曹翊雄 李君君 王甫玨 文鋒 羅澤宇

血液病學是專科性非常強的學科，內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員在血液科輪科學習時間為2 個月，需學習淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等多個病種，時間短，任務繁重，如何在短時間內(nèi)將專業(yè)性強、知識點多、內(nèi)容晦澀的血液病知識掌握并應用于臨床實踐是學員學習的難點，也需要帶教老師對現(xiàn)有的教學方法進行積極而有效的探索。以案例為基礎的教學法（case based learning，CBL）目前廣泛應用于臨床教學，具有良好的教學效果，但對于存在交叉學科的疾病教學仍存在一定局限性，易忽略學科之間的聯(lián)系，將各個學科割裂開來，難以將不同學科的知識融會貫通，出現(xiàn)知識的遺漏?；诙鄬W科專家組協(xié)作診療（multidisciplinary treatment，MDT）是指疾病相關的多學科專家組通過緊密協(xié)作，共同為患者提供全方位、個體化診治方案以及高質量醫(yī)療服務的一種診療模式，它能夠綜合各個學科的專業(yè)知識，打破學科專業(yè)界限，提高診療水平[1]。MDT 目前已成為惡性腫瘤診療的主流趨勢，在其他疾病診治中也得到廣泛應用[2]。血液腫瘤中，淋巴瘤采用MDT 診療已非常成熟，并制定相關的指南，但在多發(fā)性骨髓瘤中的應用相對較少[3]。本研究嘗試將MDT 模式引入CBL 教學法中，形成改良的CBL 教學法，探討MDT 與CBL 相結合在多發(fā)性骨髓瘤教學中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1—12 月在南華大學附屬第一醫(yī)院血液科輪科的64 名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員，獲得住培學員知情同意。按每2 個月一批入科，共6 批學員進行隨機分組，分為改良組和傳統(tǒng)組，改良組33 名，傳統(tǒng)組31 名。改良組采用基于MDT 模式的改良CBL 教學法，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)CBL 教學法。兩組年齡、性別、住培時間等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。見（表1）。

表1 改良CBL 組與傳統(tǒng)CBL 組學員一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組教學方法

傳統(tǒng)組按傳統(tǒng)CBL 教學法進行教學，先選擇并匯報多發(fā)性骨髓瘤病例，再讓住培學員查閱文獻資料，后進行病例討論，最后由帶教老師總結歸納。

1.2.2 改良組教學方法

改良組采用基于MDT 模式的改良CBL 教學法進行教學。首先組織學員觀摩學習MDT 診療案例，然后提出多發(fā)性骨髓瘤病例，并根據(jù)學員所學專業(yè)及以后欲從事的專業(yè)設定MDT 角色，再讓學員根據(jù)自身角色查閱文獻，后集中組織進行模擬MDT 病例討論，并由學員按照自身角色進行討論匯報發(fā)言，最后由帶教老師按不同專業(yè)不同角色進行分類講解及歸納總結。

1.3 觀察指標

教學效果評價分為出科考核和問卷調查兩個部分。出科考核評估學員對多發(fā)性骨髓瘤相關知識及臨床技能掌握情況；問卷調查評估住培學員對教學方法的接受程度及帶教老師對學員的滿意度。

1.3.1 出科考核

包括理論知識筆試、病例分析能力考核及實踐技能考核3 部分，理論知識為閉卷筆試，共30 分；病例分析提供1 例多發(fā)性骨髓瘤病例的病史資料及輔助檢查結果，考核學員輔助檢查分析，下一步需完善的檢查檢驗項目、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，診療策略及治療新進展，共30 分；實踐技能考核共40 分，按照教學大綱要求，選擇1 例多發(fā)性骨髓瘤患者，讓學員進行病史采集，體格檢查、書寫病歷；對輔助資料進行結果判讀，提出初步診斷及鑒別診斷；下一步需要完善的相關檢查，制定診療計劃?？己藢W員病史采集是否重點突出，有無遺漏，查體是否規(guī)范，醫(yī)患溝通技巧、診療思路等。出科考核由非本批次帶教老師考核閱卷。

