任蘋 崔琦芬 張茂荷

（1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000）

（2.武警部隊(duì)云南總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650000）

分娩鎮(zhèn)痛即“無痛分娩”，這是專為減輕孕產(chǎn)婦分娩時(shí)痛苦的專門技術(shù)。隨著二胎政策開放和醫(yī)療舒適化水平的提高，分娩鎮(zhèn)痛的推廣和發(fā)展極其重要。很多孕產(chǎn)婦因?yàn)楹ε路置涮弁炊x擇剖宮產(chǎn)，這增加了孕產(chǎn)婦和新生兒健康風(fēng)險(xiǎn)，也使得我國剖宮產(chǎn)率居高不下。分娩鎮(zhèn)痛也亟須快速發(fā)展以實(shí)現(xiàn)為孕產(chǎn)婦家庭保障安全。

1 分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展歷程

早在1847年英國外科兼婦產(chǎn)科醫(yī)師James Simpson第一次將氯仿用于分娩鎮(zhèn)痛成功標(biāo)志著分娩鎮(zhèn)痛歷史的開端，1853年維多利亞女王成為分娩鎮(zhèn)痛的受益者，讓分娩鎮(zhèn)痛很快流行。1881年，Stanislaw Klikovich使用吸入氧化亞氮和氧氣緩解產(chǎn)婦的分娩痛，該技術(shù)隨后于1887年被Frederick Hewitt 采用。1911年，A.E.Guedel則使用氧化亞氮自控吸入行分娩鎮(zhèn)痛。1938年美國Graffagnino和Seyler醫(yī)師硬膜外阻滯完成了分娩鎮(zhèn)痛，隨后分娩鎮(zhèn)痛便逐步發(fā)展并推廣應(yīng)用；我國實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)間相對較晚，新中國成立兩年，“無痛分娩”被提議到日程，但較其他最早發(fā)展國家晚了一個(gè)世紀(jì)。1952年至1989年間，從“無痛分娩法推進(jìn)委員會(huì)”推進(jìn)到相繼報(bào)道相關(guān)研究使我國分娩鎮(zhèn)痛發(fā)展進(jìn)入初始階段。2008年“無痛分娩中國行”活動(dòng)在浙江大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科首次開展，為我國分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展起到了積極的推動(dòng)作用。自2016年二胎政策開放，為響應(yīng)國家分娩政策，隨后開展了分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作，試點(diǎn)無痛分娩逐步全國推行，這項(xiàng)舉措規(guī)范了我國無痛分娩的管理，并使得分娩鎮(zhèn)痛在全國范圍內(nèi)推廣開來。很多家庭逐漸認(rèn)識(shí)了分娩鎮(zhèn)痛并參與了分娩鎮(zhèn)痛中，李桂華等人就上海地區(qū)調(diào)查顯示剖宮產(chǎn)率是有所降低的。這些政策的推行使得我國近幾年各地區(qū)無痛分娩得以快速發(fā)展起來，也為無數(shù)孕產(chǎn)婦減輕了分娩所帶來的痛苦。

2 實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的必要性

分娩時(shí)的劇烈疼痛是極不愉快的感受。研究認(rèn)為，此疼痛很早便被列為最強(qiáng)烈的疼痛之一，它的疼痛的評分被認(rèn)為高于這些普遍認(rèn)為是嚴(yán)重疼痛如慢性腰痛、非晚期癌癥患者的疼痛、關(guān)節(jié)炎疼痛和其他形式的慢性和急性疼痛的平均疼痛評分。可想而知，分娩時(shí)的疼痛給產(chǎn)婦帶來的痛苦之大。而且隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，在宮頸擴(kuò)張到7～8 cm時(shí)疼痛是最為劇烈的；劇烈的疼痛會(huì)影響產(chǎn)婦用力，引起產(chǎn)婦過度通氣、呼吸性堿中毒等會(huì)給產(chǎn)婦及胎兒的安全都帶來了一定的威脅；分娩疼痛對孕婦的心里也造成了一定的影響，有研究認(rèn)為劇烈的生產(chǎn)疼痛經(jīng)歷可能導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的發(fā)生；除此以外，很多孕產(chǎn)婦不能承受自然分娩時(shí)的痛苦而選擇剖宮產(chǎn)，這是使得我國的剖宮產(chǎn)率居高不下的原因之一。同時(shí)對比分娩鎮(zhèn)痛率高的國家剖宮產(chǎn)率明顯降低，為了減少我國的剖宮產(chǎn)率，提高孕產(chǎn)婦和新生兒安全，盡可能減少因?yàn)楫a(chǎn)痛而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)人數(shù)，提倡分娩鎮(zhèn)痛是非常有必要的。

