王璐瑤，曾智

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇 南京 210023

合理配置衛(wèi)生資源是促進衛(wèi)生事業(yè)長遠發(fā)展的重要基礎(chǔ)，是為居民提供醫(yī)療服務(wù)、提高居民健康水平的重要保障。基層衛(wèi)生資源的合理配置是“?；?、強基層”的重要內(nèi)容，是確保人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵。衛(wèi)生資源具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性，其公平性和效率是衛(wèi)生領(lǐng)域永恒的研究主題，只有將公平與效率的問題處理好，才能最大程度地滿足更多人的需求，充分發(fā)揮衛(wèi)生資源的作用[1-2]，保障醫(yī)療服務(wù)水平，促進公眾健康發(fā)展。本文利用集聚度和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法對全國基層衛(wèi)生資源配置的公平性和效率進行研究，以進一步優(yōu)化資源配置，為促進公平健康、建設(shè)“健康中國”提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文中衛(wèi)生資源相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2016年至2021年的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[3]和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[4]，人口和土地面積數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中國統(tǒng)計年鑒》[5]和《中國城市統(tǒng)計年鑒》[6]。按照衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的標(biāo)準(zhǔn)，“基層衛(wèi)生資源”指的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所等醫(yī)療機構(gòu)配置的衛(wèi)生資源。

1.2 研究方法

1.2.1 集聚度(HRAD) 衛(wèi)生資源集聚度(health resources agglomeration degree,HRAD) 兼顧了人口和地理因素，是反映區(qū)域內(nèi)不同組間資源配置均衡程度的指標(biāo)[7]。計算公式如下:

其中，HRi是某地區(qū)的衛(wèi)生資源數(shù)量,Ai是某地區(qū)的土地面積,An是全國土地面積,HRn是全國衛(wèi)生資源總量。

人口集聚度 (population agglomeration degree,PAD) 表示某一地區(qū)占全國1%的國土面積上集聚的全國人口的比重,其計算公式如下:

其中，Pi是某地區(qū)的人口數(shù)量,Ai是某地區(qū)的土地面積,An是全國土地面積,Pn是全國總?cè)丝跀?shù)[8]。

一般認(rèn)為，當(dāng)HRAD>1 時,表明衛(wèi)生資源按地理面積配置的公平性較高；HRAD<1，說明按地理面積配置公平性不足。在評價衛(wèi)生資源集聚度時還需結(jié)合人口集聚度，當(dāng)HRAD與PAD的比值接近于1時，表明該地的衛(wèi)生資源基本能夠滿足當(dāng)?shù)厝丝诘男l(wèi)生服務(wù)需求，公平性較好；若比值大于1,表明資源處于過剩狀態(tài),若比值小于1,則表明資源不足[9]。根據(jù)文獻閱讀分析，本文選用基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)等指標(biāo)來進行衛(wèi)生資源集聚度分析。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA) 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是對決策單元的效率進行評價的一種方式，常用的有CCR和BCC兩種模型[10]。本文基于健康生產(chǎn)理論選用規(guī)模報酬可變的BCC模型[11]，進一步將綜合效率分為純技術(shù)效率和規(guī)模效率。DEA評價的關(guān)鍵就在于投入、產(chǎn)出指標(biāo)的選擇[12]，根據(jù)文獻閱讀分析和數(shù)據(jù)的可獲得性[13-15]，最終選取了2個產(chǎn)出指標(biāo)(診療人次、入院人數(shù))和3個投入指標(biāo)(醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù))。

1.2.3 Malmquist指數(shù) Malmquist指數(shù)模型也是DEA模型的一種，常用作動態(tài)研究,表示全要素生產(chǎn)效率的變化情況。Malmquist指數(shù)模型可以得到全要素生產(chǎn)率變動及其分解項，進一步分解為純技術(shù)效率變動、規(guī)模效率變動和技術(shù)變動。若Malmquist指數(shù)大于1，表明效率提高；若Malmquist指數(shù)小于1，表明效率降低[16]。其中，純技術(shù)效率是管理和技術(shù)等因素對效率產(chǎn)生的影響，規(guī)模效率是企業(yè)規(guī)模大小對效率產(chǎn)生的影響[17]。

