黃 靜，譚柳梅，周 筍，劉國(guó)成

柳州市中醫(yī)醫(yī)院/柳州市壯醫(yī)醫(yī)院，廣西柳州 545001

腦卒中后肩痛是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為30%～80%，肩痛可出現(xiàn)腦卒中任何時(shí)期，由于肩痛難忍，不但影響患者的工作和生活，且使患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性下降，增加患者康復(fù)的難度，延長(zhǎng)其康復(fù)周期[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為患者機(jī)體受損嚴(yán)重,加之風(fēng)痰阻絡(luò)以及氣血運(yùn)行不暢，很容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)受限等情況。臨床常運(yùn)用中醫(yī)手段減輕患者肩痛癥狀，以利于手功能的恢復(fù)。柳州市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)用紫歸通絡(luò)油結(jié)合扶陽(yáng)罐循經(jīng)溫推治療腦卒中后肩痛，臨床上取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(審批號(hào)：2019JUL-KY-YN-021-01)。本研究選取柳州市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2018年1月至2019年2月腦卒中后肩痛患者共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；同時(shí)符合腦卒中后肩痛中西醫(yī)診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；疾病分期Ⅰ～Ⅱ期；住院時(shí)間超過(guò)3周；自愿接受治療；簽署進(jìn)入臨床研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)觀察者；合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，糖尿病以及精神疾病患者；妊娠或哺乳期患者；晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者；局部皮膚破潰、滲液、有膿瘍和有皮膚傳染病患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組：男18例，女12例；年齡41～80歲，平均(64.0±9.0)歲；疾病分期Ⅰ期21例、Ⅱ期9例；腦梗死20例，腦出血10例。觀察組：男17例，女13例；年齡38～80歲，平均(62.0±12.0)歲；疾病分期Ⅰ期19例、Ⅱ期11例；腦梗死19例，腦出血11例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》給予溶栓、抗凝、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)治療、對(duì)癥治療等措施。在發(fā)病24～72 h，患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展后采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。主要包括：正確的體位擺放；指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如鼓勵(lì)及指導(dǎo)患者進(jìn)行局部按摩、Bobath握手訓(xùn)練、聳肩訓(xùn)練；運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)療法；物理治療。康復(fù)訓(xùn)練每日1次，每次共20 min，5 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。

1.2.2觀察組

在常規(guī)治療、康復(fù)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用紫歸通絡(luò)油結(jié)合扶陽(yáng)罐循經(jīng)溫推患者肩痛部位。紫歸通絡(luò)油主要成分為：紫草、當(dāng)歸、地榆、黃芩、黃柏、白芷、冰片、生甘草。操作方法：操作前檢查罐底磁頭有無(wú)裂痕或破損，是否光滑；接通電源預(yù)熱7～8 min，待提示進(jìn)入自動(dòng)恒溫狀態(tài)后開(kāi)始操作；協(xié)助患者取合理體位，暴露溫刮部位注意保護(hù)隱私及保暖，取適量紫歸通絡(luò)油涂抹于溫推部位，然后術(shù)者手持扶陽(yáng)罐,以罐底硅膠平面接觸皮膚，根據(jù)辨證使用不同的手法進(jìn)行稍長(zhǎng)時(shí)間的溫灸。扶陽(yáng)罐恒溫控制在60℃左右，溫灸時(shí)，先在體表走罐，待皮膚適應(yīng)罐的溫度后再停下來(lái)對(duì)穴位溫灸。在手陽(yáng)陰大腸經(jīng)持扶陽(yáng)罐定在商陽(yáng)、合谷、手三里、曲池、肩髃穴位，在手太陰肺經(jīng)持扶陽(yáng)罐定在中府、云門(mén)、天府、尺澤穴位，每個(gè)穴位溫灸5～8 s。直線溫推(手陽(yáng)明大腸經(jīng))從食指商陽(yáng)穴開(kāi)始，經(jīng)手背前外側(cè)上到肩膀，再經(jīng)頸部到面部，結(jié)束于鼻部的迎香穴8～10次，重點(diǎn)畫(huà)圓移動(dòng)地溫推手三里、曲池、肩髃穴位各10～15圈，溫刮及溫推各5 min；直線溫推(手太陰肺經(jīng))從胸走向手臂外側(cè)，始于中府穴，結(jié)束于大拇指少商穴8～10次，重點(diǎn)畫(huà)圓移動(dòng)地溫推中府、云門(mén)、天府、尺澤穴位10～15圈。重點(diǎn)溫推阿是穴，直線及畫(huà)圓交替進(jìn)行操作力度適中，速度舒緩。每日1次，每次共20 min，5 d為1療程，連續(xù)3個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1肩部疼痛評(píng)定

