胡驍，佟昊琛，徐定濤，彭德忠

成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075

0 引言

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是一種較為常見(jiàn)的慢性神經(jīng)精神障礙疾病，其特征性表現(xiàn)為突然的、迅速的、反復(fù)的和非節(jié)律性的骨骼肌抽動(dòng)，有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)[1]兩種表現(xiàn)形式。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、起病年齡、誘發(fā)原因等可分為四個(gè)亞型[2]：抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征（Tourette's syndrome，TS）、持續(xù)性（慢性）運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙（chronic motor or vocal tic disorder，CTD）、暫時(shí)性抽動(dòng)障礙（provisional tic disorder，PTD）以及其他特定的和未特定的抽動(dòng)障礙（other specified tic disorder and unspecified tic disorder）。研究數(shù)據(jù)表明：我國(guó)1992年-2010年TS、CTD、PTD的患病率分別為0.3%、1.2%、1.7%[3]。TD病因復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，相關(guān)研究表明可能是遺傳因素、免疫系統(tǒng)、心理現(xiàn)象和環(huán)境因素共同影響的結(jié)果。TD的發(fā)生與多種神經(jīng)化學(xué)反應(yīng)和神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)異常有關(guān)，如多巴胺、腎上腺素、γ氨基丁酸和谷氨酸等傳導(dǎo)通路[4]。

當(dāng)前，臨床中常用治療TD方式主要有：健康教育及家庭教育、認(rèn)知行為療法、藥物療法、中醫(yī)藥治療等。近年的一項(xiàng)Meta分析顯示[5]，中醫(yī)藥單獨(dú)或聯(lián)合西藥治療TD的療效及安全性是得到認(rèn)可的。針灸治療TD，具有療效可靠，施用簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)相對(duì)較少等多種優(yōu)點(diǎn)[6]，常規(guī)西藥治療副作用大，患者耐受差，且停藥后病情容易反復(fù)[7]。所以，針灸治療TD正逐漸被神經(jīng)科和兒科專(zhuān)科醫(yī)師所接受。為進(jìn)一步規(guī)范及推廣針灸療法在TD治療過(guò)程中的應(yīng)用，特別是針灸處方主配穴的選擇規(guī)律，筆者檢索了國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表的關(guān)于針刺治療TD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)，對(duì)針灸治療TD的選穴處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，以期能為針灸治療TD提供更加規(guī)范和有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(WanFang Data)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫(kù)中的RCTs。檢索相關(guān)文獻(xiàn)的時(shí)限為2011年-2021年6月。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的策略進(jìn)行，中文檢索詞包括“針灸、針刺、溫針灸、電針、火針、耳針、頭針、臍針、穴位埋線、頭針、抽動(dòng)癥、抽動(dòng)障礙、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、多發(fā)性抽動(dòng)癥”等。其中以CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)為例，具體檢索策略見(jiàn)表1。

表1 CNKI 檢索策略

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型

本研究所納入的試驗(yàn)類(lèi)型均為針灸治療抽動(dòng)障礙有效性的相關(guān)臨床研究，且設(shè)計(jì)類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）。

1.2.2 研究對(duì)象

為明確診斷罹患TD的患者（本院就診或由外院專(zhuān)科完成診斷），其臨床亞型不作限定?；颊叩哪挲g、性別、民族和病例來(lái)源等一般人口學(xué)因素不作限制。

1.2.3 干預(yù)措施

治療組干預(yù)措施為各類(lèi)針刺療法，包括單純針刺、電針、頭針、耳針、臍針、溫針灸及穴位埋線等，對(duì)照組為藥物治療，中藥和（或）西藥；亦或各針灸療法間的比較。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合RCTs試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則；②以非針灸療法為主要干預(yù)措施的試驗(yàn)設(shè)計(jì)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、回顧性研究、個(gè)案經(jīng)驗(yàn)以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)等；④學(xué)位論文；⑤會(huì)議論文。

1.3 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析

由兩名獨(dú)立研究者負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索，根據(jù)已制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，首先仔細(xì)閱讀文章的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初次篩選，然后對(duì)可能符合上述標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)下載全文進(jìn)行仔細(xì)閱讀，如在決策中遇到分歧由第三名研究者進(jìn)行裁定。