2 結(jié)果分析

2.1 描述性分析

2015—2020年，我國基層衛(wèi)生資源的產(chǎn)出指標(biāo)總體呈現(xiàn)下降趨勢，各投入指標(biāo)均呈上升趨勢。其中，床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)增長較快，年均增長率分別為3.13%和3.79%，醫(yī)療機構(gòu)的年均增長率為1.05%。診療人次和入院人數(shù)出現(xiàn)負增長，年均增長率分別為-1.06%和-1.69%，在2015—2019年診療人次和入院人數(shù)總體呈上升趨勢，2020年有了較大幅度的下降，可能是受疫情影響，許多醫(yī)療機構(gòu)一度停診，造成了入院人數(shù)和診療人次大幅下降，見表1。

表1 2015—2020年我國基層醫(yī)療機構(gòu)投入、產(chǎn)出基本情況

2.2 2020年全國各省基層衛(wèi)生資源集聚度分析

2020年，內(nèi)蒙古、黑龍江、云南、西藏、甘肅、青海、寧夏和新疆等八省份的基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)的HRAD均小于1，說明這些省份的基層衛(wèi)生資源按地理配置的公平性不足。機構(gòu)方面，北京、天津、河北、上海、山東和河南HRAD大于4；床位數(shù)方面，上海、江蘇、山東和河南HRAD均大于4；在衛(wèi)生人員數(shù)上，北京、上海HRAD大于10，說明這些地區(qū)按地理配置的公平性過高。HRAD/PAD表示衛(wèi)生資源能否滿足當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)的需求，天津、黑龍江、上海、浙江、福建、廣東和寧夏等省份三個指標(biāo)的HRAD與PAD的比值均小于1，說明當(dāng)?shù)氐幕鶎有l(wèi)生資源并不能滿足衛(wèi)生服務(wù)需求。而山東、河南、湖南、四川和貴州的基層衛(wèi)生資源配置是過剩的，見表2。因此，我國不同地區(qū)基層衛(wèi)生資源的配置有很大不同，配置過剩和配置不足都不利于長遠發(fā)展，資源配置有待均衡。

表2 2020年全國各省份基層醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度情況

2.3 2015—2020年東中西部基層衛(wèi)生資源集聚度的時間序列分析

由表3可知，2015—2020年我國東部和中部的醫(yī)療機構(gòu)集聚度均在1以上，其中東部地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)集聚度呈現(xiàn)逐年上升趨勢，而中部地區(qū)呈小幅下降趨勢。東部地區(qū)的床位集聚度在2.3至2.4左右浮動，衛(wèi)生人員的集聚度均大于3，說明東部地區(qū)的基層衛(wèi)生資源配置公平性過高。中部地區(qū)的床位集聚度呈上升趨勢，衛(wèi)生人員集聚度呈下降趨勢，且在2018年達到最優(yōu)，2019年之后小于1，按地理配置的公平性有所下降。西部地區(qū)的各項衛(wèi)生資源的集聚度均在0.5左右，遠小于1，近6年中，醫(yī)療機構(gòu)集聚度有小幅下降趨勢，床位和衛(wèi)生人員集聚度呈緩慢上升趨勢，其中衛(wèi)生人員的集聚度最小，公平性亟需改善。

表3 2015—2020年我國東中西部基層衛(wèi)生資源集聚度

2.4 基于DEA的全國基層衛(wèi)生資源配置效率分析

2.4.1 基于DEA模型的靜態(tài)分析 由表4可知，2015—2017年以及2019年我國基層衛(wèi)生資源配置的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均為1，DEA有效，說明投入完全轉(zhuǎn)為產(chǎn)出，達到最優(yōu)效果，衛(wèi)生資源得到充分利用。2018年和2020年所有效率值均小于1，DEA無效，且規(guī)模報酬遞增，說明衛(wèi)生資源的投入速度低于產(chǎn)出速度。要想達到最優(yōu)，需要等比例擴大所有生產(chǎn)要素。