3 分娩疼痛機(jī)制

分娩疼痛的機(jī)制是復(fù)雜的，主要由生理因素和心理因素的影響。生理因素主要為軀體疼痛，為致痛因素引起相應(yīng)效應(yīng)部位的疼痛反應(yīng)。將分娩過程分為三個(gè)產(chǎn)程，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展疼痛發(fā)生的機(jī)制是不同的。第一產(chǎn)程為臨產(chǎn)開始到宮口開全（10 cm）；第二產(chǎn)程為宮口開全到胎兒娩出的全過程；第三產(chǎn)程為胎兒娩出至胎盤娩出的過程。疼痛時(shí)期主要是第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程。第一產(chǎn)程疼痛最為劇烈，呈陣發(fā)性，隨產(chǎn)程進(jìn)行而加重，主要為子宮收縮、宮頸擴(kuò)張引起局部缺血、缺氧引起低氧代謝產(chǎn)物刺激宮體及宮頸內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢，激發(fā)沖動(dòng)經(jīng)脊髓段T10～L1傳入至大腦，引起腰骶部及下腹部疼痛，同時(shí)子宮韌帶、腹膜受牽拉會(huì)引起一定內(nèi)臟痛。第二產(chǎn)程為宮縮、會(huì)陰軟組織擴(kuò)張，胎頭下降壓迫陰道、直腸等，刺激經(jīng)由S2～4神經(jīng)傳導(dǎo)而引起感覺部位的疼痛反應(yīng)；心理因素是常常容易被忽略的重要因素，產(chǎn)婦常因提前懼怕生產(chǎn)時(shí)的疼痛而緊張、焦慮、恐懼、害怕、擔(dān)心同時(shí)家庭及社會(huì)心理等因素共同作用會(huì)使疼痛閾值降低，產(chǎn)婦對自然分娩失去信心也會(huì)加劇分娩的疼痛。

4 分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用的方法

現(xiàn)應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方法主要分為兩種：藥物鎮(zhèn)痛法和非藥物鎮(zhèn)痛法。藥物性鎮(zhèn)痛法是應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、局麻藥物、吸入麻醉藥物和輔助性麻醉藥物應(yīng)用于相應(yīng)區(qū)域起到一定止痛作用的方法，是目前應(yīng)用最多，效果最確切，產(chǎn)婦滿意度最高的方法；非藥物性鎮(zhèn)痛法主要應(yīng)用精神安慰、針刺、水中分娩等方法進(jìn)行，此方法對產(chǎn)婦影響較小，安全性高但鎮(zhèn)痛效果不佳，應(yīng)用也較少，常用于輔助鎮(zhèn)痛。

4.1 藥物性分娩鎮(zhèn)痛

藥物性分娩鎮(zhèn)痛主要分為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛法、靜脈鎮(zhèn)痛、局部阻滯和吸入麻醉。

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是在椎管內(nèi)應(yīng)用局麻藥、鎮(zhèn)痛藥以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的的方法，是目前應(yīng)用最為廣泛，效果也最為確切的一種分娩鎮(zhèn)痛方法，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛分為硬膜外鎮(zhèn)痛，腰麻、腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛和硬脊膜穿破硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛法 。