1.4 腧穴規(guī)范化要求

所錄入腧穴的名稱(chēng)采用全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》，對(duì)本研究所涉及的各腧穴及歸經(jīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化處理。研究者對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的資料提取，使用Excel 2019軟件錄入針灸處方信息，錄入內(nèi)容包括：腧穴名稱(chēng)、腧穴歸經(jīng)、特定穴種類(lèi)、使用頻次及備注等。

2 結(jié)果

依據(jù)上述檢索策略初次篩選到相關(guān)文獻(xiàn)195篇，經(jīng)仔細(xì)篩選后最終收集到符合本研究要求的文獻(xiàn)共有78篇。

2.1 所選腧穴頻次及特定穴關(guān)聯(lián)性分析

近10年公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)針灸治療TD所涉及的有效穴位為36個(gè)，總頻次為851，使用頻次前10位的腧穴依次為百會(huì)、太沖、風(fēng)池、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、合谷、印堂、三陰交、足三里，具體結(jié)果見(jiàn)表2。其中特定穴24個(gè)，占有效腧穴數(shù)量的2/3，在治療中占主體地位，詳見(jiàn)表3。

表2 針灸治療抽動(dòng)障礙使用前10 位的腧穴

表3 針灸治療抽動(dòng)障礙的腧穴—特定穴關(guān)聯(lián)分析

2.2 所選腧穴歸經(jīng)情況

對(duì)符合本研究要求的78篇針灸治療抽動(dòng)障礙的腧穴處方進(jìn)行相應(yīng)的歸經(jīng)及頻次分析，所涉及的經(jīng)絡(luò)為12條，有效腧穴36個(gè)，其中經(jīng)穴32個(gè)，經(jīng)外奇穴4個(gè)。研究結(jié)果顯示所選腧穴主要為督脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)上的經(jīng)穴，詳見(jiàn)表4。

表4 針灸治療抽動(dòng)障礙使用腧穴及歸經(jīng)情況

3 討論

抽動(dòng)障礙是臨床上較為常見(jiàn)的一種神經(jīng)精神障礙，以4～8歲起病最為常見(jiàn)，兒科、神經(jīng)內(nèi)科、針灸科等科室均可見(jiàn)就診患者。TD輕者隨年齡增長(zhǎng)會(huì)在青春期至成年早期消退[8]，重者病情遷延，復(fù)雜難愈，需長(zhǎng)期醫(yī)療手段干預(yù)，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因TD疾患本身的特殊性，如不及時(shí)給予有效的治療，常會(huì)伴發(fā)多種形式的共患病，如焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙[9]、品行障礙[10]、甚至發(fā)生自殘或自殺行為[11]，對(duì)患者及其家庭造成超出疾病本身的社會(huì)影響。TD的現(xiàn)代病名首次見(jiàn)于1885年，由法國(guó)醫(yī)生Gilles de la Tourette作了相關(guān)報(bào)告并提出。祖國(guó)醫(yī)學(xué)早期對(duì)TD并沒(méi)有明確的病名，但對(duì)該病本身的認(rèn)識(shí)也是相當(dāng)深刻的，相關(guān)論述可見(jiàn)于“瘛疭”“抽搐”“痙證”“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”，以及“筋惕肉瞤”等記載中。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有“風(fēng)勝則動(dòng)”及“傷于風(fēng)者，上先受之”的記載，已能較準(zhǔn)確概括TD的癥狀：多從眼、鼻、口、頭面開(kāi)始，最重要的病因是風(fēng)邪為患、陰虛為患。《素問(wèn)·至真要大論》又論及“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故TD病位主要在肝，也因其邪氣流竄或病情遷延不愈而影響到心肺脾腎。針灸治療TD的總則為祛風(fēng)養(yǎng)血、調(diào)肝安神[12]，從而達(dá)到神機(jī)調(diào)和、精神乃治的目的。

