邵靜雯，龔明杰，葉昀旖

（1.江南大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 無(wú)錫 214000；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院治未病科，江蘇 無(wú)錫 214000）

突發(fā)性耳聾是危害聽(tīng)力常見(jiàn)的耳科急癥，患者以突然發(fā)生單耳或雙耳聽(tīng)力驟然下降為主要癥狀，伴有耳鳴、耳堵塞感，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，關(guān)于突發(fā)性耳聾的發(fā)病機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為與病毒感染、自身免疫、窗膜破裂、內(nèi)耳微循環(huán)障礙等密切相關(guān)[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床中常采用抗病毒、血管擴(kuò)張劑、激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及高壓氧艙等治療，但受聽(tīng)力損傷程度復(fù)雜、伴隨癥狀有異、病程進(jìn)展不一等因素影響，患者預(yù)后不明確，部分患者存在遺留永久性聽(tīng)力損傷的可能，效果不甚理想[3]。針刺作為中醫(yī)外治法，安全有效，被證實(shí)可提高大腦皮層聽(tīng)覺(jué)中樞、耳蝸聽(tīng)神經(jīng)的傳導(dǎo)性、興奮性，又可改善內(nèi)耳微循環(huán)，促進(jìn)聽(tīng)力的恢復(fù)[4]。通竅耳聾丸具有清肝膽、瀉火熱、通耳竅的功效，善治肝膽火盛引起的耳聾。但臨床尚無(wú)二者合用治療突發(fā)性耳聾的報(bào)道。本文對(duì)45 例肝膽火旺型突發(fā)性耳聾患者給予清肝瀉熱針?lè)?lián)合通竅耳聾丸治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取90 例2018 年9 月－2020 年9月就診于我院耳鼻喉科肝膽火旺型突發(fā)性耳聾患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各45 例。觀察組平均年齡（46.23±2.61）歲，病程（5.67±0.37）d，按耳聾程度分類，重度耳聾8 例（17.78%），中度耳聾17 例（37.78%），輕度耳聾20 例（44.44%）；按發(fā)病部位分類，左耳發(fā)病25 例（55.56%），右耳發(fā)病20 例（44.44%）；按聽(tīng)力下降類型分類，高頻下降型20 例（44.44%），低頻下降型15 例（33.33%），平坦型10 例（22.22%）。對(duì)照組平均年齡（45.79±2.74）歲，病程（5.73±0.29）d，按耳聾程度分類，重度耳聾7 例（15.56%），中度耳聾16例（35.56%），輕度耳聾22 例（48.89%）；按發(fā)病部位分類，左耳發(fā)病23 例（51.11%），右耳發(fā)病22 例（48.89%）；按聽(tīng)力下降類型分類，高頻下降型20 例（44.44%），低頻下降型13 例（28.89%），平坦型12例（10.29%）。2 組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者年齡25～70 歲，病程1～7 d；2）符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[5]中有關(guān)突發(fā)性耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[6]中暴聾肝膽火旺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；3）癥見(jiàn)耳聾，起病多由情志不舒引起，伴有心煩，咽干，口苦，便秘，小便黃，大便干，可伴有食欲不振，納呆便溏，心煩不寐，胸脅脹痛，頭痛或頭暈；舌紅、苔黃，脈弦數(shù)或弦滑；4）均為單側(cè)性耳聾，無(wú)明確病因，突然發(fā)生的聽(tīng)力下降，伴耳悶脹感、耳鳴等；5）患者具有完整的基線及隨訪資料；6）簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）依從性差、資料不全、針灸或藥物耐受性差者；2）伴心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神疾患者、腦血栓后遺癥者；3）過(guò)敏體質(zhì)者；4）先天性耳生理結(jié)構(gòu)異常者；5）近4周內(nèi)服用抗凝、抗炎、免疫增強(qiáng)藥物經(jīng)判定可能影響研究結(jié)果者；6）惡性腫瘤者；7）取穴處皮膚皮損者；8）合并耳蝸神經(jīng)病變、聽(tīng)神經(jīng)瘤、中耳病變者。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者行西藥常規(guī)治療。1）改善末梢及微循環(huán)障礙：長(zhǎng)春西汀注射液（瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040876，規(guī)格：10 mg），20 mg/d靜脈滴注；2）激素治療：地塞米松磷酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：哈爾濱綠行醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022889）每次2～20 mg，靜脈注射；3）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058993，規(guī)格：每支0.5 mg）0.5 mg/d，靜脈滴注，連續(xù)治療2 周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清肝瀉熱針?lè)?lián)合通竅耳聾丸辨治。1）清肝瀉熱針?lè)ㄟx穴：印堂、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池（兩側(cè)）、率谷（患側(cè)）、聽(tīng)宮、翳風(fēng)、外關(guān)、太沖。操作：患者穴位常規(guī)消毒，取仰臥位，針刺以瀉法為主，聽(tīng)宮穴直刺1～1.5 寸（囑患者微張口），用0.30 mm×40 mm 毫針，針下得氣后順時(shí)針?lè)较騿蜗蚰磙D(zhuǎn)，以患者有強(qiáng)烈的酸脹熱感放射至整個(gè)耳部為度，其余穴位平補(bǔ)平瀉，每次留針時(shí)間 30 min左右，隔日1 次，連續(xù)治療2 周。2）通竅耳聾丸（長(zhǎng)春人民藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z22025612，規(guī)格：6 g），每次6 g，每日2 次，連續(xù)治療2 周。

