陳毅恒， 許二平△， 謝忠禮， 高靜靜

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)， 鄭州 450046；2.開(kāi)封市中醫(yī)院， 河南 開(kāi)封 475000)

銀翹散出自《溫病條辨》，見(jiàn)于《上焦篇》第四條：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。[1]”吳鞠通稱之為“辛涼平劑”，用于溫病初起、邪在肺衛(wèi)的風(fēng)熱犯衛(wèi)證，是辛涼解表法的代表方。其組成為“連翹一兩，銀花一兩，苦桔梗六錢，薄荷六錢，竹葉四錢，生甘草五錢，芥穗四錢，淡豆豉五錢，牛蒡子六錢”，用鮮蘆根煎湯煮散服用。銀翹散由吳鞠通創(chuàng)制，并自述銀翹散是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論為指導(dǎo)，參考喻嘉言“芳香逐穢”之說(shuō)，以“東垣清心涼膈散”為底方加減化裁而成。言簡(jiǎn)意賅地說(shuō)明了銀翹散的方源和制方理論，但并未提及“東垣清心涼膈散”的組成和出處，也未能體現(xiàn)銀翹散制方理論與葉天士的學(xué)術(shù)淵源?？甲C銀翹散的方源并深入分析其制方理論，有助于充分理解銀翹散的組方思想，為銀翹散的教學(xué)以及臨床應(yīng)用提供參考。

1 方源考證

關(guān)于銀翹散的方源，吳鞠通在銀翹散“方論”中說(shuō)：“本方謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘’‘熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦’之訓(xùn)，又宗喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)，用東垣清心涼膈散，辛涼苦甘。病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦。加銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒。牛蒡子辛平潤(rùn)肺，解熱散結(jié)，除風(fēng)利咽，皆手太陰藥也”[1]32，指出銀翹散是以“東垣清心涼膈散”為底方化裁而成。然而李東垣著作中并無(wú)“清心涼膈散”一方[2]。已有學(xué)者提出“東垣清心涼膈散”來(lái)自李東垣《此事難知》中的涼膈散加減法[3]，但對(duì)其直接來(lái)源和流傳演變過(guò)程未加詳論，難以窺銀翹散組方淵源之全貌，故加以詳細(xì)考證，以補(bǔ)其缺。

1.1 “東垣清心涼膈散”直接來(lái)自《臨證指南醫(yī)案》

吳鞠通所用的“東垣清心涼膈散”直接來(lái)自葉天士的《臨證指南醫(yī)案》。吳鞠通受葉天士影響較大，《溫病條辨》中的一些條文、治法以及方藥直接來(lái)自對(duì)《臨證指南醫(yī)案》的總結(jié)[4]。吳鞠通在《溫病條辨》中說(shuō)：“葉氏心靈手巧，精思過(guò)人，案中治法絲絲入扣，可謂匯眾善以為長(zhǎng)者……然其法散見(jiàn)于案中……故本論摭拾其大概”[1]50，這里對(duì)葉天士和《臨證指南醫(yī)案》給予了極高評(píng)價(jià)，并說(shuō)明《溫病條辨》中部分內(nèi)容來(lái)自對(duì)《臨證指南醫(yī)案》的整理和總結(jié)?！杜R證指南醫(yī)案·卷十·集方》中載有“東垣清心涼膈散”一方，其組成為“連翹、薄荷、黃芩、山梔、桔梗、甘草、竹葉”[5]，依照吳鞠通在銀翹散“方論”中所說(shuō)，將《臨證指南醫(yī)案》中的“東垣清心涼膈散”去黃芩加金銀花、荊芥穗、牛蒡子化裁后，與銀翹散的組成基本一致。故吳鞠通所用的“東垣清心涼膈散”應(yīng)是引自《臨證指南醫(yī)案》?！杜R證指南醫(yī)案·卷十·集方》中收錄的“東垣清心涼膈散”只有藥物組成沒(méi)有功用，方劑的功用散見(jiàn)于書(shū)中。如《臨證指南醫(yī)案·卷五·濕》所記載的醫(yī)案中用于“攻無(wú)形之熱”，《臨證指南醫(yī)案·卷十·幼科要略》中用于幼兒春溫病和風(fēng)溫病，用以清無(wú)形之里熱。經(jīng)吳鞠通加減化裁后，“東垣清心涼膈散”由輕清宣氣之劑成為辛涼解表的銀翹散。