本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，針灸治療TD在腧穴的選擇上主要選用督脈、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)上的腧穴，同時(shí)配伍局部的經(jīng)外奇穴以加強(qiáng)療效。針灸治療是以經(jīng)絡(luò)循行為基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)與臟腑氣血的聯(lián)系為紐帶，以相應(yīng)腧穴為疾病的體表反應(yīng)點(diǎn)及治療作用的起始點(diǎn)。《十四經(jīng)發(fā)揮》中記載：“陽(yáng)脈之海者，以人之脈絡(luò)，周流于諸陽(yáng)之分，譬猶水也，而督脈則為之都綱。故曰陽(yáng)脈之?！保矫}總領(lǐng)六陽(yáng)經(jīng)，是人體精、氣、神的重要匯聚之地，具有調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣及心神的重要功能，腦和脊髓組成人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS），督脈的循行路線與CNS的解剖分布相符，又加強(qiáng)了人體精神和情志功能的聯(lián)系，從督脈取穴更兼具有“從陽(yáng)引陰”之效，因TD患者又多由陰虛為患，故選取督脈之穴刺之則能使患者恢復(fù)陰陽(yáng)平衡的理想狀態(tài)。手、足陽(yáng)明經(jīng)的循行部位均能聯(lián)系頭面部，經(jīng)脈所過(guò)之處多為局部抽動(dòng)高發(fā)處，如眼部、口角、面頰等，同時(shí)足陽(yáng)明之脈又至額顱，手陽(yáng)明經(jīng)穴合谷又有“口面合谷收”之效，兩經(jīng)同取有標(biāo)本兼治之功。本研究發(fā)現(xiàn)治療TD所選用較多的腧穴有百會(huì)、太沖、風(fēng)池、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、合谷等。百會(huì)為人之巔頂，諸陽(yáng)之會(huì)，《針灸甲乙經(jīng)》中又被稱(chēng)作“三陽(yáng)五會(huì)”，百病之所主，是督脈之要穴，有鎮(zhèn)靜熄風(fēng)、醒腦開(kāi)竅、寧心安神之效，為治療TD最重要的取穴。太沖為肝經(jīng)之輸穴、原穴，肝臟主風(fēng)藏血，針刺太沖穴有疏肝解郁、調(diào)達(dá)氣機(jī)、順暢情志之效。太沖、合谷二穴合稱(chēng)“四關(guān)穴”，四關(guān)穴一陰一陽(yáng)，一上一下，二穴均位于四肢遠(yuǎn)端，取之可平有肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)開(kāi)竅及解郁醒神之功，為治療TD等眾多病證的經(jīng)典配伍?！督?jīng)穴釋義匯解》：“心藏神，神門(mén)穴為手少陰經(jīng)之原穴，為心氣所出入之處”，神門(mén)具有安神寧心養(yǎng)血之效。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，同時(shí)與陰維脈相交會(huì)勾連，有寧心安神的作用，取原絡(luò)配穴之意，加強(qiáng)其安神之效[13]。再則風(fēng)池穴能祛內(nèi)外之風(fēng)，神門(mén)穴能定驚悸怔忡，取之輔助調(diào)和氣血。圍繞治療大法選取針灸處方，同時(shí)配合局部取穴、經(jīng)驗(yàn)用穴等[14]，在治療TD的根本癥結(jié)的同時(shí)，緩解局部癥狀，如地倉(cāng)、印堂、廉泉的隨癥使用，從而達(dá)到諸病皆除的理想治療效果。

就以上所選取的RCTs文獻(xiàn)而言，針灸治療TD取穴具有非常明顯的規(guī)律，符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于TD病因病機(jī)及治療大法的認(rèn)識(shí)。所選經(jīng)絡(luò)腧穴緊緊圍繞祛風(fēng)養(yǎng)血、調(diào)肝安神[15]的中心，同時(shí)隨癥加減局部取穴，具有標(biāo)本同治、緩急兼顧的特點(diǎn)。但本研究也發(fā)現(xiàn)一些在臨床試驗(yàn)中尚待改進(jìn)的問(wèn)題：①針灸處方選穴繁雜，治療方案受臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性影響較大，且多采取較為主觀的療效評(píng)價(jià)方式，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；②相關(guān)文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏亮點(diǎn)，甚至存在缺陷；③腧穴配伍機(jī)制相關(guān)研究尚未得到重視。同時(shí)本研究在檢索文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床經(jīng)驗(yàn)與病例報(bào)道文獻(xiàn)較多，理論各異，論點(diǎn)駁雜，缺乏系統(tǒng)性共時(shí)性的證據(jù)支持，非常不利于針灸治療TD在臨床上的進(jìn)一步推廣。因此，標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、計(jì)量化的試驗(yàn)設(shè)計(jì)及實(shí)施是以后相關(guān)研究所需要重點(diǎn)關(guān)注的。在更加權(quán)威的機(jī)構(gòu)或組織領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，能夠更加客觀、更加有效地制定針灸治療TD的最優(yōu)處方，從而獲得更大的社會(huì)效益。