1.5 觀察指標(biāo) 1）測(cè)定并比較2組患者在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz 下的純音聽(tīng)閾（pure tone threshold audiometr，PTA）值的均值；2）記錄并比較患者耳悶、耳鳴、耳聾等癥狀改善時(shí)間；3）監(jiān)測(cè)治療前后患者凝血功能相關(guān)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）；4）治療前后采用全自動(dòng)血流變分析儀測(cè)定血液流變學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞聚集指數(shù)（erythrocyte aggregation index，EAI）、血細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）、血漿黏度（plasma viscosity，PⅤ）；5）治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)ELISA 法測(cè)定血清胱抑素 C（cystatin C，CysC）、高遷移率族蛋白1（high mobiliby group box，HMGB1）等炎癥因子水平；6）比較不良反應(yīng)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《突發(fā)性聾診斷依據(jù)和療效分級(jí)》[7]作為療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：聽(tīng)力復(fù)常，達(dá)健耳水平；顯效：0.25～4 kHz 各頻率平均聽(tīng)力的提高程度超過(guò)30 dB；有效：0.25～4 kHz 各頻率平均聽(tīng)力的提高程度介于15～30 dB 之間；無(wú)效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者有效率比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者有效率比較（n =45） 例

2.2 2 組患者純音聽(tīng)閾P(yáng)TA 值比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者純音聽(tīng)閾P(yáng)TA 值比較（，n =45）dB

表2 2 組患者純音聽(tīng)閾P(yáng)TA 值比較（，n =45）dB

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.3 2 組患者的主要癥狀改善時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者的主要癥狀改善時(shí)間比較（，n =45）d

表3 2 組患者的主要癥狀改善時(shí)間比較（，n =45）d

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.4 2 組患者凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（，n =45） s

表4 2 組患者凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（，n =45） s

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組患者血液流變對(duì)比 見(jiàn)表5。

表5 2 組患者血液流變對(duì)比（，n =45）

表5 2 組患者血液流變對(duì)比（，n =45）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.6 2 組患者血清中炎癥因子含量變化比較 見(jiàn)表6。

表6 2 組患者血清中炎癥因子含量變化比較（，n =45）

表6 2 組患者血清中炎癥因子含量變化比較（，n =45）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.7 不良反應(yīng) 對(duì)照組患者出現(xiàn)過(guò)敏皮疹、胃腸道不適、食欲不振、乏力等不良反應(yīng)者分別為1 例、1 例、2 例、2 例；觀察組患者出現(xiàn)過(guò)敏皮疹、胃腸道不適、食欲不振等不良反應(yīng)者分別為1 例、2 例、1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.88%，相對(duì)低于對(duì)照組的13.33%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

突發(fā)性耳聾是一種感覺(jué)神經(jīng)性耳聾，以聽(tīng)力下降為特征，聽(tīng)力下降多是數(shù)分鐘至 72 h 內(nèi)突然發(fā)生，發(fā)展迅速，如若延治，會(huì)引起永久的聽(tīng)力損失，致患者出現(xiàn)焦慮、睡眠障礙等[8]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該病的發(fā)病人群以中青年為主。受生活、工作壓力增加、作息不規(guī)律、精神緊張等因素影響，臨床上該病的發(fā)病率逐年上升，且趨于年輕化、高知化[9]。臨床診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，大部分耳聾患者發(fā)病前常有暴怒、情志不舒等誘因，多是由肝膽火旺導(dǎo)致?；颊卟『笥挚梢鸾箲]、抑郁等負(fù)性情緒，情志問(wèn)題與耳聾互為因果，影響疾病轉(zhuǎn)歸[10]。當(dāng)前，臨床上多以改善末梢及微循環(huán)障礙、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療為主，治療效果局限且不良反應(yīng)多[11]。近年來(lái)，越來(lái)越多報(bào)道證實(shí)，針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)用可大大改善患者聽(tīng)力，在緩解耳鳴癥狀方面具有顯著療效，且不良反應(yīng)少[12]。

