侯云華，陸 嫻，向 偉，黃佳瑋

（江蘇聯(lián)合職業(yè)技術學院無錫衛(wèi)生分院，江蘇 無錫 214028）

CBL教學法以臨床案例作為教學基礎內(nèi)容，學生可通過學習和分析真實臨床案例來掌握和記憶知識[1]。BOPPPS教學模型以學生為中心，為教師達成課堂教學目標提供了清晰的教學思路和有效的教學模式，其由6個環(huán)節(jié)構成：B（Bridge-in）是指導入環(huán)節(jié)、O（Objective）是指傳達學習目標環(huán)節(jié)、P（Pre-asses-sment）是指課前預評估環(huán)節(jié)、P（Participatory Learning）是指參與式學習環(huán)節(jié)、P（Post-assessment）是指后測環(huán)節(jié)、S（Summary）是指課堂小結(jié)環(huán)節(jié)。臨床思維能力是護生核心能力評價指標的重要組成部分，是在掌握臨床護理理論的基礎上對護理問題進行全面分析及綜合判斷的一種重要決策能力[2]。內(nèi)科護理是護理專業(yè)的核心課程，是建立在基礎臨床醫(yī)學、人文學基礎上的一門綜合性應用學科，護生不僅要掌握課程理論知識，還要根據(jù)理論知識對患者實施全面護理，對其他專業(yè)課程的學習也有重要影響，因此，在內(nèi)科護理課程教學中培養(yǎng)護生臨床思維能力尤為重要。將CBL教學法與BOPPPS教學模型相結(jié)合并運用于內(nèi)科護理課程教學中，探討對護生臨床思維能力的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取江蘇聯(lián)合職業(yè)技術學院無錫衛(wèi)生分院2018級護理專業(yè)4個班的學生作為研究對象，隨機分為兩組，其中1、4班為對照組，共81人；2、3班為實驗組，共83人。兩組護生性別、年齡、護理專業(yè)課程成績等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 教學方法

1.2.1 實驗組（1）課前準備：實驗組教師與臨床專家選擇疾病典型案例，共同編撰《高職護理（內(nèi)科護理）案例集》，為實施CBL教學打下基礎，案例主要包括患者基本信息（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要癥狀、體征、診療過程、一般狀況、心理狀況、輔助檢查等，同時增加了護患溝通問題、護理人文問題及臨床危急情況處理問題等模塊，經(jīng)過多次編撰修改完成。組織進行BOPPPS教學模型專題培訓，讓教師熟悉BOPPPS教學模型，并進行教學設計。

（2）課中實施：實驗組采用CBL結(jié)合BOPPPS教學模型的教學法，護生在呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、風濕、傳染、神經(jīng)系統(tǒng)中各選擇1～3個病例，以工作任務為導向進行項目化學習，教師根據(jù)BOPPPS教學模型進行教學設計，教學安排：①導入：通過圖片、小視頻、社會大事件等導入課程內(nèi)容，激發(fā)護生學習興趣。②展示學習目標：將學習目標上傳至學習通，學習目標應為具體可測量的學習任務，包含知識目標、能力目標及情感目標，在教學過程中，以目標為“指揮棒”，并貫穿整個教學過程。③前測：通過前測了解護生知識、技能等的掌握情況，可通過學習通進行小測試或提問、小組匯報等方式進行。④參與式學習：通過小組討論、角色扮演、課堂講解、線上虛擬醫(yī)院等進行參與式學習，以案例為主線，按照臨床工作崗位流程進行設計，包括患者的入院、住院、出院等，并了解患者的病因及臨床表現(xiàn)，思考該疾病的發(fā)病機制及治療要點、護理診斷、護理措施等，護生通過課前預習對該疾病已有所了解，再通過組間討論，能進一步加深記憶，也有利于護生掌握重難點知識，而教師負責答疑糾錯，同時重點講解疑難問題。⑤后測：測試學習任務達成度，可通過口頭匯報和客觀題作答的形式進行。⑥總結(jié)：最后護生總結(jié)或師生共同總結(jié)，以案例為主線梳理教學內(nèi)容，教師評估是否達成了教學目標。

