殷祥 歐陽達

宜春市人民醫(yī)院

當前我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展面臨諸多的挑戰(zhàn)，如何提高醫(yī)師隊伍專業(yè)素質(zhì)與服務能力，如何利用激勵機制，調(diào)動醫(yī)師隊伍的積極性，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，以推動醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展，成為了醫(yī)院管理的重點。隨著公立醫(yī)院改革的深入，為醫(yī)院內(nèi)部管理改革發(fā)展帶來了契機，完善內(nèi)部綜合管理機制，構(gòu)建一套能體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的績效考核機制，成為了目前醫(yī)院內(nèi)部績效考核管理亟待解決的一項問題。為助力各級醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量與效率的提高，本文基于DRGs構(gòu)建醫(yī)院薪酬與綜合績效考核指標體系。

一、研究對象與方法

(一)研究對象

結(jié)合《意見》中涉及的相關(guān)考核指標基礎(chǔ)上，初步確定包含4 個一級指標、10 個二級指標與35 個三級指標在內(nèi)的具有層次性的醫(yī)院薪酬及績效考核指標體系，通過成立專家組咨詢專家對各指標的重要性、可操作性、敏感性進行打分，最終構(gòu)建適用于醫(yī)院薪酬及績效考核指標體系與指標權(quán)重。

(二)研究方法

1.德爾菲法

德爾菲法是一種群體決策行為，具有匿名性、調(diào)查反復性、反饋信息可控性與專家意見綜合性的特點。本次研究中，組成的專家共15名，通過德爾菲法多次咨詢與反饋循環(huán)后，最終確定多層次綜合績效考核指標體現(xiàn)的具體指標。

2.多層次分析法

考慮醫(yī)院績效考核指標體系較為復雜，需要多個方面的考慮，本次研究中采用多層次分析法（AHP）對各指標的權(quán)重進行計算。

(三)技術(shù)路線

圖1 技術(shù)路線

二、基于DRGs的病案首頁質(zhì)量控制

(一)數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于某三甲醫(yī)院2020 年1 月-12 月病案數(shù)據(jù)，共21485條，在導入系統(tǒng)時，將其中210條上傳失敗的病案剔除，進入系統(tǒng)的共有21275 條病案數(shù)據(jù)。考慮DRGs 適用于急癥短期住院服務的績效評價，本次研究中所選擇的數(shù)據(jù)均為住院時間小于60d的病例。

(二)方法

在對醫(yī)院病案首頁質(zhì)量評估時，主要從數(shù)據(jù)質(zhì)量評分、完整性分析與準確性這三個維度進行。在質(zhì)量控制過程中，主要依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》與《主要診斷填報指南（2016）》相關(guān)規(guī)定進行設(shè)計，形成院級、科室的質(zhì)量控制分析結(jié)果。

(三)評價維度與評價指標

在對科室服務績效評估時，主要從能力、效率與醫(yī)療安全這三個維度進行?；贒RGs 評估各科室的能力，需計算DRGs數(shù)量、總權(quán)重數(shù)、病例組合指數(shù)值，分別代表該科室收治病例所覆蓋的病例類型、住院服務總產(chǎn)出與收治病例的技術(shù)難度；基于DRGs 評估各科室的效率，需要計算費用消耗與時間消耗這兩個指數(shù)，分別代表同類疾病花費高低與住院時間的長短；基于DRGs 評估各科室的醫(yī)療安全，主要采用低風險組死亡率這一指標，表示總體病例范圍內(nèi)死亡概率較低的DRGs組發(fā)生的死亡率。

(四)結(jié)果與建議

通過此次評估發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院整體數(shù)據(jù)質(zhì)量表現(xiàn)為良，病案首頁填報完整率為85%，存在病案首頁數(shù)據(jù)基本信息填報錯誤的現(xiàn)象。為提升病案首頁質(zhì)量，提出這兩點建議：（1）管理重點扣分項。（2）采取更精細化的質(zhì)控管理方式。

三、基于DRGs的績效考核指標體系構(gòu)建

(一)構(gòu)建原則

在醫(yī)院現(xiàn)有的績效評價指標基礎(chǔ)上，加入DRGs績效考核指標。所構(gòu)建的指標體系，需反映出醫(yī)院的臨床業(yè)務水平、醫(yī)療安全及科研學術(shù)水平，且各個指標之間應相互聯(lián)系，同時要避免出現(xiàn)指標重復的情況。