1.2 “東垣清心涼膈散”原為“東垣涼膈散”

《臨證指南醫(yī)案》“東垣清心涼膈散”與明代張景岳《景岳全書(shū)》中記載的“東垣涼膈散”[6]組成是相同的。《臨證指南醫(yī)案》中多次提到張景岳，如“暫用景岳理陰煎法”“議用景岳鎮(zhèn)陰煎法”“用景岳玉女煎”等，并且《臨證指南醫(yī)案·卷十·集方》中注明了收錄的“玉女煎”“理陰煎”“東垣和中丸”“萬(wàn)氏牛黃清心丸”等引自《景岳全書(shū)》，“東垣清心涼膈散”同樣也收錄在《臨證指南醫(yī)案·卷十·集方》中，所以《臨證指南醫(yī)案》中的“東垣清心涼膈散”可能就是《景岳全書(shū)》中的“東垣涼膈散”，收錄時(shí)改為“東垣清心涼膈散”。《景岳全書(shū)》中的“東垣涼膈散”來(lái)自明代萬(wàn)密齋的《痘疹心法》，其組成與《痘疹心法》中的“東垣涼膈散”是相同的，對(duì)方劑功用的描述也相同，均為“解痘疹里熱良方”[7]?！毒霸廊珪?shū)》“東垣涼膈散”前面有“萬(wàn)氏奪命丹”“神應(yīng)奪命丹”“無(wú)價(jià)散”等均引自萬(wàn)密齋的《痘疹心法》?！毒霸廊珪?shū)·卷四十三》中也明確指出：“余十痘疹一門，留心既久，積驗(yàn)已多，因搜采先哲之最精于此者，如文中陳氏、仲陽(yáng)錢氏、立齋薛氏、羅田萬(wàn)氏……集而成帙”[6]874，其中“羅田萬(wàn)氏”即萬(wàn)密齋，萬(wàn)密齋為湖北羅田人，故稱羅田萬(wàn)氏，由此可見(jiàn)，《景岳全書(shū)》中的“東垣涼膈散”極有可能引自萬(wàn)密齋《痘疹心法》?！皷|垣涼膈散”從《痘疹心法》到《景岳全書(shū)》都是用于兒科痘疹中清上焦心肺之熱的方劑，《臨證指南醫(yī)案》“東垣清心涼膈散”用于幼兒春溫病和風(fēng)溫病的治療，以清無(wú)形之里熱，與“東垣涼膈散”是一脈相承的。

1.3 與易水學(xué)派的淵源

《痘疹心法》中的“東垣涼膈散”可能來(lái)自萬(wàn)密齋對(duì)金代李東垣《此事難知》中“涼膈散加減法”的整理?！洞耸码y知》中有“加減涼膈退六經(jīng)熱”一節(jié)，內(nèi)容為“易老法：涼膈散減大黃、芒硝，加桔梗，同為舟楫之劑，浮而上之，治胸膈中與六經(jīng)熱”[8]，這里記錄了李東垣的老師張?jiān)貙?duì)涼膈散的加減法，句前注明“易老法”。“易老”指張?jiān)?，金代易州人。萬(wàn)密齋的《痘疹心法》《育嬰家秘》和《萬(wàn)氏女科》中都載有“東垣涼膈散”，萬(wàn)密齋同樣說(shuō)明其“東垣涼膈散”是由涼膈散減去大黃、芒硝加桔梗而成，與《此事難知》中“涼膈散減大黃、芒硝，加桔梗”的論述一致。在方劑名稱之前加上醫(yī)家名稱以示來(lái)源是萬(wàn)密齋命名方劑的一大特色，萬(wàn)密齋著作中除“東垣涼膈散”外還有“河間涼膈散”“東垣滋陰丸”“東垣安神丸”“錢氏安神丸”“錢氏異功散”等方劑。萬(wàn)密齋崇尚李東垣之學(xué)，其《養(yǎng)生四要》中說(shuō)：“胃為戊土，以司受納；脾為己土，以司傳化。胃陽(yáng)主氣，脾陰主血，榮衛(wèi)乎一身者也……此東垣《脾胃論》誠(chéng)發(fā)千古不傳之秘也[7]29”，他對(duì)李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)給予很高的評(píng)價(jià)。除“東垣涼膈散”外，萬(wàn)密齋著作中還收錄了“東垣安神丸”“東垣滋陰丸”“東垣和中丸”等方劑，同樣在方前加上“東垣”二字以示出處。由此推斷，《痘疹心法》中的“東垣涼膈散”可能是由萬(wàn)密齋整理李東垣《此事難知》中記載的涼膈散加減法而成，萬(wàn)密齋首創(chuàng)了“東垣涼膈散”的方名?！皷|垣涼膈散”是由易水學(xué)派宗師張?jiān)卦凇短交菝窈蛣┚址健窙鲭跎⒌幕A(chǔ)上，減去下行的大黃和芒硝，加上行的桔梗而成，使藥力不直入中焦和下焦，而作用于上焦胸膈。涼膈散本為治療臟腑積熱的清熱瀉火之劑，經(jīng)張?jiān)販p去大黃、芒硝加桔梗之后，成為輕宣氣分之劑，有宣暢氣機(jī)、透熱外達(dá)之功效，并已初具銀翹散雛形(見(jiàn)圖1)。