（3）課后拓展：課后，護生以病例為中心，再次對患者的整體護理進行回顧。

1.2.2 對照組 對照組采用傳統(tǒng)教學法，教師按照授課內(nèi)容依次進行講授。課前，教師通過學習通發(fā)布預習任務，護生進行預習；課中，教師講授案例，護生討論，然后進行總結(jié)回顧，實踐時護生分組對患者進行整體護理，護生以小組為單位，由教師統(tǒng)一同時發(fā)放實踐操作案例，小組成員共同在模擬人上完成實踐操作，限時20分鐘內(nèi)完成，在操作中教師會設定多種臨床情景，考查護生的綜合能力及其臨床思維能力。

1.3 考核評估方法

1.3.1 考核方法 主要采用理論知識考核和案例分析的方式。兩組均在課程結(jié)束后進行理論知識測試，期末試卷由案例分析題等主觀題（30%）和客觀題（70%）構成，由課題組統(tǒng)一命題，包括單選題、多選題、案例分析題，總分100分，由課題組教師批閱，并制定統(tǒng)一的考核標準。案例分析采用臨床情景模擬的方式，課題組提前設計案例、設定考核場景、遴選表演演員，表演演員根據(jù)案例進行培訓，合格后方可參與情景表演，護生以小組為單位，根據(jù)臨床情景進行案例分析，主要包括護理評估、護理診斷、制訂護理措施、判定患者病情變化及緊急情況的搶救等，課題組進行評分，考查護生的學習效果及臨床思維能力。

1.3.2 評估方法（1）考核成績。考核成績由理論知識（70%）得分和案例分析（30%）得分共同構成。

（2）臨床思維能力。根據(jù)宋俊巖[3]的臨床思維評價指標體系，課題組設計了臨床思維能力評估量表，量表包括批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力和循證思維能力3個維度，共15個條目，其中批判性思維能力維度包括尋找真相、分析能力、臨床處置能力3個條目；系統(tǒng)思維能力維度包括知識掌握、病情觀察能力、入院評估能力、護理診斷能力、歸類整理信息資料能力、溝通交流能力、健康教育能力7個條目；循證思維能力維度包括對循證護理的知曉度、回答問題的能力、檢索文獻和證據(jù)的能力、評估文獻證據(jù)質(zhì)量的能力、綜合處理證據(jù)與實踐的能力5個條目，每個條目選項由弱到強依次賦值1～10分，得分范圍15～150分，得分越高表明護生的臨床思維能力越強。實驗組回收有效問卷83份，有效回收率為100.00%；對照組回收有效問卷81份，有效回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，用均數(shù)和標準差表示護生考核成績，兩組考核成績及臨床思維能力評估量表得分比較均采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生考核成績比較

研究結(jié)果顯示，實驗組理論知識、案例分析及總成績均高于對照組（P＜0.01，見表1）。

表1 兩組護生考核成績比較（±s，分）

表1 兩組護生考核成績比較（±s，分）

項目n 第一學期 第二學期案例分析理論知識 總成績 案例分析 總成績實驗組對照組理論知識83 81 t P 64.27±2.75 60.42±2.31 6.784＜0.001 28.84±1.49 25.47±2.67 8.725＜0.001 93.25±2.37 86.59±2.05 15.253＜0.001 65.19±2.05 61.72±3.07 5.391＜0.001 28.88±1.79 26.51±2.84 6.705＜0.001 94.06±1.96 87.71±2.13 13.297＜0.001

2.2 兩組護生臨床思維能力評估量表各維度得分比較

研究結(jié)果顯示，實驗組臨床思維能力評估量表各維度得分均高于對照組（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組護生臨床思維能力評估量表各維度得分比較（±s）

表2 兩組護生臨床思維能力評估量表各維度得分比較（±s）

組別實驗組對照組83 81 n 總分84.75±2.26 74.34±2.04 4.784 0.004批判性思維能力 循證思維能力28.72±5.72 25.82±5.85 2.732 0.018系統(tǒng)思維能力t P 19.09±2.96 14.08±3.27 2.792 0.006 46.91±7.26 32.55±4.23 3.854 0.001

