祁 玲，姚 靜

（寧夏醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，寧夏 銀川 750004）

當(dāng)前公共衛(wèi)生問題頻發(fā)，在新冠肺炎疫情期間，農(nóng)村抗疫短板明顯[1]。2003年非典疫情后，有學(xué)者意識到了應(yīng)對公共危機的重要性，提出在災(zāi)難面前，農(nóng)民、農(nóng)村、農(nóng)業(yè)處于脆弱區(qū)。對農(nóng)村公共衛(wèi)生工作中存在的漏洞進行分析，補齊短板，建立防御機制迫在眉睫。本研究對寧夏農(nóng)村所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室所有資源進行摸底調(diào)查，提出相應(yīng)的防御機制和優(yōu)化措施。

1 對象與方法

1.1 對象

調(diào)查對象為寧夏鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室工作人員。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 本次調(diào)查采用分階段抽樣方法抽取樣本。第一步，在寧夏所屬的22個縣中每縣隨機抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機抽取5名工作人員；第二步，在上述每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取2個村衛(wèi)生室，在每個村衛(wèi)生室隨機抽取1名工作人員。最后，共抽取44個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、88個村衛(wèi)生室、308名衛(wèi)生工作人員作為調(diào)查對象。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一發(fā)放并回收問卷，全部有效。

1.2.2 調(diào)查工具 為深入研究農(nóng)村疫情防控現(xiàn)狀及存在的問題，課題組設(shè)計了4個層面的問卷，即農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)資源配置調(diào)查問卷、農(nóng)村衛(wèi)生人員一般狀況調(diào)查問卷、農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力調(diào)查問卷、農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)疫情防控能力調(diào)查問卷。經(jīng)專家與同行評審后進行預(yù)調(diào)查，計算出問卷的重測信度為0.90，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.81。問卷科學(xué)、規(guī)范，能全面反映農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)、工作人員疫情防控各方面狀況。

1.3 統(tǒng)計分析

對回收的問卷再次核對信息并編碼，采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。一般人口學(xué)特征、醫(yī)療機構(gòu)資源配置現(xiàn)狀采用描述性分析和χ2檢驗，農(nóng)村衛(wèi)生人員和機構(gòu)疫情防控能力的影響因素采用非條件Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)資源配置情況

2.1.1 村衛(wèi)生室 調(diào)查顯示，88個村衛(wèi)生室資源普遍匱乏，大部分沒有診查床、身高體重秤、心電圖機、血糖儀、電腦、電話。服務(wù)人口分布不均，最少的轄區(qū)200人，最多的達402人，村衛(wèi)生室面積與國家標(biāo)準要求（不小于60平方米）相比差距較大（見表1）。

表1 村衛(wèi)生室資源配置情況

2.1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 44個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置不均衡，有些衛(wèi)生院資源匱乏，沒有藥師和檢驗、影像技師，檢查儀器設(shè)備如心電圖機、呼吸機、心電監(jiān)護儀、B超儀、麻醉機、救護車、洗胃機、尿分析儀、簡易手術(shù)床等也不是每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都配備（見表2）。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置情況

2.2 農(nóng)村衛(wèi)生人員一般狀況

220名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和88名村衛(wèi)生室工作人員一般狀況見表3。

表3 農(nóng)村衛(wèi)生人員一般狀況[n（%）]

2.3 農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力

調(diào)查顯示，基層疫情防控是否存在不足、專業(yè)知識和力量是否充足、是否接受集中講授培訓(xùn)和線上培訓(xùn)、是否進行演示等因素對農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力有影響（P＜0.01），此外是否直接參與疫情防控一線工作、是否參與組建疫情防控應(yīng)急團隊、是否定期接受疫情防控培訓(xùn)、是否定期對居民進行疫情防控知識宣傳、是否進行演練等因素對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員疫情防控能力有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表4）。

表4 農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力調(diào)查結(jié)果[n（%）]

2.4 農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)疫情防控能力

調(diào)查顯示，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)疫情防控能力受是否設(shè)置隔離病房、是否建立發(fā)熱門診、是否收治發(fā)熱病人、有無常規(guī)化驗檢查設(shè)備、所需防護用品能否得到保證、所在地是否具備核酸檢測能力等因素的影響，另外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疫情防控能力還受是否制定疫情防控相關(guān)制度的影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表5）。

表5 農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)疫情防控能力調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀對疫情防控影響的Logistic回歸分析

（1）為了解農(nóng)村衛(wèi)生人員對疫情防控的影響，以年齡、工作性質(zhì)、學(xué)歷、職稱、是否直接參與疫情防控一線工作、專業(yè)知識和力量是否充足、是否定期接受疫情防控培訓(xùn)為自變量，以基層防控需求為因變量（否=0，是=1），引入模型進行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，農(nóng)村衛(wèi)生人員專業(yè)知識和力量不足、定期接受疫情防控培訓(xùn)對農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力影響顯著（P＜0.05，見表6、7）。

