范明寬，林小舜，胡長虎，李鵬，張家忠

1.襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 襄陽 441052 ；2.襄陽市衛(wèi)生健康委員會，湖北 襄陽 441021

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生中心(以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))是我國縣、鄉(xiāng)、村三級基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在為基層群眾提供衛(wèi)生健康服務(wù)上發(fā)揮著主體和“樞紐”作用。數(shù)量足、結(jié)構(gòu)優(yōu)、素質(zhì)高的基層衛(wèi)生人才隊伍是實現(xiàn) “強(qiáng)基層、?；?、建機(jī)制”的關(guān)鍵和前提[1-2]。本研究對襄陽市范圍內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了問卷調(diào)查，通過了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀以及存在的問題和成因，以期為開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊伍建設(shè)及服務(wù)能力提升提供政策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

襄陽市11個市轄區(qū)(魚梁洲經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)計入樊城區(qū))所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

參考相關(guān)文獻(xiàn)資料后，設(shè)計調(diào)查問卷，問卷包含了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況與人力資源現(xiàn)狀。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查問卷制作成網(wǎng)絡(luò)電子版，2021年9月由襄陽市衛(wèi)生健康委將其發(fā)送給各轄區(qū)衛(wèi)生健康主管部門，各轄區(qū)衛(wèi)生健康主管部門組織轄區(qū)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)限期填寫問卷，質(zhì)控人員后期整理調(diào)查問卷時對數(shù)據(jù)有疑問的，直接聯(lián)系被調(diào)查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人核實。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2007軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量與結(jié)構(gòu)情況，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士的數(shù)量進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)構(gòu)數(shù)量與人員編制

全市現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)139個，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院114個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心25個，現(xiàn)有在崗衛(wèi)生人員9 172人，全市每千人口衛(wèi)生人員1.74人，平均每個機(jī)構(gòu)在崗人員70人。其中由政府和國有企事業(yè)單位舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制數(shù)量7 107，實際在崗衛(wèi)生人員8 921人，超編率25.52%。

2.2 衛(wèi)生技術(shù)人員配置

全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有在崗衛(wèi)生技術(shù)人員 8 089 人，衛(wèi)生技術(shù)人員占衛(wèi)生人員比例為88.19%。學(xué)歷分布：中專及以下2 295人，占28.37%；大專學(xué)歷4 211人，占52.06%；本科學(xué)歷1 578人，占19.51%；研究生學(xué)歷者5人，集中在襄陽市城區(qū)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。職稱分布：初級及以下5 494人，占67.92%；中級職稱2 310人，占28.56%；副高級職稱284人，占3.51%；正高職稱僅1人。見表1。

表1 襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷、職稱分布情況

2.3 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置

2020年，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量3 336人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師2 150人，占64.45%，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1 186人，占35.55%。全市每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.63人，其中高新區(qū)、襄城區(qū)、宜城市、樊城區(qū)和東津新區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師為0.19、0.33、0.35、0.44和0.50人。見表2。從執(zhí)業(yè)類別來分：臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2 847人，占總數(shù)的85.34%；平均每個機(jī)構(gòu)擁有臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師20.48人。公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量159人，占醫(yī)師總數(shù)的4.77%，93個機(jī)構(gòu)無公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師，占66.91%；接近半數(shù)(66個)機(jī)構(gòu)既無公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師也無公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量274人，占醫(yī)師總數(shù)的8.21%，平均每個機(jī)構(gòu)擁有中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.97人，46個(33.09%)機(jī)構(gòu)暫無中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師?？谇粓?zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量最少，只有56人，占醫(yī)師總數(shù)的1.68%；101個(72.66%)機(jī)構(gòu)無口腔執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師。

表2 2020年襄陽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師配備公平性

2.4 執(zhí)業(yè)護(hù)士配置

全市139家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有執(zhí)業(yè)護(hù)士 2 825 人，占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)比例34.92%，平均每個機(jī)構(gòu)20.32人，醫(yī)護(hù)比為1：0.85。其中高新區(qū)、東津新區(qū)、宜城市、襄城區(qū)、樊城區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)護(hù)士僅為0.24、0.31、0.35、0.36和0.39人。見表3。