(二)指標體系

所構(gòu)建的醫(yī)院綜合績效考核指標體系，通過德爾菲法劃分為三個層次對醫(yī)院臨床科室進行綜合考核。第一層為一級指標，主要包括醫(yī)療、財務、教學、人事這4個一級指標；第二層為二級指標，主包括服務能力、服務效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、門診經(jīng)濟指標、住院經(jīng)濟指標、科研、教學、學歷及職稱這10 個指標；第三層為三級指標，包括傳統(tǒng)考核指標與DRGs 績效考核指標，共35個。

圖2 醫(yī)院綜合績效考核指標體系

(三)判斷矩陣

在建立判斷矩陣時，一級指標的判斷矩陣的構(gòu)建，需計算出39位專家一級指標平均值，具體見表1。以此類推，構(gòu)建一級指標下的二三級指標判斷矩陣，分別以醫(yī)療指標和服務能力為例，見表2和表3。

表1 一級指標的判斷矩陣

表2 醫(yī)療指標下二級指標的判斷矩陣

表3 服務能力指標下三角指標的判斷矩陣

(四)權(quán)重分配

在確定醫(yī)院各層級指標基礎(chǔ)上，再次通過多層次分析法計算出各指標權(quán)重，具體見表4。

表4 醫(yī)院績效考核指標權(quán)重分配情況

(五)一致性檢驗

結(jié)合公式CR=CI/RI 進行判斷矩陣一致性檢驗，其中CI=（λmax-n）/(n-1)=(4.264-4)/（4-1）=0.088，CR=0.088/0.89=0.098＜0.1。當CR＜0.1 時，可認為判斷矩陣具有令人滿意的一致性，計算出的權(quán)重合理，指標評價體系合理。

四、基于DRGs的醫(yī)院內(nèi)部綜合管理模式效果評價

(一)指標體系符合醫(yī)院實際需求

在本次研究中，從醫(yī)院內(nèi)部綜合管理出發(fā)，構(gòu)建醫(yī)院綜合績效薪酬考核指標體系，并對各級指標的評價標準進行量化及建立相關(guān)參數(shù)。本次研究結(jié)果與當前醫(yī)院績效關(guān)注的重點基本相符，可為醫(yī)院全面評價醫(yī)生的工作強度、效率提供理論依據(jù)，進而為醫(yī)生醫(yī)師薪酬分配制度和方案的制定提供依據(jù)，并運用于醫(yī)院管理中，讓醫(yī)院的建設(shè)管理目標落實到每個臨床醫(yī)師身上，從而提高臨床醫(yī)師的工作積極性。

(二)指標體系具有可靠性

通過菲爾德發(fā)進行多次專家咨詢，對考核指標進行修正。并將DRGs 考核指標納入該指標體系中，用于對各臨床科室、醫(yī)師收治患者按照疾病種類、難易程度等進行科學合理的劃分，可有效解決不同科室與醫(yī)師收治患者數(shù)量和類型不同而產(chǎn)生的績效評價結(jié)果無法橫向比較的問題，有助于醫(yī)院對現(xiàn)有的院科兩級績效管理的薪酬分配模式進行變革，可讓醫(yī)院的績效分配更加科學性、公正性。

(三)指標體系的應用與完善

結(jié)合當前應用現(xiàn)狀來看，DRGs 主要應用在這三個方面：其一是應用在臨床科室績效管理中；其二是應用在主診醫(yī)師組的醫(yī)療服務績效管理中；其三是應用在醫(yī)療服務能力綜合考評中。基于DRGs 的醫(yī)院績效考核，較科學且有效，有助于醫(yī)院有效控制醫(yī)療成本。總的來說，本次研究所構(gòu)建的以DRGs 為基礎(chǔ)的醫(yī)院內(nèi)部綜合管理模式公平、可靠，是一個科學的人才評價機制，可讓醫(yī)院薪酬分配更加公正、公平，有助于有效激發(fā)醫(yī)護人員的工作積極性和熱情，進而有助于推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和提高醫(yī)院的競爭力。

五、結(jié)語

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，國家對醫(yī)院的薪酬及績效考核體系有了更高的要求，DRGs 作為一種科學的統(tǒng)計分類工具，最初是用于醫(yī)療保險支付，目前成為了醫(yī)院構(gòu)建全新的薪酬及績效考核體系的主要途徑。本文基于DRGs導向，先是對出院病案首頁進行質(zhì)量控制，然后建立以DRGs為基礎(chǔ)的醫(yī)院薪酬及綜合績效考核指標體系，并運用于醫(yī)院管理中，最后對以DRGs為基礎(chǔ)的醫(yī)院內(nèi)部綜合管理模式進行評價，得知所構(gòu)建的體系公平、可靠，可讓醫(yī)院內(nèi)部分配更加公正、公平，可激發(fā)醫(yī)護人員的積極性，可促進醫(yī)院內(nèi)部管理水平提升，進而更好地促進醫(yī)院的發(fā)展。