表6 農(nóng)村衛(wèi)生人員自變量賦值表

表7 農(nóng)村衛(wèi)生人員疫情防控能力影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

（2）為了解農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)對疫情防控的影響，以有無常規(guī)化驗檢查設(shè)備、所需防護用品能否得到保證、人員排查是否存在漏洞、是否建立發(fā)熱門診、是否制定疫情防控相關(guān)制度、所在地是否具備核酸檢測能力、農(nóng)村尚需解決的醫(yī)療問題等為自變量，以基層防控需求為因變量（否=0，是=1）引入模型進行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，人員排查是否存在漏洞、是否建立發(fā)熱門診、是否制定疫情防控相關(guān)制度、所在地是否具備核酸檢測能力、對疫情防控有顯著影響（P＜0.05，見表8、9）。

表8 農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)自變量賦值表

表9 農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)疫情防控能力影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

4 討論

4.1 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)相對滯后，專業(yè)知識不足

西部農(nóng)村由于受經(jīng)濟水平、自然條件等的限制，對醫(yī)療衛(wèi)生人才的吸引力小。鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)軟硬件不足，衛(wèi)生人員專業(yè)知識缺乏，且村衛(wèi)生室一半以上工作人員為鄉(xiāng)村醫(yī)生，多數(shù)只負責(zé)轄區(qū)村民慢病管理，服務(wù)領(lǐng)域有限，專業(yè)水平低[2]，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件面前顯得力不從心，短板明顯。

4.2 基層衛(wèi)生人員參加培訓(xùn)效果不明顯

基層衛(wèi)生人員參加培訓(xùn)形式大于內(nèi)容。本次調(diào)查顯示，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人員參與集中講授培訓(xùn)率分別為92.3%、89.8%，但上級對培訓(xùn)次數(shù)和效果沒有硬性規(guī)定，只需要完成形式上的培訓(xùn)任務(wù)，不考慮實際教育意義，相關(guān)文獻也有類似描述[3]。

4.3 應(yīng)急物資保障不足，防疫物資短缺

西部農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展相對落后，應(yīng)急物資供給不足，儲備少[4]。在疫情初期，農(nóng)村地區(qū)防控物資短缺，個人防護用品如防護服、隔離衣、醫(yī)用口罩、防護鞋套、帽子、護目鏡等供應(yīng)緊張，醫(yī)用器材如紅外線測溫儀、加壓輸液袋等不足都是不爭的事實。且農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)配能力弱，效率低，完全依賴上級政府支援。

4.4 應(yīng)急制度不完善

基層醫(yī)院應(yīng)急制度存在一定的問題，尤其是衛(wèi)生保障體系不健全，在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件中表現(xiàn)出明顯的脆弱性。如公共衛(wèi)生事件預(yù)警機制不完善，在整個疫情防控中處于被動狀況，監(jiān)測機制不到位，對人員排查存在漏洞，這也是農(nóng)村疫情不能得到及時控制的重要原因。再如缺少突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理信息庫；在處理和應(yīng)對公共衛(wèi)生事件中法律漏洞明顯，可操作性不強，與相關(guān)報道一致[5]。

5 建議

5.1 推進西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療體系的中間力量，但從目前來看，存在基礎(chǔ)設(shè)施缺乏、運營管理落后、醫(yī)療人員水平低、資源配置不均衡等問題，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)后未達到國家規(guī)定的建設(shè)標(biāo)準，相應(yīng)配置和服務(wù)也跟不上。村衛(wèi)生室資源配置遠遠落后于城市，20%的村衛(wèi)生室占地面積未達到國家的要求（不得小于60平方米）[6]，各鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)間缺乏交流平臺。西部地區(qū)農(nóng)村要實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，應(yīng)動態(tài)、靈活、合理配置并利用醫(yī)療資源，改善服務(wù)方式，加大對農(nóng)村醫(yī)療硬件和環(huán)境的投入力度，完善配套設(shè)施，補齊短板[7-8]。

5.2 制訂農(nóng)村衛(wèi)生人員培養(yǎng)規(guī)劃，提高服務(wù)能力

從本次調(diào)查結(jié)果來看，農(nóng)村衛(wèi)生人員專業(yè)知識普遍不足，尤其在公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理方面顯得力不從心，服務(wù)不到位，短板明顯。針對這種情況，應(yīng)制訂適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)計劃，培養(yǎng)滿足公共衛(wèi)生需求的人才。積極引進公共衛(wèi)生專業(yè)人才，在技術(shù)人員編制中，可納入公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)的大學(xué)生，通過提高薪酬待遇、開展繼續(xù)教育、拓寬職業(yè)發(fā)展路徑等吸引優(yōu)秀人才，讓他們愿意扎根農(nóng)村，從而穩(wěn)定農(nóng)村公共衛(wèi)生人才隊伍。完善鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機制，制定培訓(xùn)考核標(biāo)準，對在疫情防控中應(yīng)知應(yīng)會的知識和技術(shù)進行定期培訓(xùn)，并組織考核，避免培訓(xùn)與實際需求脫節(jié)或流于形式，促進農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力的全面提升。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然配備了檢查設(shè)備，但缺乏操作人員，導(dǎo)致設(shè)備長期處于閑置狀態(tài)，因此相關(guān)技術(shù)人員的引進和培養(yǎng)也是基層醫(yī)院努力的方向。