表3 2020年襄陽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師配備公平性

2.5 公共衛(wèi)生專職人員配置

全市139個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有專職公共衛(wèi)生工作人員1 475人，占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)比例18.23%，平均每個機(jī)構(gòu)10.61人。

2.6 醫(yī)護(hù)人員配置公平性

將襄陽11個轄區(qū)以人口累計百分比為橫坐標(biāo)，分別以執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量累計百分比、執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)量累計百分比為縱坐標(biāo)，繪制出執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)量按人口分布的洛倫茲曲線，并計算出相應(yīng)的基尼系數(shù)[3]。根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)，襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士按人口數(shù)量分布的基尼系數(shù)分別為 0.15、0.19，公平性較高。見表2、3。

2.7 衛(wèi)生技術(shù)人員流失與緊缺崗位需求情況

調(diào)查問卷中，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗、康復(fù)技術(shù)及藥學(xué)9大類專業(yè)技術(shù)崗位中據(jù)實選擇最緊缺的兩類崗位與人才流失比例最高的兩類崗位。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，高達(dá)71.22%的機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才流失嚴(yán)重，其次是護(hù)理崗位，達(dá)64.75%。46.76%的機(jī)構(gòu)將中醫(yī)學(xué)人才列為最緊缺崗位，其次是臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生人才，均有三分之一的機(jī)構(gòu)將其列為緊缺崗位。見表4。

表4 襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員流失與緊缺情況

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員占比優(yōu)于全國平均水平

根據(jù)2020年全國衛(wèi)生健康統(tǒng)計公報[4]以及全國第七次人口普查數(shù)據(jù)[5]計算，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)衛(wèi)生人員每萬人常住人口配備14.18人，襄陽市該指標(biāo)為17.43人，衛(wèi)生技術(shù)人員占衛(wèi)生人員數(shù)量比例為88.19%，高于全國85.46%水平。全國每萬人配備鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師4.97人，襄陽市6.34人。

3.2 衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷層次以及職稱結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化

從調(diào)查結(jié)果來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷層次較低，本科及以上學(xué)歷者僅有19.57%，略高于2017年山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本科及以上學(xué)歷占13.11%的比例[6]。但這與全國2020年末衛(wèi)生技術(shù)人員本科及以上學(xué)歷占42.0%差距較遠(yuǎn)[4]，特別是還有達(dá)28.37%的是中專及以下學(xué)歷人員，說明襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員隊伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)顯著偏低，高素質(zhì)人才缺乏。在職稱結(jié)構(gòu)上，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員以初級及以下為主體，占到67.92%，副高級及以上職稱占比3.51%，與福建省2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中高級以上職稱占比3.39%一致[7]，低于全國衛(wèi)生技術(shù)人員中高級占8.8%的比例，衛(wèi)技人員收入水平一般與職稱有掛鉤，不能順利向上晉級或者高級職稱崗位的缺少導(dǎo)致工作人員積極性不高甚至流失[8]。分析主要原因是襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員學(xué)歷層次較低，國家有關(guān)部門規(guī)定，如果不具備大專以上學(xué)歷便無法取得高級衛(wèi)生職稱評審資格。其次是學(xué)歷層次較低，造成一些晉升職稱必備的執(zhí)業(yè)資格證長期未能通過考試取得，本次調(diào)查顯示，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超三分之一的醫(yī)師屬于執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，在未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證前無法向中級晉升。再者往年對高級職稱晉升所要求的論文、英語和計算機(jī)合格證書等，基層衛(wèi)生技術(shù)人員也不占優(yōu)勢[9]。

3.3 部分崗位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配備不足

中醫(yī)藥服務(wù)是我國醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)廣受基層群眾歡迎[10]，在2019 年全國中醫(yī)藥大會上，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)要推動中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的獨(dú)特優(yōu)勢和作用[11]，《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020 年)》也明確提出，力爭到 2020 年使所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備中醫(yī)藥服務(wù)能力[12]。中醫(yī)藥服務(wù)提供離不開中醫(yī)藥專業(yè)人才，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量274人，僅占醫(yī)師總數(shù)的8.21%，比例明顯低于南寧市江南區(qū)調(diào)查[13]，同時襄陽市近三分之一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)暫無中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，說明中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)重匱乏，這從各機(jī)構(gòu)對緊缺人才需求情況也可以印證。