表4 2015—2020年全國基層衛(wèi)生資源配置效率情況

2.4.2 基于DEA-Malmquist指數(shù)的動態(tài)分析 如表5所示，2015—2020年各年度基層衛(wèi)生資源配置的全要素生產(chǎn)率均值為1.026，2015—2017年全要素生產(chǎn)率略小于1，2017—2020年度全要素生產(chǎn)率均大于1，說明我國基層衛(wèi)生資源配置效率總體呈上升的趨勢。此外，綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率的均值都小于1，而技術(shù)效率的均值為1.030，略大于1，綜合技術(shù)效率年均上漲了0.02%，技術(shù)效率和規(guī)模效率分別上漲了2.2%和0.16%。反映了全要素生產(chǎn)率的變動主要受技術(shù)效率的影響，全要素生產(chǎn)率的提升主要源于技術(shù)的進步[18]，而在規(guī)模和管理方面仍需改善。

表5 2015—2020年我國基層衛(wèi)生資源配置效率的Malmquist指數(shù)

由表6可見，2015—2020年，北京、天津、山西、內(nèi)蒙古等21個省份的全要素生產(chǎn)率大于1，表明基層衛(wèi)生資源的配置效率總體提高，其余10個省份的全要素生產(chǎn)率略低于1，表明基層衛(wèi)生資源的配置效率總體下降。其中，以北京、天津、黑龍江、上海等為代表的省份技術(shù)效率高于全國的平均水平，以河北、江西、四川等為代表的省份技術(shù)效率明顯低于全國水平，且全要素生產(chǎn)率也低于全國水平，這些省份需要將重點放在技術(shù)改進上，實現(xiàn)技術(shù)進步和技術(shù)創(chuàng)新。江蘇、浙江、廣東、云南等地的綜合效率低于全國水平，需進一步提升管理水平和組織能力。北京、山西、湖南等地各效率值均大于1，表明基層衛(wèi)生資源的配置比較合理，各方面措施較為完善?？傮w上，我國基層衛(wèi)生資源配置效率仍需提高，可以從管理能力和技術(shù)水平等方面入手，促進基層衛(wèi)生資源配置效率的全面提升。

表6 2015—2020年全國各省基層衛(wèi)生資源配置效率的Malmquist指數(shù)

3 討論與建議

3.1 統(tǒng)籌規(guī)劃，以實際需求為導(dǎo)向，彈性調(diào)整各區(qū)域的地理和人口配置

由于經(jīng)濟發(fā)展水平、地理位置環(huán)境以及人口集聚程度的不同，區(qū)域間差異顯著。東部地區(qū)擁有得天獨厚的條件，資金、技術(shù)、人才比較充裕，為基層衛(wèi)生資源的投入奠定了雄厚的物質(zhì)基礎(chǔ)，而西部地區(qū)經(jīng)濟落后、地域遼闊、交通不便、人才吸引力不足，導(dǎo)致其衛(wèi)生資源集聚水平不如東部，衛(wèi)生服務(wù)地理可及性較差。對于經(jīng)濟水平較高、人口密集的省份(如：北京、上海、浙江)來說，基層衛(wèi)生資源地理公平性較高，但人口眾多加上大量外來輸入人口，導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置不能滿足當(dāng)?shù)厝丝诘膶嶋H需求，基于人口配置的公平性相對不足；人口稀疏的省份(如：西藏)按地理配置的公平性較差，按人口配置基本能滿足需求或處于過剩狀態(tài)。公平性和實際需求相悖，嚴(yán)重影響了基層衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。因此，在衛(wèi)生資源配置較為充足的地區(qū)，要側(cè)重相對于人口的公平性；在衛(wèi)生資源較為缺乏的地區(qū)，要側(cè)重相對于地理的公平性[19]。