1.3.2 問卷調查

教學活動結束后，對學員及帶教老師分別發(fā)放調查問卷，為學員自評和帶教老師評價，每項采用10 分制。包括學員自評：學習興趣、對多發(fā)性骨髓瘤知識的理解、查閱文獻能力、教學方式的滿意度；帶教老師對學員進行評價：學習積極性、知識掌握程度、理論聯(lián)系實際的能力，臨床思維能力、團隊協(xié)作能力。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，改良組與傳統(tǒng)組性別、規(guī)培時間采用χ2檢驗；考核成績及問卷調查評分用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員出科考核成績比較

改良組的理論知識筆試、病例分析能力考核及實踐技能考核成績以及出科考核總成績均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見（表2）。

表2 改良CBL 組與傳統(tǒng)CBL 組學員出科考核成績比較（分， ±s）

表2 改良CBL 組與傳統(tǒng)CBL 組學員出科考核成績比較（分， ±s）

組別 人數(shù) 理論知識 病例分析 實踐技能 出科總成績改良組 33 26.70±1.29 27.24±1.42 34.12±1.73 88.09±3.69傳統(tǒng)組 31 25.97±1.58 25.97±2.11 32.90±2.10 84.84±4.18 t 值 - 2.030 2.859 2.538 3.306 P 值 - 0.047 0.006 0.014 0.002

2.2 兩組學員問卷調查比較

通過對兩組學員的問卷調查，發(fā)現(xiàn)改良組的學員的學習興趣、對多發(fā)性骨髓瘤知識的理解、查閱文獻能力、教學方式的滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見（表3）。

表3 改良CBL 組與傳統(tǒng)CBL 組學員問卷調查表（分， ±s）

組別 人數(shù) 學習興趣 知識理解能力 查閱文獻能力 教學方式滿意度改良組 33 9.36±0.74 8.70±0.85 8.36±0.74 9.18±0.81傳統(tǒng)組 31 8.90±0.70 8.03±0.98 7.84±0.82 8.71±0.86 t 值 - 2.548 2.904 2.687 2.259 P 值 - 0.013 0.005 0.009 0.027

2.3 帶教老師對學員評價的分析

通過對帶教老師的問卷調查，對學員的表現(xiàn)進行評價，發(fā)現(xiàn)改良組的學習積極性、知識掌握程度、理論聯(lián)系實際的能力，臨床思維能力、團隊協(xié)作精神等方面優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見（表4）。

表4 帶教老師對學員的評價（分， ±s）

表4 帶教老師對學員的評價（分， ±s）

組別 人數(shù) 學習積極性 知識掌握程度 理論聯(lián)系實際能力 臨床思維能力 團隊協(xié)作精神改良組 33 8.94±0.99 8.70±0.88 8.30±0.64 8.21±0.78 8.82±0.81傳統(tǒng)組 31 8.39±0.84 7.94±0.93 7.70±0.82 7.65±0.92 8.16±1.04 t 值 - 2.383 3.362 3.079 2.672 2.838 P 值 - 0.020 0.001 0.003 0.010 0.006

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性的漿細胞腫瘤，發(fā)病率居惡性腫瘤第二位，臨床表現(xiàn)復雜多樣。多發(fā)性骨髓瘤患者常伴有貧血、骨質破壞、腎損傷、高鈣血癥、感染以及周圍神經(jīng)病變等多種癥狀[4]。多發(fā)性骨髓瘤涉及多個交叉學科，很多患者首診科室非血液科，腎內(nèi)科、呼吸科、骨科等不同學科均可作為多發(fā)性骨髓瘤的首診科室，容易出現(xiàn)漏診誤診。住培學員進入臨床工作后無論從事哪個學科都難免不接觸多發(fā)性骨髓瘤患者，如何讓學員更好地掌握多發(fā)性骨髓瘤的相關知識，深入分析多發(fā)性骨髓瘤患者在不同學科中的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制是學員在血液科輪訓期間的重要任務。

MDT 是以患者為中心、以多學科專家組為依托的診療模式，兩者有機結合，可保障患者得到最全面、最規(guī)范、最優(yōu)化的綜合診療方案[1]。通過MDT 能協(xié)助患者早檢查、早診斷、早治療，從不同的學科角度在診斷、治療上進行個體化、精準治療，避免單一科室的視野局限性，通過各學科共同討論，制定最適合患者的診治措施，提高療效，減輕患者的痛苦，給患者帶來高質量的長期生存。