全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共1 475名公共衛(wèi)生人員中，僅159人具有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)，持證率只有10.78%，主要原因是2016年以前近20年時間我國僅有本科層次院校培養(yǎng)預(yù)防醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，而這些高學(xué)歷畢業(yè)生極少數(shù)在基層就業(yè)[14]；其次，當(dāng)前我國雖設(shè)置有公共衛(wèi)生類別醫(yī)師資格，但對于公共衛(wèi)生崗位尚缺乏嚴(yán)格的準(zhǔn)入要求[15]，大多數(shù)機(jī)構(gòu)認(rèn)為公共衛(wèi)生工作不涉及直接治病救人，其他崗位富余人員也可以從事，順便解決了富余人員閑置問題[16]，但這可能會影響基層公共衛(wèi)生工作高質(zhì)量開展。

調(diào)查得出，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比為1 ∶0.85，高于“十三五”期間醫(yī)護(hù)比要達(dá)到1 ∶1.25，但多數(shù)機(jī)構(gòu)并未將護(hù)理人員作為急需崗位人才，分析主要原因是當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要提供常見病、多發(fā)病的診療以及健康咨詢等門診服務(wù)，住院及手術(shù)量占比較小，由護(hù)士提供的醫(yī)療照顧服務(wù)相對較少[17]。因此對護(hù)士人員的數(shù)量需求不如縣級以上綜合醫(yī)院

3.4 部分轄區(qū)間按人口數(shù)配備醫(yī)護(hù)數(shù)量不平衡

雖然根據(jù)基尼系數(shù)判定襄陽市各轄區(qū)配置的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)數(shù)量尚處于高度公平狀態(tài)，但部分轄區(qū)每千人口醫(yī)護(hù)數(shù)量遠(yuǎn)低于全市平均水平，主要是襄陽市所屬城區(qū)，隨著城鎮(zhèn)化快速推進(jìn)，全市人口向襄陽市區(qū)聚集[18]，使得大部分縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)數(shù)量充足，而城區(qū)相對較少。但在城區(qū)有較多的綜合醫(yī)院，在未嚴(yán)格執(zhí)行基層首診、分級診療政策的環(huán)境下，市區(qū)群眾就醫(yī)仍首選大醫(yī)院，只有接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，因此從表面上看，襄陽市區(qū)尚不存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)資源短缺的局面。

4 建議

針對襄陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀，為今后開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊伍建設(shè)提出以下建議：一是科學(xué)制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合國家醫(yī)改政策和區(qū)域發(fā)展趨勢，合理確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制并動態(tài)調(diào)整；在市區(qū)根據(jù)人口分布情況合理增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可由政府舉辦或綜合醫(yī)院興辦。二是加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)投入，落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作補(bǔ)貼政策，探索實行“公益一類財政撥款、公益二類績效分配”的管理方式，逐步提高基層衛(wèi)生人才待遇，提升崗位吸引力，減少臨床醫(yī)學(xué)等核心專業(yè)人才的流失。三是提高中醫(yī)藥、公共衛(wèi)生等醫(yī)師的配置比例，可以通過政府與院校聯(lián)合實行定向公費(fèi)培養(yǎng)的方式培養(yǎng)?？萍耙陨蠈W(xué)歷人才。短期內(nèi)可以組織臨床醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)、公共衛(wèi)生專門培訓(xùn)，以解決中醫(yī)藥、公共衛(wèi)生人才缺乏的燃眉之急。四是對現(xiàn)有符合條件的衛(wèi)生技術(shù)人才適當(dāng)放寬條件聘用入編，鼓勵在崗人員分批進(jìn)行?？苹虮究茖W(xué)歷教育，進(jìn)行專業(yè)化、系統(tǒng)化培養(yǎng)，逐步形成以本科和大專為主體的基層衛(wèi)生人才學(xué)歷結(jié)構(gòu)。五是落實國家有關(guān)優(yōu)待基層衛(wèi)生人員的有關(guān)政策[19]，適當(dāng)提高中高級崗位比例設(shè)置，激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員工作的動力。

利益沖突無