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)進(jìn)行評(píng)分，無(wú)痛為0分，疼痛無(wú)法忍受為10分。

1.3.2上肢運(yùn)動(dòng)功能

采用改良的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer，F(xiàn)MA)評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能?？偡?00分，<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙(Ⅰ級(jí))，50～84分明顯運(yùn)動(dòng)障礙(Ⅱ級(jí))，85～95分中度運(yùn)動(dòng)障礙(Ⅲ級(jí))，96～99分輕度運(yùn)動(dòng)障礙(Ⅳ級(jí))。

1.3.3日常生活能力

采用改良巴氏指數(shù)(Modified Barthel Index，mBI)。mBI是目前應(yīng)用較為廣泛的日常生活活動(dòng)評(píng)定方法，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等，共10項(xiàng)。各項(xiàng)得分相加，總分100分。100分：生活自理；61～99分：輕度功能障礙；41～60分：中度功能障礙；≤40分：重度功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后觀察組VAS疼痛評(píng)分、上肢FMA評(píng)分、mBI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 腦卒中后肩痛的發(fā)病機(jī)制及危害

腦卒中后發(fā)生的肩痛是由于關(guān)節(jié)囊粘連、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、肌張力異常、廢用綜合征、臂叢神經(jīng)損傷等引起。腦卒中后肩痛屬中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為卒中后肩痛發(fā)病主要由于患者中風(fēng)后陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，致使經(jīng)絡(luò)不通，加之肢體偏癱，肩部多靜少動(dòng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，郁而化痰，加之氣血壅滯，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣運(yùn)行不暢，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)為本病。其根本病機(jī)為“不通則痛”或“不榮則痛”，治療以行氣活血、通絡(luò)止痛為基本原則[5-6]。目前腦卒中后肩痛治療方法較多，包括局部封閉、針灸、拔罐、康復(fù)綜合療法、藥物治療和外科手術(shù)治療等，均有一定效果，但易反復(fù)，難以根治，造成患者心身痛苦，進(jìn)而影響其日常生活質(zhì)量。

表1 兩組患者肩痛程度和上肢運(yùn)動(dòng)功能及生活能力評(píng)分比較

3.2 紫歸通絡(luò)油結(jié)合扶陽(yáng)罐循經(jīng)溫推治療能有效緩解腦卒中后肩痛

扶陽(yáng)罐能夠?qū)崿F(xiàn)熱能、紅外線、磁療的同步導(dǎo)入,集“溫、刮、溫灸、推拿、熱療、磁療、拔罐和遠(yuǎn)紅外線”八種功效為一體[7]，其中磁療具有改善血液循環(huán)鎮(zhèn)痛的作用，加以溫?zé)岬姆鲫?yáng)罐在經(jīng)絡(luò)上推走，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒、行氣活血、消腫止痛等作用。紫歸通絡(luò)油為醫(yī)院研發(fā)的外用藥劑，所用藥材為紫草、當(dāng)歸、地榆、白芷、冰片、黃芩、黃柏、生甘草，具有活血消腫、涼血止痛、疏筋通絡(luò)的作用。手陽(yáng)明大腸經(jīng)和手太陰肺經(jīng)相表里，相配使用可激發(fā)兩經(jīng)之經(jīng)氣，調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)[8]。在循經(jīng)基礎(chǔ)上，扶陽(yáng)罐結(jié)合紫歸通絡(luò)油進(jìn)行溫推，以達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡、疏筋通絡(luò)、活血化瘀、涼血止痛作用。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組VAS評(píng)分均較治療前降低，F(xiàn)MA評(píng)分及mBI評(píng)分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示兩種方法均起到改善腦卒中后肩痛的作用；但觀察組VAS評(píng)分、FMA評(píng)分和mBI評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明紫歸通絡(luò)油結(jié)合扶陽(yáng)罐循經(jīng)溫推在改善腦卒中后肩痛患者的疼痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力方面均優(yōu)于常規(guī)治療組，能更大程度上改善患者的生活質(zhì)量，有利于患者及早回歸社會(huì)。

3.3 本研究存在的不足之處

扶陽(yáng)罐溫推可有效緩解腦卒中患者的肩痛，提高患者康復(fù)的依從性，促進(jìn)恢復(fù)的過(guò)程。但由于人力、時(shí)間等原因的限制，本研究尚存在不足，腦卒中后肩痛的患者樣本量比較有限，其次對(duì)于腦卒中后肩痛患者癥型的研究未開(kāi)展，希望在以后的研究工作中能進(jìn)一步補(bǔ)充和完善，以期促進(jìn)患者康復(fù)。