■李雪蓮 江油市人民醫(yī)院 主治醫(yī)師

過敏性紫癜是兒童時(shí)期最常見的血管炎之一，是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。該病通常發(fā)生在4～10歲的兒童群體中，目前的最小病例為6個(gè)月大的患兒。病變不僅作用于患者的皮膚，還會作用于胃腸道、關(guān)節(jié)、腎臟等臟器的細(xì)小動脈和毛細(xì)血管?；颊咴谄つw出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑之前，很可能首先表現(xiàn)出腹痛、消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)腫脹和腎炎等癥狀，容易被誤診。對于該病而言，及時(shí)就醫(yī)、正確診斷鑒別意義重大。

|發(fā)|病|原|因|

過敏性紫癜屬于自身免疫性疾病，有明顯的遺傳特性。該病的發(fā)病原因和機(jī)制至今未完全明確，可能與鏈球菌感染、病毒感染、藥物、食物、蟲咬等有關(guān)，發(fā)生機(jī)制是由于抗原與抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物在血管壁沉積，導(dǎo)致毛細(xì)血管和小血管壁及其周圍產(chǎn)生炎癥，使血管壁通透性增高，從而產(chǎn)生各種臨床表現(xiàn)。

注釋1.抗原：指所有能誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答的物質(zhì)。

注釋2.抗體：指機(jī)體由于抗原的刺激而產(chǎn)生的具有保護(hù)作用的蛋白質(zhì)。

|鑒|別|診|斷|

1.皮膚癥狀，即紫癜

紫癜是指患兒皮膚出現(xiàn)針頭至黃豆大小的瘀點(diǎn)、瘀斑或蕁麻疹樣皮疹或粉紅色斑丘疹，壓之不退色。紫癜可融合成片，最后變?yōu)樽厣?，一?～2周內(nèi)消退，不留痕跡。青少年紫癜多發(fā)生于下肢，也可泛發(fā)于全身，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水泡、糜爛、潰瘍，幼兒患者的臀部有可能出現(xiàn)紫癜。

35%～70%的患兒可出現(xiàn)非凹陷性頭皮、面部、手背或足背水腫。急性發(fā)作期的部分患兒有手臂、腓腸肌、足背、眼周、頭皮、會陰等神經(jīng)血管性水腫或壓痛。

鑒別方法：皮疹多發(fā)生在負(fù)重部位，好發(fā)于四肢伸側(cè)，尤其是雙下肢、踝關(guān)節(jié)周圍和臀部，對稱分布，成批出現(xiàn)。

2.腹痛

30%～43%的患兒以關(guān)節(jié)痛或腹痛起病，可長達(dá)14天無皮疹，因此極易被誤診?；純憾啾憩F(xiàn)為陣發(fā)性臍周痛、絞痛，腹痛也可發(fā)生在腹部其他部位，可有壓痛，少見反跳痛，稱為腹型過敏性紫癜?；純和瑫r(shí)會發(fā)生嘔吐，約半數(shù)患兒大便潛血陽性，部分可有血便，甚至嘔血。如果腹痛在皮膚癥狀之前出現(xiàn)，極易被誤診為外科急腹癥，甚至誤行手術(shù)治療。

鑒別方法：過敏性紫癜患兒的腹痛較為劇烈，但位置不固定，壓痛輕，除非出現(xiàn)腸穿孔，一般沒有腹肌緊張和反跳痛。

3.關(guān)節(jié)腫痛

部分過敏性紫癜患兒表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛、觸痛或關(guān)節(jié)炎，可同時(shí)伴有活動受限?；純旱南リP(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等最常受累，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指也有波及，稱為關(guān)節(jié)型過敏性紫癜。該病容易被家長誤認(rèn)為是摔傷或扭傷所致的普通關(guān)節(jié)腫痛，就醫(yī)時(shí)易被誤診為風(fēng)濕病。

鑒別方法：過敏性紫癜患兒在出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛前一般無摔傷或扭傷史，常為不明原因的關(guān)節(jié)紅腫、疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查提示有毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性，血沉加快及C-反應(yīng)蛋白陽性等具有診斷意義的異常變化，可幫助診斷。

4.腎臟損傷

約三分之一的過敏性紫癜患兒會發(fā)生腎炎，年齡越小發(fā)生的比例越高，臨床稱為腎型過敏性紫癜。病情輕重不等，輕者居多，重癥可發(fā)生腎功能減退、氮質(zhì)血癥和高血壓腦病。少數(shù)病例血尿、蛋白尿或高血壓可持續(xù)2年以上。

鑒別方法：腎損傷一般出現(xiàn)于紫癜后2～4周，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期，有肉眼可見的血尿或顯微鏡下血尿。

此外，過敏性紫癜患兒以急性發(fā)病居多，患兒一般有皮膚或藥物過敏史，多數(shù)患兒發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染史，可有不規(guī)則低熱、乏力、頭痛等非特異性表現(xiàn)。

|對|癥|治|療|

目前，過敏性紫癜尚無特效藥物。急性期患兒應(yīng)臥床休息，調(diào)整飲食，同時(shí)積極明確發(fā)病原因，控制感染，補(bǔ)充維生素。藥物的主要作用是消除炎癥、緩解癥狀，常用藥物有抗組胺藥、抗血小板凝集藥、抗凝藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等。

1.飲食調(diào)整

針對飲食導(dǎo)致的過敏性紫癜應(yīng)當(dāng)做好飲食護(hù)理工作。為患兒提供免蛋白、少渣、半流質(zhì)食物，避免加重消化道癥狀。嚴(yán)重腹痛或嘔吐患兒應(yīng)暫時(shí)禁食，進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療。

2.抗組胺藥

單純性紫癜可使用維生素C、蘆丁、鈣劑等藥物。患兒伴有蕁麻疹或者神經(jīng)源性水腫時(shí)，常采用撲爾敏、左西替利嗪、氯雷他定等抗組胺藥物。近年來，西咪替丁等H2受體阻滯劑也應(yīng)用在小兒過敏性紫癜，特別是腹型紫癜的治療。

3.抗凝藥物

針對纖維蛋白原、血小板沉積，血管內(nèi)的凝血反應(yīng)等癥狀，可使用肝素、尿激酶等抗凝藥物治療，需同時(shí)監(jiān)測凝血實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

4.解熱鎮(zhèn)痛藥物

針對發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，可使用芬必得、吲哚美辛等解熱鎮(zhèn)痛藥物治療。若患者出現(xiàn)腹痛、腸套疊等癥狀，可口服或者肌肉注射山莨菪堿，或者肌肉注射阿托品。對于明顯的感染癥狀，可給予抗生素治療。

5.腎上腺皮質(zhì)素

對于關(guān)節(jié)型、腎型、腹型以及嚴(yán)重的皮膚損害型過敏性紫癜患兒，患兒合并嚴(yán)重的腎臟綜合征、急性腎炎、嚴(yán)重消化道疾病時(shí)，可口服潑尼松或靜脈滴注甲潑尼龍進(jìn)行治療。

6.血漿置換

對于血漿中存在嚴(yán)重的大量免疫復(fù)合物的過敏性紫癜患兒，需對患兒實(shí)施血漿置換，以清除血液中的大量復(fù)合物，防止出現(xiàn)血漿阻塞。