CBL 教學法以案例為中心，將學習置于典型案例中，以小組討論的方式讓學生圍繞基于案例設計的相關問題進行分析與探討，主動了解與把握案例及相關問題背后隱藏的科學知識[5]。CBL 教學法在多發(fā)性骨髓瘤教學中應用較多，但仍存在局限性，如何讓住培學員更好地掌握多發(fā)性骨髓瘤的相關知識，將不同學科的表現(xiàn)串聯(lián)起來，融會貫通，需要對教學模式進一步改良。本研究將MDT 模式引入多發(fā)性骨髓瘤的教學中，與CBL 教學法相結合，形成改良CBL 的教學模式，提前讓學員將自己學生的角色轉換成醫(yī)生的角色，從醫(yī)生的角度思考問題、分析問題、解決問題，從而更真實地理解理論知識，更熟練地將理論知識與實踐相結合，明顯提高教學效果。

按照MDT 模式將CBL 教學法進行改良，并與傳統(tǒng)CBL 模式進行比較，研究發(fā)現(xiàn)，基于MDT 的改良CBL 組學員無論在理論成績、臨床病例分析、實踐技能等成績還是出科考核總成績均優(yōu)于傳統(tǒng)CBL 組學員。這可能得益于MDT 模式能從多學科、多維度考量患者的病情，分析其致病機制，因而所獲得的疾病知識更全面，掌握更加牢固，對疾病的認識更深刻，也能更緊密地結合臨床實踐，讓學員在理論和實踐上全面提升[6]。

問卷調查也發(fā)現(xiàn)，通過對CBL 教學法的改良，改良組學習興趣與積極性、知識掌握程度、查閱文獻、理論聯(lián)系實際能力、臨床思維能力、團隊協(xié)作精神等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組。其原因可能與MDT 這種特殊的診療模式及MDTCBL 這種新穎的教學方法讓學員產(chǎn)生濃厚的探索欲，從而激發(fā)學員的學習興趣，調動學員的積極主動性；多學科共診模式使學生考慮問題更全面，分析問題更深刻，形成多學科共診的臨床思維；使學生能更系統(tǒng)地掌握疾病的相關知識，并融會貫通；還能讓學員體會到多學科協(xié)作給疾病的診治帶來的益處，發(fā)揮團隊協(xié)作精神，為以后的臨床實踐打下堅實的基礎[7]。

將MDT 模式引入臨床帶教中，并與CBL 等傳統(tǒng)教學模式相結合在不同學科中都有報道[8]。MDT 聯(lián)合CBL 教學法實際上是CBL 教學法的一種改良，其基礎還是CBL 教學方案，是對CBL 教學法的延伸、優(yōu)化、提高，讓學員能更好地學習臨床知識，是一種改良優(yōu)化的新型教學方法。將MDT 模式引入到多發(fā)性骨髓瘤的教學中去對學員掌握多發(fā)性骨髓瘤的知識理解多發(fā)性骨髓瘤不同學科的表現(xiàn)及發(fā)病機制可起到積極的促進作用。同時也能有效地將多發(fā)性骨髓瘤所涉及的各個專業(yè)的知識融會貫通，培養(yǎng)多學科診療思維，注重團隊協(xié)作，提高臨床實踐能力。

總之，基于MDT 模式的改良CBL 教學法進一步提高CBL 教學法的教學效果，能讓學員更好地掌握疾病知識、提升理論聯(lián)系實際能力和臨床思維能力、發(fā)揮團隊協(xié)作精神，從而全面提高學員的綜合能力。但是，MDT 聯(lián)合CBL教學法目前仍處于探索階段，由于不同學科、不同疾病具有不同的特點，在選擇教學方法上不能一概而論，需根據(jù)學科的特點、疾病的特點、學員的特點選擇合適的教學方法，最大限度發(fā)揮學員的積極主動性，最大程度使學員掌握疾病知識，養(yǎng)成良好的臨床思維。