2.3 兩組護生臨床思維能力評估量表各條目得分比較

研究結(jié)果顯示，實驗組臨床思維能力評估量表各條目得分均高于對照組（見表3）。

表3 兩組護生臨床思維能力評估量表各條目得分比較（±s）

表3 兩組護生臨床思維能力評估量表各條目得分比較（±s）

維度t批判性思維能力系統(tǒng)思維能力循證思維能力尋找真相分析能力臨床處置能力知識掌握病情觀察能力入院評估能力護理診斷能力歸類整理信息資料能力溝通交流能力健康教育能力對循證護理的知曉度回答問題的能力檢索文獻和證據(jù)的能力評估文獻證據(jù)質(zhì)量的能力綜合處理證據(jù)與實踐的能力條目 實驗組（n=83）6.24±1.05 6.07±1.14 6.16±1.25 6.85±1.01 6.74±1.27 6.54±1.52 6.04±1.48 6.62±1.32 6.85±1.27 6.57±1.67 5.02±1.56 6.81±1.26 6.62±1.53 5.09±1.46 6.22±1.43對照組（n=81） P 0.046 0.018 0.042 0.031 0.001 0.031 0.026 0.059 0.047 0.005 0.046 0.002 0.012 0.011 0.007 5.07±1.21 5.45±1.12 5.32±1.06 5.45±1.05 5.21±1.14 5.87±1.25 5.18±1.05 5.14±1.15 5.82±1.02 5.45±1.32 4.27±1.08 5.10±1.20 5.38±1.09 4.12±1.12 5.07±1.08 2.372 2.582 2.378 2.732 3.278 2.197 2.547 2.318 2.769 3.482 2.098 3.278 2.834 2.000 2.738

3 討論

3.1 CBL結(jié)合BOPPPS教學模型能顯著提高護生的學習效果

研究發(fā)現(xiàn)，CBL結(jié)合BOPPPS教學模型能顯著提高護生的學習效果，從考核成績來看，無論是理論知識還是案例分析，實驗組考核成績都顯著高于對照組（P＜0.01），究其原因可能與BOPPPS教學模型以護生為中心有關。在全面了解護生知識掌握情況的基礎上，課堂教學主要聚焦于知識重難點[4]，CBL結(jié)合BOPPPS教學模型可讓護生明確學習任務，有利于提高護生學習興趣及學習主動性，充分保證了護生學習的有效性。課前預評估的目的是使教師掌握護生的預習情況及知識技能儲備能力，以便教師調(diào)整教學內(nèi)容和進度；參與式學習是BOPPPS教學模型的核心，教師在課堂上采用多樣化的教學手段，如討論式、角色扮演、虛擬仿真等，通過師生互動、生生互動，推動教學活動的開展，讓傳統(tǒng)的教師“一言堂”轉(zhuǎn)變?yōu)橐越處煘橹鲗?、學生為主體的教學模式。后測可評估護生學習目標的完成度，在課中或課后通過匯報、小組展示、小測試等方式及時評估學生學習效果，為教學目標的達成提供了保障；課堂小結(jié)通過護生總結(jié)、教師總結(jié)或師生共同總結(jié)的方式對該學習單元進行歸納，理清知識脈絡的同時引出下次教學內(nèi)容。在教學過程中，教師以工作任務為導向進行項目化教學，按照護理崗位流程進行教學設計，實施情景模擬教學，將學習目標轉(zhuǎn)化為具體可測量的學習任務。首先，教師通過前測了解護生知識、技能等的掌握情況，再通過小組討論、角色扮演、課堂教授等進行參與式教學；其次，教師后測掌握護生學習任務的達成度；最后，護生總結(jié)或師生共同總結(jié)，同時進行教學評價。采用CBL結(jié)合BOPPPS教學模型能在較短時間內(nèi)優(yōu)化教學過程，為課堂教學目標的達成提供清晰的思路，有助于提高護生學習效果。

3.2 CBL結(jié)合BOPPPS教學模型有助于提高護生的臨床思維能力

3.2.1 CBL結(jié)合BOPPPS教學模型有助于提高護生的批判性思維能力 批判性思維能力是護士臨床思維能力的關鍵組成部分，其能力水平?jīng)Q定著護士綜合能力[5]。研究結(jié)果顯示，CBL結(jié)合BOPPPS教學模型能有效提高護生的批判性思維能力，實驗組尋找真相、分析能力、臨床處置能力3個條目得分均高于對照組（P＜0.05），CBL結(jié)合BOPPPS教學模型以情景案例為主線導入問題，再通過BOPPPS模型進行教學設計，情景案例包括多種病情變化的場景，如護患溝通、護理人文、臨床危急情況處理等，如在急性白血病患者的護理項目教學中，先導入急性白血病患者相關案例，分析患者的臨床表現(xiàn)、治療要點及患者發(fā)生顱內(nèi)出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病因，并設計護理方案；如在慢性心力衰竭患者的護理項目教學中，先導入慢性心力衰竭相關案例，進行護理評估（患者由于某些誘因發(fā)生了急性左心衰，應怎么配合醫(yī)生搶救等），護生通過多樣化的學習方式來探究和解決問題，討論護理方案的可行性，在這個過程中，會極大地激發(fā)護生的自信心和求知欲[6]。通過案例中患者的病情變化及設計護理方案，能有效提高護生的邏輯思維能力和問題分析能力。