硬膜外鎮(zhèn)痛法現(xiàn)仍然應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛方法，相關(guān)的研究較多，其對母嬰影響較小、鎮(zhèn)痛效果確切、產(chǎn)婦滿意度高、產(chǎn)婦清醒，能正常參與全程分娩過程。常應(yīng)用羅哌卡因0.0625%～0.15%、布比卡因0.04%～0.125%、與芬太尼1～2 μg/mL 或舒芬太尼0.4～0.6 μg/mL復(fù)合應(yīng)用，兩者復(fù)合應(yīng)用減少了局麻藥用量以減輕局麻藥引起的運(yùn)動(dòng)阻滯，減少了阿片類藥物用量，減輕其引起皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生。硬膜外阻滯法常選擇L2～3和L3～4間隙做穿刺點(diǎn)，向頭端置管3～5 cm，給藥前先給予1.5%利多卡因3 mL作為實(shí)驗(yàn)量，判斷導(dǎo)管是否在硬膜外腔，首次劑量為6～15 mL，后在給予單次追加或連續(xù)硬膜外給藥，復(fù)合液量為6～15 mL/h，控制麻醉平面于T10以下，最好無運(yùn)動(dòng)阻滯。據(jù)Xingxing Liu等的研究將0.1%羅哌卡因和舒芬太尼0.5 μg/mL溶液采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛的方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，得出硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可延長第二產(chǎn)程但并不增加母親和新生兒的風(fēng)險(xiǎn)。張靜、程杰等人的研究表明：分娩鎮(zhèn)痛明顯延長了初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程，增加了縮宮素的使用率，但分娩鎮(zhèn)痛降低了剖宮產(chǎn)率。Wang等發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦椎管內(nèi)應(yīng)用低劑量[定義為≤0.1%布比卡因或同等濃度的羅哌卡因（≤0.17%）或左旋布比卡因（≤0.1%）局麻醉藥并不影響第一產(chǎn)程，也不影響第二產(chǎn)程。用國內(nèi)也有研究表明可全程應(yīng)用硬膜外麻醉聯(lián)合護(hù)理支持進(jìn)行分娩，這使得分娩鎮(zhèn)痛效果更佳且并未明顯延長產(chǎn)程、對母嬰安全性高，增加了自然分娩率。在此之前Roberts等的調(diào)查研究和楊芳等闡述及臨床應(yīng)用證明第一產(chǎn)程結(jié)束及時(shí)停止硬膜外腔給藥，減少對產(chǎn)婦用力的影響，不影響第二產(chǎn)程。全程應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的推廣可能仍需要專業(yè)強(qiáng)大的護(hù)理團(tuán)隊(duì)去為孕產(chǎn)婦保駕護(hù)航和麻醉醫(yī)師不斷更新最新知識(shí)及更好的技術(shù)和方法去實(shí)現(xiàn)利用更少的藥物劑量去達(dá)到最大的藥物效果?，F(xiàn)有關(guān)于脈沖式硬膜外給藥與持續(xù)背景輸注進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛具有一定的推行價(jià)值。

該方法結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉兩者的優(yōu)點(diǎn)，其常用腰麻藥物劑量為：芬太尼15～25 μg；舒芬太尼2.5～7 μg；羅哌卡因2.5～3 mg；布比卡因2.0～2.5 mg；羅哌卡因2.5 mg+芬太尼12.5 μg或舒芬太尼2.5 μg；布比卡因2 mg+芬太尼12.5 μg或舒芬太尼2.5 μg。蛛網(wǎng)膜下腔注藥后30～45 min后按硬膜外腔給藥方案維持。此鎮(zhèn)痛法結(jié)合了腰麻用藥量小、起效快、阻滯完善、持續(xù)時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，硬膜外給藥可控，可補(bǔ)充腰麻的鎮(zhèn)痛不足。但有研究證明該方法與單用硬膜外鎮(zhèn)痛相比胎兒胎心的變異率、產(chǎn)后產(chǎn)婦發(fā)熱及瘙癢的發(fā)生率有所增加。腰麻后可控性差，用藥后產(chǎn)婦可變性大，因此，此方法的合理應(yīng)用還需探索。

此方法是應(yīng)用25G腰穿針將硬脊膜穿破，通過硬膜外置管后注入局麻藥于硬膜外腔的方法，是近幾年新型的一種分娩鎮(zhèn)痛方法。少部分藥物通過硬脊膜穿孔滲透進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔起到了腰麻的作用，這種方法阻滯更完全，起效也有所增快且母嬰安全風(fēng)險(xiǎn)并未增加。

靜脈分娩鎮(zhèn)痛藥物有多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，常用藥物主要有瑞芬太尼、芬太尼、布托啡喏、曲馬多、納布啡、羥考酮、哌替啶等，主要通過靜脈或肌肉注射應(yīng)用。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)、半衰期短、無蓄積、副作用小等藥物特點(diǎn)常被學(xué)者青睞，也被證實(shí)可安全應(yīng)用于孕產(chǎn)婦。對于椎管內(nèi)麻醉禁忌者仍是不錯(cuò)的選擇，但需麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測母體和胎兒的生命體征變化。