突發(fā)性耳聾屬于中醫(yī)學(xué)“火聾”“暴聾”的范疇。臨床多見(jiàn)早期患者因情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，郁而化火，心火亢進(jìn)，甚至暴怒傷肝，肝膽之氣循經(jīng)上逆，攻于耳竅，耳竅失于濡養(yǎng)所致[13]，故易誘發(fā)頭痛面赤、口苦咽干、夜寐不安、耳內(nèi)轟鳴、聽(tīng)覺(jué)失靈之象?？梢?jiàn)，情志不遂為該病的主要誘因，肝膽火旺是其關(guān)鍵病機(jī)特點(diǎn)。臨床治療須以“瀉”為主，重在清肝瀉火、通竅利耳。本文所用針刺選頭部穴位為主，以印堂、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、率谷、聽(tīng)宮、翳風(fēng)為主穴，印堂穴是督脈經(jīng)穴之一，百會(huì)為各經(jīng)脈之氣匯聚之處，通于督脈，針刺二者可通調(diào)氣血、疏通經(jīng)脈，利于開(kāi)竅聰耳；四神聰為經(jīng)外奇穴，針刺可醒腦開(kāi)竅、益氣養(yǎng)血；風(fēng)池，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，針刺可清肝瀉熱、通利官竅；率谷為膽經(jīng)腧穴，針刺可增強(qiáng)清肝利膽之功；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，該穴在頭部暈聽(tīng)區(qū)附近，針刺之可提高聽(tīng)覺(jué)中樞皮層誘發(fā)電位波幅；聽(tīng)宮位于耳部，主治耳疾，周圍布有面神經(jīng)及三叉神經(jīng)的第3 支的耳顳神經(jīng)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針刺耳郭周圍的神經(jīng)，可增強(qiáng)內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳微循環(huán)的改善，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)性的恢復(fù)，從而利于聽(tīng)力損傷的修復(fù)[14]；翳風(fēng)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，配合遠(yuǎn)端外關(guān)穴針刺，能疏耳部瘀滯之氣血，通利三焦氣機(jī)，增強(qiáng)通耳竅之功；取穴太沖針刺可調(diào)暢情志，安神定志；本文局部取穴配以遠(yuǎn)端選穴，諸穴同用，共奏清肝利膽、活血通脈、開(kāi)竅復(fù)聰之功。另外，本文所用通竅耳聾丸是由龍膽、梔子、黃芩、熟大黃、天南星、青黛、蘆薈、柴胡、木香、當(dāng)歸、陳皮、青皮等制成的中藥制劑。方中龍膽為君藥，功可瀉肝膽火、清熱燥濕；梔子、黃芩為臣藥，長(zhǎng)于清熱利濕，瀉火解毒；熟大黃、天南星、青黛、蘆薈、柴胡、木香、當(dāng)歸、陳皮、青皮為佐藥。熟大黃瀉熱解毒，逐瘀通經(jīng)；天南星功可祛風(fēng)止痙，燥濕散結(jié)；青黛功可清肝瀉火；蘆薈長(zhǎng)于瀉火解毒；柴胡可疏理肝膽、調(diào)暢氣機(jī)；木香可增強(qiáng)行氣止痛之功；當(dāng)歸主活血通脈；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；青皮可疏肝理氣，化滯止痛。全方謹(jǐn)守病機(jī)，藥證相應(yīng)，清熱瀉火、疏肝解郁、行氣活血、通竅止痛之功，使清竅開(kāi)，耳聰復(fù)。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床有效率更高，PTA 值降低更明顯，且耳悶、耳鳴、耳聾等癥狀改善更快，這說(shuō)明，與單純應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療相比，加用清肝瀉熱針?lè)?lián)合通竅耳聾丸治療在降低純音聽(tīng)閾、促進(jìn)癥狀改善、縮短病程方面有更好的效果。結(jié)合相關(guān)研究，推斷原因可能在于，一方面，針刺主要通過(guò)以下途徑而起效：1）增強(qiáng)患者的聽(tīng)覺(jué)感受能力，促進(jìn)大腦皮層聽(tīng)覺(jué)中樞興奮性的提高；2）改善內(nèi)耳微循環(huán)；3）增加耳蝸神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)內(nèi)耳的血液循環(huán)及淋巴回流，促進(jìn)內(nèi)耳組織細(xì)胞的新陳代謝。另一方面，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，通竅耳聾丸能有效擴(kuò)張血管，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，改善內(nèi)耳血供，提高患者聽(tīng)力[15]。值得關(guān)注的是，2 組的不良反應(yīng)率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示加用清肝瀉熱針?lè)?lián)合通竅耳聾丸治療未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全有效。