3.2.2 CBL結(jié)合BOPPPS教學模型有助于提高護生的系統(tǒng)思維能力 系統(tǒng)思維是一種邏輯抽象思維，以系統(tǒng)論、整體觀為基本理論，系統(tǒng)思維有利于護生運用整體觀提升其核心能力及護理專業(yè)知識、技能的掌握程度[7]。研究結(jié)果顯示，CBL結(jié)合BOPPPS教學模型能有效提高護生的系統(tǒng)思維能力，實驗組知識掌握、病情觀察能力、入院評估能力、護理診斷能力、溝通交流能力、健康教育能力條目得分均高于對照組（P＜0.05），BOPPPS教學模型以有效教學著稱，與CBL相結(jié)合能進一步提升知識的掌握程度，如在慢性阻塞性肺疾病患者的護理項目教學中，可選擇慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的相關案例，讓護生繪制慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的護理思維導圖，護生以小組為單位，在線上虛擬醫(yī)院為患者實施急診護理，教師重點講解護生操作有問題的步驟（氧流量的選擇等），講解后，護生分工合作為患者進行急診護理，護生通過直播系統(tǒng)可觀察每組操作的優(yōu)缺點。以案例為載體，以BOPPPS模型進行教學設計，鼓勵護生全程參與課堂活動，采用多樣化的教學方式，使護生在有限的時間內(nèi)掌握重難點知識，進一步提升了護生的知識運用、入院評估、護理診斷及設計護理方案的能力；通過情景模擬，培養(yǎng)了護生的歸類整理信息的能力；通過小組討論匯報及對患者進行健康教育，提高了護生的溝通交流能力、健康教育能力。

3.2.3 CBL結(jié)合BOPPPS教學模型有助于提高護生的循證思維能力 循證思維是一種科學思維，是一種更深層次的臨床思維，有助于提高護生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，需從自身、環(huán)境與政策、患者、外部證據(jù)4個方面綜合考慮判斷并做出合理決策，從而提高護理質(zhì)量[8]。實驗組對循證護理的知曉度、回答問題的能力、檢索文獻和證據(jù)的能力、評估文獻證據(jù)質(zhì)量的能力、綜合處理證據(jù)與實踐的能力條目得分均高于對照組（P＜0.05），說明CBL結(jié)合BOPPPS教學模型有助于提高護生的循證護理能力。如在帕金森患者的護理項目教學中，先導入帕金森患者相關案例，教師講解教學目標，并采用思維導圖展示患者的整體護理過程，重點講解重難點部分（帕金森患者的用藥護理），護生需在課前查閱相關資料，了解“帕金森小屋”、帕金森手指操等。整個教學過程以典型案例為主線，激發(fā)了護生學習興趣，護生查閱文獻時，對文獻的背景、質(zhì)量、結(jié)果及結(jié)果的意義等進行分類歸納和分析，有助于護生了解和掌握循證護理相關知識，可提升護生檢索文獻和證據(jù)、評估文獻證據(jù)質(zhì)量、綜合處理證據(jù)與實踐的能力。在教學過程中，護生相互討論交流、師生共同學習可保證學習的有效性，在參與式學習階段，護生以小組為單位進行學習成果匯報，教師點評，護生繼續(xù)思考、討論，鍛煉了護生綜合處理證據(jù)與實踐的能力。

4 結(jié)語

綜上所述，CBL結(jié)合BOPPPS教學模型通過導入教學案例，按照護理流程進行教學，輔以多種教學方法，能有效提升護生學習效果及其臨床思維能力。但由于本研究納入的樣本數(shù)較少，干預時間僅為內(nèi)科護理課程教學的一學年，因此，后期將進一步在其他專業(yè)課程中深入研究。