圖1 銀翹散方源脈絡(luò)

2 制方理論

吳鞠通在《溫病條辨》中說(shuō)銀翹散組方“謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》‘風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘’‘熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦’之訓(xùn)，又宗喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)”。自述其制方理論來(lái)自《內(nèi)經(jīng)》，并參考了“喻嘉言芳香逐穢之說(shuō)”。

2.1 風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼

《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之?！?“風(fēng)淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之。熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之”。這兩段論述通常被認(rèn)為是辛涼解表法的理論源泉。吳鞠通雖引《內(nèi)經(jīng)》之文，實(shí)宗葉氏之法。所謂“治以辛涼”有兩方面的含義，其一是用“辛”而不能用“辛溫”，其二是用“涼”而不能用“苦寒”。吳鞠通認(rèn)為：“唐宋以來(lái)，治溫?zé)岵≌撸跤眯翜匕l(fā)表，見(jiàn)病不為藥衰，則恣用苦寒，大隊(duì)芩、連、知、柏，愈服愈燥。[1]187”他對(duì)歷來(lái)溫病治療中誤用辛溫和恣用苦寒的做法提出批評(píng)。治療溫病初起風(fēng)熱犯肺宜重用辛味藥，葉天士指出“肺主氣，皮毛屬肺之合，外邪宜辛勝”[5]484。但溫病初起宜用辛涼而不可用辛溫，吳鞠通認(rèn)為“溫?zé)釓目诒俏?，兼無(wú)寒證，最忌辛溫表散”，并解釋說(shuō)“溫病亦喜汗解，最忌發(fā)汗，只許辛涼解肌，辛溫又不可用，妙在導(dǎo)邪外出，俾?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和，自然得汗，不必強(qiáng)責(zé)其汗也”[1]47。他反對(duì)運(yùn)用辛溫發(fā)汗法治療溫病表證，提倡辛涼解表法透邪外出，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則自然汗解。即葉天士所言：“若無(wú)汗惡寒，衛(wèi)偏勝也，辛涼泄衛(wèi)，透汗為要”[9]。

葉天士一改《內(nèi)經(jīng)》“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”用辛溫發(fā)汗通治外感熱病的方法，以及張仲景以降直至明清用辛溫解表藥與苦寒清熱藥相配伍治療溫病表證的方法[10，11]，提出“溫邪上受，首先犯肺”“初病投劑，宜用辛涼”[5]475的理論，并提出“上焦藥用辛涼，中焦藥用苦辛寒，下焦藥用咸寒”[5]484。他將寒涼藥分為“辛涼”“苦寒”和“咸寒”三大類，認(rèn)為“上焦藥，氣味宜以輕”，并提出“溫邪觸自口鼻，上焦先受……頭面咽喉結(jié)邪，必辛涼輕劑以宣通，若藥味重濁，徒攻腸胃矣”[5]214。同時(shí)，他對(duì)寒涼藥的使用做了規(guī)范，強(qiáng)調(diào)溫病初期用藥宜輕靈，以辛涼為主，不可早用苦寒，以防冰伏邪氣使病深難解。吳鞠通繼承葉天士學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“蓋肺病治法微苦則降，過(guò)苦反過(guò)病所”[1]92，稱贊“此葉氏立法，所以迥出諸家也”。故在創(chuàng)制銀翹散時(shí)認(rèn)為“病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦”，裁去了“東垣清心涼膈散”中苦寒的黃芩和梔子，只用辛涼“純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無(wú)開(kāi)門揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能”[1]32。