適用于有禁忌證的產(chǎn)婦，主要應(yīng)用局麻藥作用于宮旁神經(jīng)、陰部神經(jīng)、外陰及會(huì)陰部，具有減輕第二產(chǎn)程和會(huì)陰側(cè)切疼痛的作用，臨床上覺有一定的應(yīng)用價(jià)值但是其止痛效果較差，技術(shù)的實(shí)施有一定危險(xiǎn)性，藥物作用效果不明確，臨床應(yīng)用較少。

吸入麻醉藥物有很多，由于產(chǎn)科麻醉的特殊性，需要對新生兒無影響、不影響孕婦產(chǎn)程、無不良并發(fā)癥或毒性的特點(diǎn)，氧化亞氮便成為吸入麻醉鎮(zhèn)痛的代表藥物。氧化亞氮又稱為“笑氣”具有毒性低、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、誘導(dǎo)快等特點(diǎn)。它的使用方法簡單，使用50%氧化亞氮和50%的氧氣在宮縮前一同吸入，具有一定減輕產(chǎn)痛的目的且不影響產(chǎn)程、宮縮和新生兒結(jié)局。

4.2 非藥物分娩法

非藥物方法主要以心理、精神和一些特殊儀器進(jìn)行鎮(zhèn)痛或者輔助鎮(zhèn)痛的方法?，F(xiàn)應(yīng)用主要有拉瑪澤呼吸法、精神安慰法、針刺、導(dǎo)樂、水中待產(chǎn)分娩法。 拉瑪澤呼吸法最早起源于法國，是指孕產(chǎn)婦在懷孕中晚期通過呼吸鍛煉、不斷練習(xí)，以便分娩過程中應(yīng)用，主要通過這種方式轉(zhuǎn)移分娩時(shí)疼痛。高春燕等研究表明拉瑪澤呼吸法輔助可較顯地縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程與總產(chǎn)程時(shí)間，提升陰道分娩發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血，改善新生兒結(jié)局，減輕疼痛等；精神安慰法包括給予鼓勵(lì)、產(chǎn)前教育、練習(xí)生產(chǎn)動(dòng)作等減輕產(chǎn)婦產(chǎn)前過度的焦慮和害怕，適當(dāng)家人和護(hù)士的陪同會(huì)使得心理得到放松。馮世苗等強(qiáng)調(diào)了身心整體治療對分娩鎮(zhèn)痛是具有重要意義的；針刺法作為一種鎮(zhèn)痛方法，在我國1959年便有針灸用于分娩鎮(zhèn)痛的報(bào)道，它通過中醫(yī)穴位刺激來達(dá)到調(diào)血、調(diào)氣的目的，除了傳統(tǒng)的針灸外，還運(yùn)用了與麻醉藥物結(jié)合和將小鋼針接上一定電流應(yīng)用，具有鎮(zhèn)痛安神、調(diào)節(jié)子宮及催產(chǎn)等作用。但此方法鎮(zhèn)痛作用效果有限，不宜單獨(dú)使用，常作為分娩鎮(zhèn)痛的輔助方法；導(dǎo)樂方法近幾年逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，也成為近幾年臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方法。主要應(yīng)用導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀通過促使人體自身分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)阻斷中樞神經(jīng)疼痛信息傳導(dǎo)通路來發(fā)揮作用，具有可持續(xù)鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。將所用電極片放在腰骶部、合谷穴等處利用神經(jīng)的原理方法，來達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。在輕松音樂的環(huán)境下同時(shí)在專業(yè)人員陪同下通過疏導(dǎo)，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒同時(shí)隨產(chǎn)程進(jìn)展提供指導(dǎo)建議；水中待產(chǎn)分娩法為一種自然分娩方式，當(dāng)產(chǎn)婦分娩發(fā)動(dòng)后進(jìn)入分娩池內(nèi)待產(chǎn)分娩，通過水流使肌肉放松緩解緊張情緒，來緩解分娩疼痛。

