān)測(cè)，包含二尖瓣部分、主動(dòng)脈瓣、左心耳全部以及周圍瓣膜情況，并留取截屏圖像反復(fù)查看，利用分析軟件進(jìn)行評(píng)估。分別于治療前后測(cè)量左心耳結(jié)構(gòu)指標(biāo)，左心耳功能指標(biāo)及二尖瓣功能指標(biāo)。左心耳結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括左心耳長(zhǎng)徑、左心耳口長(zhǎng)徑、左心耳口短徑、左心耳口面積；左心耳功能指標(biāo)包括左心耳射血分?jǐn)?shù)（left atrial appendage ejection fraction，LAAEF）、峰值血流排空速率（peak emptying velocity，PEV）、舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）、收縮末期容積（endsystolic volume，ESV）；二尖瓣功能指標(biāo)包括對(duì)合面積（舒張?jiān)缙谂c收縮末期瓣葉面積之差）、對(duì)合指數(shù)（對(duì)合面積與舒張?jiān)缙诎耆~面積的比例）。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后左心耳結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 患者治療后的左心耳口短徑明顯短于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者治療前后左心耳長(zhǎng)徑、左心耳口長(zhǎng)徑、左心耳口面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 患者治療前后左心耳結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

2.2 患者治療前后左心耳功能指標(biāo)比較 患者治療后的LAAEF、PEV 大于治療前，EDV 小于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）?；颊咧委熐昂驟SV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 患者治療前后左心耳功能指標(biāo)比較

2.3 患者治療前后二尖瓣功能指標(biāo)比較 患者治療后對(duì)合指數(shù)較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者治療前后對(duì)合面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 患者治療前后二尖瓣功能指標(biāo)比較

3 討論

我國(guó)人群中房顫發(fā)生率為0.77%，且隨年齡增加而不斷增高，在80～89 歲人群中的發(fā)生率高達(dá)23.5%[4]，是腦卒中重要的危險(xiǎn)因素。房顫也是機(jī)體發(fā)生血栓以及心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)研究顯示，有91%的非瓣膜性房顫源于左心耳[5]。房顫發(fā)生時(shí)在左心耳的位置可清晰顯示血流自發(fā)性聲學(xué)顯影[6]。左心耳的形狀為狹長(zhǎng)的倒三角椎體狀，屬于胚胎左心房殘留的肌性組織，是左心房的附屬結(jié)構(gòu)，具有主動(dòng)的舒張與收縮功能，可緩沖左心房中的壓力，在保障左心室充盈方面也有較為重要的作用。房顫時(shí)左心耳及左心房的排空時(shí)間、充盈時(shí)間縮短，使得左心耳收縮末期的容積增加，繼而引發(fā)排空指數(shù)下降，目前已有研究證實(shí)房顫患者存在左心耳功能異常、容積發(fā)生變化[7]。

TEE 是一種通過超聲反射產(chǎn)生心臟動(dòng)態(tài)圖像的檢查措施，將探頭置于食管內(nèi)部，有效避開胸壁、肋骨、肺氣等干擾，距離心臟近，顯示左心耳的結(jié)構(gòu)以及形態(tài)。本研究通過TEE 對(duì)患者左心耳檢查，顯示患者治療后的左心耳口短徑明顯短于治療前；患者治療前后左心耳長(zhǎng)徑、左心耳口長(zhǎng)徑、左心耳口面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咧委熀蟮腖AAEF、PEV 大于治療前，EDV 小于治療前；患者治療前后ESV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明消融可改變左心耳結(jié)構(gòu)，有效提高射血分?jǐn)?shù)、排空速度，可能是因?yàn)樾姆炕謴?fù)竇性心律后，心房肌細(xì)胞的功能逐漸恢復(fù)，促進(jìn)左心房功能升高，繼而提高心房整體射血功。唐梅艷等[8]研究提出，臨床已證實(shí)房顫患者會(huì)出現(xiàn)左心耳結(jié)構(gòu)重構(gòu)，相較于非房顫患者而言，其左心耳開口徑線以及左心耳的容積增加明顯，且持續(xù)性房顫的患者左心耳體積也較非房顫患者大，導(dǎo)致血流速度改變，并可能發(fā)生湍流，影響左心耳排空，最終增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，患者治療后對(duì)合指數(shù)較治療前改善；患者治療前后對(duì)合面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)后患者二尖瓣功能改善并不明顯。正常情況下二尖瓣前、后葉接觸的對(duì)合面占據(jù)瓣葉總面積的20%～40%，二尖瓣葉有效對(duì)合是保證二尖瓣發(fā)揮正常功能的必要條件。房顫患者左心房增大導(dǎo)致二尖瓣環(huán)被牽拉，但二尖瓣葉面積未隨之增加，造成二尖瓣瓣葉與二尖瓣環(huán)面積比值降低，引起二尖瓣反流。房顫患者進(jìn)行消融雖然改善了瓣葉閉合功能，但是由于對(duì)合面積未隨二尖瓣環(huán)擴(kuò)張而增加，因此二尖瓣葉整體功能沒有明顯改善。分析原因可能與本研究納入對(duì)象少，或者是納入、排除條件的限制有關(guān)，未來還需進(jìn)一步進(jìn)行研究。消融可改善非瓣膜性房顫患者的左心耳結(jié)構(gòu)與形態(tài)，改善心功能。TEE 可用于評(píng)估房顫消融治療后左心耳結(jié)構(gòu)和功能變化。