吳鞠通雖反對(duì)將辛溫藥用于溫病初起的治療，但銀翹散中仍然加入了辛溫的荊芥穗和豆豉。對(duì)于荊芥穗，吳鞠通解釋為“芥穗芳香”，只談其芳香之味而避談其辛溫之性，豆豉則更是略去不談，而且在后面的銀翹散加減方中多次提到“去豆豉”。汪瑟庵批評(píng)吳鞠通“其立方用藥，仍不免襲前人窠臼，辛溫表散與寒涼雜用”[1]61。吳鞠通在銀翹散加入辛溫解表藥，主要考慮到純用辛涼輕靈之藥解表之力是不夠的?！敖袢艘嚅g有用辛涼法者，多不見(jiàn)效”[1]31，所以在大隊(duì)辛涼藥物中加入少許辛溫輕靈的藥物，以增強(qiáng)解表的能力。辛涼之中輔以少量辛溫之品，既能增強(qiáng)解表能力以透邪外出，又能防止寒涼藥物閉阻氣機(jī)而冰伏邪氣。

2.2 芳香逐穢

喻嘉言《尚論篇》云：“古人元旦汲清泉，以飲芳香之藥，上已采蘭草，以襲芳香之氣，重滌穢也。”“未病前，預(yù)飲芳香正氣藥，則邪不能入”[12]。《臨證指南醫(yī)案》中也提到：“近代喻嘉言議謂芳香逐穢宣竅，頗為合理。[5]211”葉天士十分重視芳香藥的運(yùn)用，《臨證指南醫(yī)案》中多次提到“芳香逐穢”“芳香辟穢”“芳香宣竅”“芳香通神”“芳香清透”“芳香理脾”“芳香搜逐”等，但葉天士用芳香藥主要是兩種情況：一是溫邪侵犯上焦，逆?zhèn)餍陌碌母[閉神昏之證，即葉天士所言：“吸入溫邪，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中，震動(dòng)君主，神明欲迷……逐穢利竅，須藉芳香”[5]210；二是溫邪侵犯中焦，阻遏氣機(jī)的吐瀉嘔惡之證，即葉天士所言：“穢濁阻遏中焦，氣機(jī)不宣，腹痛脘痹，當(dāng)用芳香逐穢”[5]390。吳鞠通深得葉氏之法，銀翹散以《臨證指南醫(yī)案》李東垣清心涼膈散為底方，“加銀花辛涼，芥穗芳香，散熱解毒”，芳香逐穢在銀翹散中主要由荊芥穗和金銀花體現(xiàn)，此處“芳香辟穢”之意實(shí)為借銀花、荊芥穗芳香之氣預(yù)護(hù)膻中，防止發(fā)生“逆?zhèn)餍陌敝?。銀翹散加減法中有言：“胸膈悶者，加藿香三錢、郁金三錢，護(hù)膻中”?！鹅`樞·脹論》中言：“膻中者，心主之宮城也”，膻中即指心包。吳鞠通認(rèn)為見(jiàn)胸悶者應(yīng)加入芳香的藿香和郁金，增強(qiáng)銀翹散芳香逐穢之力以護(hù)膻中，防止溫邪“逆?zhèn)餍陌薄?/p>

3 煎服特色

3.1 煮散法

銀翹散采用鮮蘆根湯煮散的煎法，它不同于五苓散“白飲合服”直接吞服散劑的方法，實(shí)際是“煮散飲湯”。煮散法并非吳鞠通首創(chuàng)，銀翹散的“祖方”涼膈散就已經(jīng)采用了煮散飲湯法[13]，這種煎法類似于《傷寒論》中大黃黃連瀉心湯“以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服”的方法。大黃黃連瀉心湯不采用煎煮法，而用沸水浸泡少頃去滓溫服，以取其氣之輕揚(yáng)，薄其味之重濁，使藥力走中焦清熱消痞，而不走下焦瀉下蕩實(shí)[14]。同樣，銀翹散強(qiáng)調(diào)“香氣大出，即取服，勿過(guò)煮。肺藥取輕清，過(guò)煮則味厚而入中焦矣”。以煮散法取藥物的清輕之性，使其作用于上焦而不入中焦。