5.3 完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件防御體系

（1）成立疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組和各類疫情防控小分隊，明確人員職責(zé)，分別主管公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)院感染、后勤物資保障、培訓(xùn)等工作，建立溝通群。成立專門的應(yīng)急團隊，成員各自明確分工，責(zé)任到人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

（2）建立聯(lián)防聯(lián)控工作機制。聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委會、街道派出所、疾病預(yù)防控制部門建立專用聯(lián)系通道，發(fā)揮社區(qū)居委會、政府、民警、群眾各方的力量，在跨部門協(xié)調(diào)上實現(xiàn)聯(lián)防聯(lián)控。

（3）健全決策機制，厘清各方的主體責(zé)任和權(quán)限，正確處理上下級關(guān)系，發(fā)揮好政府的作用，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)進行精準幫扶和指導(dǎo)，建立長效合作機制。

（4）完善農(nóng)村機構(gòu)突發(fā)衛(wèi)生事件物資儲備制度，從政府層面提供財力保障。在物資儲備上，從個人防護用品、醫(yī)用器材、后勤保障裝備到現(xiàn)場采樣設(shè)備、消殺器械和藥品，儲備能使該醫(yī)療機構(gòu)滿負荷運轉(zhuǎn)一個月所需量為宜[9]。

（5）建立信息預(yù)警體系。習(xí)近平總書記提出加強早期監(jiān)測和預(yù)警能力是健全公共衛(wèi)生體系的當(dāng)務(wù)之急。為此，要做到以下幾點：①建立并完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測系統(tǒng)。②發(fā)揮好基層哨點作用。村衛(wèi)生室是衛(wèi)生健康系統(tǒng)防范疫情最基層、最前沿的力量，主要作用是就近為村民提供基本醫(yī)療服務(wù)，通過發(fā)揮與居民熟識的優(yōu)勢，進行健康教育和疾病監(jiān)測，在早期能夠識別感染的特征，及時報告和轉(zhuǎn)診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在疫情期間應(yīng)加強就診村民的預(yù)檢分診工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療。③完善公共衛(wèi)生風(fēng)險評判、決策機制。通過提升基層衛(wèi)生人員防疫知識水平和能力，強化風(fēng)險意識，在應(yīng)急風(fēng)險中能科學(xué)、精準地收集信息，并對危機進行評估。從技術(shù)上，要能對當(dāng)?shù)鼐用裆姝h(huán)境、衛(wèi)生利用度、經(jīng)濟等各方面進行精準評估并制訂方案。

（6）建立基層公共危機教育機制。將農(nóng)村突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急意識普及教育納入鄉(xiāng)村戰(zhàn)略規(guī)劃中，因地制宜開展多媒體融合傳遞危機信息。借助新媒體推送公共危機文案，通過微信、短視頻等增強群眾的危機意識。也可通過宣傳頁、手冊、畫冊等形式在田間路頭等村民比較集中的地方進行防災(zāi)減災(zāi)、抗擊疫情等知識宣傳教育，讓村民認識到危機無處不在、無時不有。同時，危機教育要走進村民家庭、走進社區(qū)、走進養(yǎng)老院、走進農(nóng)村中小學(xué)，定期組織不同群體觀摩學(xué)習(xí)，開講座，全方位落實，全面增強農(nóng)村人群的危機意識。

（7）借助“互聯(lián)網(wǎng)+”建立農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎(chǔ)平臺。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有居民信息數(shù)據(jù)庫，通過互聯(lián)網(wǎng)對數(shù)據(jù)進行整理、分析、共享，可動態(tài)、持續(xù)、全程了解和跟蹤每一位村民的健康狀況，也能第一時間傳遞公共衛(wèi)生信息。

（8）健全法律機制。公共衛(wèi)生事件涉及社會各個層面，也涉及法律層面的政策和知識，如《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室工作人員應(yīng)定期參加培訓(xùn)，明確每類傳染病防控的法律常識，明確機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，為農(nóng)村公共衛(wèi)生管理提供保障。此外，加強基層干部和村民法律法規(guī)宣傳教育，明確他們在疫情防控中的權(quán)力和義務(wù)，對違反規(guī)定者界定所承擔(dān)的法律責(zé)任，積極引導(dǎo)村民增強法律意識。