政府應(yīng)加強宏觀調(diào)控作用，基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展應(yīng)得到足夠的重視，在投入衛(wèi)生資源時，應(yīng)向基層醫(yī)療機構(gòu)和偏遠不發(fā)達地區(qū)傾斜[20]。在配置資源時，應(yīng)充分考慮地理位置、人口分布情況、實際衛(wèi)生需求等因素，因地制宜制定規(guī)劃，使各地區(qū)都能得到所必須的衛(wèi)生服務(wù)，同時也要避免不必要的投入，以免造成衛(wèi)生資源的浪費。人口密集區(qū)應(yīng)更加重視基層衛(wèi)生資源的協(xié)調(diào)分布、提高利用效率；人口稀疏地區(qū)應(yīng)保證資源投入力度，并給予政策傾斜和扶持。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)自身也要不斷開拓多元收入渠道，積極響應(yīng)和配合政府的改革。基層的經(jīng)濟需要同步發(fā)展，不斷提高居民的生活水平、消費能力以及健康保障意識，實現(xiàn)共同發(fā)展的目標(biāo)。

3.2 立足區(qū)域發(fā)展差異，優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置

我國衛(wèi)生人力資源集聚度存在區(qū)域間差異，衛(wèi)生人力資源主要集中在東部地區(qū)。東部經(jīng)濟水平高，能夠吸引更多的優(yōu)質(zhì)人才，人才的集聚又進一步促進東部地區(qū)基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、提高了衛(wèi)生人力資源吸引力[21]；西部地區(qū)經(jīng)濟落后，人才吸引力不足，如此循環(huán)往復(fù)，加劇了基層衛(wèi)生人力資源的區(qū)域差異。

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生服務(wù)提供的關(guān)鍵要素。在政策、經(jīng)濟水平、薪酬福利等多種因素的影響下，基層衛(wèi)生行業(yè)缺乏吸引力，導(dǎo)致人才缺乏，基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展困難。一方面，要加大人才培養(yǎng)力度，根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)的特點，制定相應(yīng)的人才培養(yǎng)計劃，加強在職培訓(xùn)，鼓勵繼續(xù)教育。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)可加強與上級醫(yī)院、高等院校的深度合作(如：邀請資歷深的醫(yī)生來進行經(jīng)驗分享和專業(yè)培訓(xùn)；基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生人員到上級醫(yī)院進修；為院校的學(xué)生提供實習(xí)的機會等)，培養(yǎng)優(yōu)秀的基層衛(wèi)生人才。另一方面，要優(yōu)化人力資源配置，發(fā)揮激勵的導(dǎo)向指引作用，積極探索多點執(zhí)業(yè)[22]，使衛(wèi)生人力資源向區(qū)域間相對薄弱的環(huán)節(jié)流動[23]，縮小區(qū)域間差異。因此，中、西部地區(qū)要建立完善人才引進政策、制定合理的薪酬分配制度、培養(yǎng)評價制度和激勵晉升機制等，以此吸引優(yōu)秀人才、留住人才，提升衛(wèi)生服務(wù)能力。

3.3 保持技術(shù)進步、提升管理水平以提高基層衛(wèi)生資源的配置效率

2015—2020年，河北、江西、廣東、山東等10個省份的配置效率總體下降。其中，河北、江西和甘肅是由于技術(shù)效率下降而導(dǎo)致的；山東、青海是由于綜合效率和規(guī)模效率下降而導(dǎo)致的。技術(shù)、經(jīng)營管理水平的下降以及規(guī)?？s小都抑制了全要素生產(chǎn)率的增長。技術(shù)、管理水平和規(guī)模大小不僅會影響衛(wèi)生資源配置效率，而且會制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。

各地區(qū)要有針對性地對基層醫(yī)療機構(gòu)保持或加大技術(shù)投入，完善醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，加強互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能技術(shù)、遠程醫(yī)療技術(shù)等信息化技術(shù)在臨床診斷、治療中的使用[24]，改善醫(yī)療條件，加強全科人才的培養(yǎng)和引進，定期開展相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，提高基層的醫(yī)療服務(wù)水平。同時，要注重規(guī)模的合理性，各基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)功能定位確定適宜的發(fā)展規(guī)模，充分利用存量資源[25]。管理者需要繼續(xù)完善基層醫(yī)療機構(gòu)的管理制度，提升管理能力和決策能力，追求內(nèi)涵性發(fā)展,強化內(nèi)部科學(xué)管理[26]，不斷提高資源使用效率，減少資源浪費的現(xiàn)象，使管理走上規(guī)范化、科學(xué)化之路。

利益沖突無