近年來(lái)，在對(duì)耳聾患者進(jìn)行甲皺微循環(huán)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者存在血流速度變慢之象，易形成內(nèi)耳微循環(huán)血栓，與聽(tīng)力下降的發(fā)生密切相關(guān)[16-17]。鑒于此，本文著重對(duì)機(jī)體內(nèi)重要的凝血指標(biāo)APTT、TT、PT 及血液流變學(xué)指標(biāo)EAI、Hct、PⅤ進(jìn)行了觀察。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，突發(fā)性耳聾患者抗凝系統(tǒng)存在異常，EAI、Hct、PⅤ均異常升高，血液黏度升高，影響內(nèi)耳微循環(huán)，發(fā)生一定程度的障礙，一定程度上降低耳蝸中血流速，缺氧誘發(fā)突發(fā)性耳聾，與張寒等[18]研究結(jié)果一致。本文深入分析可知，經(jīng)治療后，觀察組患者凝血功能APTT、TT、PT 與對(duì)照組相比明顯升高，說(shuō)明加用清肝瀉熱針?lè)?lián)合通竅耳聾丸治療能夠有效降低突發(fā)性耳聾患者的凝血指標(biāo)；不僅如此，觀察組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)EAI、Hct、PⅤ均明顯低于對(duì)照組，可見(jiàn)，加用清肝瀉熱針?lè)?lián)合通竅耳聾丸治療更利于降低血液的黏度，抑制血栓的形成，防止血小板及紅細(xì)胞的大量聚集，改善內(nèi)耳的微循環(huán)狀態(tài)，保證內(nèi)耳局部的血氧供應(yīng)，促進(jìn)聽(tīng)力的恢復(fù)。另外，本文為進(jìn)一步佐證治療方案的起效原因，對(duì)血清中與內(nèi)耳微循環(huán)、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的CysC、HMGB1 含量進(jìn)行了觀察。CysC 作為一種分泌性蛋白，能夠參與調(diào)控炎癥反應(yīng)，引起微血管損傷。劉亞楠等[19]最新研究發(fā)現(xiàn)，CysC 與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PⅤ、PⅤ等均呈正相關(guān)，血清CysC 高表達(dá)可能導(dǎo)致患者血流速度減緩，一定程度上阻礙了內(nèi)耳微循環(huán)的恢復(fù)，是突發(fā)性聾發(fā)病的危險(xiǎn)因素，影響預(yù)后。HMGB1 作為機(jī)體重要的炎癥介質(zhì)，參與介導(dǎo)動(dòng)脈血管損傷后炎癥過(guò)程，其水平高低與機(jī)體炎癥反應(yīng)、受損細(xì)胞修復(fù)均存在較大關(guān)聯(lián)[20]；本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者隨著病情的好轉(zhuǎn)，血清中CysC、HMGB1 含量降低更明顯。這更進(jìn)一步佐證了加用清肝瀉熱針?lè)?lián)合通竅耳聾丸治療起效良好的原因可能與調(diào)控血清中CysC、HMGB1 等含量以改善內(nèi)耳微循環(huán)障礙、減輕內(nèi)耳局部免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，與單純應(yīng)用常規(guī)西藥相比，加以清肝瀉熱針?lè)?lián)合通竅耳聾丸治療突發(fā)性耳聾在促進(jìn)癥狀消退、改善純音聽(tīng)閾水平方面取得了理想的效果，更利于改善凝血狀態(tài)、內(nèi)耳微循環(huán)，減輕內(nèi)耳局部炎癥損傷，值得推廣。