5 局部麻醉藥和阿片類藥物的應(yīng)用

目前，椎管內(nèi)應(yīng)用局麻藥聯(lián)合阿片類藥物應(yīng)用于椎管內(nèi)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛仍然是最為推崇的應(yīng)用方法，兩者作用部位不同，局麻藥作用于神經(jīng)軸突，阿片類藥物作用于脊髓的阿片受體兩者聯(lián)合應(yīng)用于椎管內(nèi)具有協(xié)同作用，阿片類藥物減少了局麻藥的用量和副作用，包括全身毒性、低血壓和運(yùn)動(dòng)阻滯等；同時(shí)局麻藥應(yīng)用減少了阿片類藥物的應(yīng)用，也減少阿片類藥物的副反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的局麻藥主要有利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、左布比卡因。利多卡因是目前應(yīng)用最多的局麻藥、也廣泛且安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉中，常用作實(shí)驗(yàn)劑量作為硬膜外給藥，也有用作分娩鎮(zhèn)痛維持藥物的研究，并未增加母嬰危險(xiǎn)。它屬于中效酰胺類局部麻醉藥，具有起效快、穿透力強(qiáng)、彌散廣及安全范圍較大等特點(diǎn)，到目前為止并未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道，同時(shí)無血管擴(kuò)張作用及對組織幾乎沒有刺激。通過抑制疼痛神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)，達(dá)到減少疼痛的目的。分娩時(shí)應(yīng)用利多卡因的報(bào)道也很多，暫沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)的報(bào)道，所以可安全應(yīng)用于產(chǎn)科的麻醉；布比卡因長效酰胺類局部麻醉藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，局麻作用強(qiáng)度較利多卡因強(qiáng)45倍，作用持續(xù)時(shí)間更長，達(dá)5～10小時(shí)，但與等效劑量利多卡因相比，可產(chǎn)生嚴(yán)重心臟毒性；羅哌卡因?qū)儆谛滦烷L效酰胺類局部麻醉藥，更廣泛阻滯了負(fù)責(zé)疼痛傳遞的神經(jīng)纖維（Aδ和C纖維）。對感覺纖維的阻滯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)纖維，有感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，其心臟和神經(jīng)毒性均顯著低于布比卡因，是目前較為理想的分娩鎮(zhèn)痛藥物；芬太尼為μ型阿片類受體激動(dòng)藥，屬于短效鎮(zhèn)痛藥，對心血管功能影響小，有呼吸抑制作用，不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、眩暈等；舒芬太尼為芬太尼衍生物，其作用強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍，持續(xù)時(shí)間更長、對心血管影響小等特點(diǎn)。

6 分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施現(xiàn)狀

分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施存在區(qū)域不平衡性，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域分娩鎮(zhèn)痛率明顯增高，其他地區(qū)分娩鎮(zhèn)痛率較前雖然有所提高，但仍然較低。各區(qū)域都存在綜合性醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率較?？漆t(yī)院低情況、同時(shí)麻醉人員緊缺問題是現(xiàn)在很多醫(yī)院順利開展分娩鎮(zhèn)痛的一大問題。分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施設(shè)及麻醉科與產(chǎn)科共同利益，兩科室都存在人員的緊缺，在分娩鎮(zhèn)痛的管理上存在沒有專項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，最后是分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施的積極性上也欠缺；基層醫(yī)療工作的人員分配仍不均衡，知識(shí)的接受可能滯后于發(fā)展地區(qū)，據(jù)調(diào)查顯示基層對分娩鎮(zhèn)痛的科普、操作規(guī)范和流程還需提升，同時(shí)各區(qū)域麻醉醫(yī)師在分娩鎮(zhèn)痛的知識(shí)方面均需不斷更新和提高；分娩鎮(zhèn)痛的方式選擇中多以藥物性分娩鎮(zhèn)痛為主，藥物選擇以羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼且鎮(zhèn)痛效果最為有效，方法多以椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛為主要，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的開展較少、重視度不高。

總結(jié)，隨著我國人口進(jìn)入老齡化，我國二胎政策的開放和國家對孕產(chǎn)婦生育問題的高度重視及我國剖宮產(chǎn)率居高不下等問題的關(guān)注，為解決這些問題，分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施與推廣無疑是一種較好的選擇。分娩鎮(zhèn)痛的方法及實(shí)施上仍是近幾年關(guān)注的熱點(diǎn)問題，仍在不斷探索和進(jìn)步，力求為孕產(chǎn)婦的安全提供最有力的保障，但現(xiàn)存許多問題尚亟須解決。相信國家高度重視的基礎(chǔ)上，各方面得到完善，提高分娩鎮(zhèn)痛率，減低剖宮產(chǎn)率。