3.2 時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法

銀翹散的服用方法為“病重者約二時(shí)一服，日三服夜一服。病輕者三時(shí)一服，日二夜一服”[1]31。吳鞠通在銀翹散方后注中說(shuō)：“蓋肺位最高，藥過(guò)重則過(guò)病所，少用又有病重藥輕之患,故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法?！薄皶r(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”即少量頻服之法，普濟(jì)消毒飲出自《東垣試效方》，其煎服方法為“上件為細(xì)末……每服秤五錢，水二盞，煎至一盞，去滓，稍熱，時(shí)時(shí)服之”[15]。依吳鞠通之意，辛涼解表法用藥輕靈，恐解表之力不足，有病重藥輕之患，應(yīng)加大服用次數(shù)，使藥力雖輕但源源不斷，故仿普濟(jì)消毒飲頻服之法。而普濟(jì)消毒飲“時(shí)時(shí)服之”的方法除了使藥力平和持久外，還有一點(diǎn)就是針對(duì)咽喉癥狀。普濟(jì)消毒飲主治大頭瘟，屬感受風(fēng)熱疫毒，壅于上焦發(fā)于頭面所致。病位偏上，在頭面咽喉，采用頻服的方法使藥物從咽喉而過(guò)直達(dá)病所，這種思路在《傷寒論》中已有體現(xiàn)?！秱摗返?12條：“少陰病，咽中傷，生瘡，不能語(yǔ)言，聲不出者，苦酒湯主之”，張仲景治療咽中生瘡的苦酒湯即采用了“少少含咽之”的服法[14]194，少量頻服的方法治療咽喉癥狀頗為合適，能夠使藥力直接作用于病處。銀翹散證的病機(jī)屬風(fēng)熱疫毒之邪侵犯上焦，亦常見(jiàn)咽喉癥狀，故“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法”對(duì)提高銀翹散的臨床療效有一定的幫助。

4 結(jié)語(yǔ)

銀翹散的方源可以上溯到《太平惠民和劑局方》中的涼膈散，李東垣《此事難知》中記載了張?jiān)貙?duì)涼膈散的加減法，萬(wàn)密齋將其整理成方稱為“東垣涼膈散”，后經(jīng)流傳被收錄在葉天士《臨證指南醫(yī)案》中，稱為“東垣清心涼膈散”。涼膈散本為治療臟腑積熱的清熱瀉火之劑，經(jīng)張?jiān)販p去大黃、芒硝加桔梗的化裁后成為輕宣氣分之劑，有宣暢氣機(jī)、透熱外達(dá)之功效[16]，并已初具銀翹散的雛形。吳鞠通以《臨證指南醫(yī)案》“東垣清心涼膈散”為底方，以葉天士辛涼解表理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)溫病初起宜用“辛”而不能用辛溫、宜用“涼”而不能用苦寒，去掉苦寒入里的黃芩和梔子，加入辛涼走表的金銀花。同時(shí)，他又參考了喻嘉言“芳香逐穢”的觀點(diǎn)，以金銀花、荊芥穗的芳香之氣預(yù)護(hù)膻中，防止發(fā)生“逆?zhèn)餍陌敝?，并以辛溫的荊芥穗和豆豉配合大隊(duì)辛涼藥物以增強(qiáng)解表之力。他還參考葉天士“挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流”的用藥經(jīng)驗(yàn)，加入牛蒡子以“透風(fēng)于熱外”，加蘆根以“滲濕于熱下”，成為治療溫病初起、風(fēng)熱犯衛(wèi)的辛涼平劑銀翹散。銀翹散在煎服方法上繼承了涼膈散煮散服湯的煎法，并參考了普濟(jì)消毒飲少量頻服的服藥方法，使藥力平和而持續(xù)地作用于上焦，有效地針對(duì)頭面咽喉癥狀。