劉懿，張旭梅，柳露，鄧琦，李芹，馬茜，胡彬，劉慧芳

子宮肌瘤是女性生殖道最常見的良性腫瘤，近年來發(fā)病率明顯增加，且呈年輕化趨勢，可引起月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、白帶增多、下腹墜脹、腰背酸痛、不孕、流產(chǎn)及肌瘤壓迫周圍臟器導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)癥狀或消化系統(tǒng)癥狀等，在一定程度上降低了患者的生活質(zhì)量，影響患者的身心健康甚至生育能力。子宮肌瘤的治療方法包括手術(shù)治療及常規(guī)藥物治療，子宮肌瘤剔除術(shù)是最常見的手術(shù)方式，手術(shù)途徑包括開腹、經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)，與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)(transabdominal myomectomy，TAM)相比，經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)及陰式子宮肌瘤剔除術(shù)(transvaginal myomectomy，TVM)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后康復(fù)較快等特點，但關(guān)于LM與TVM的療效比較研究差異較大。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法整合相關(guān)研究結(jié)果，提取數(shù)據(jù)進行Meta分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準

1.1.1 納入標準

(1)文獻研究類型：①國內(nèi)外發(fā)表的涉及LM、TVM治療子宮平滑肌瘤的中英文文獻；②臨床隨機對照試驗(RCT)研究；③研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后開展。(2)研究對象：①患者符合子宮平滑肌瘤的相關(guān)診斷標準；②簽署知情同意書；③患者的年齡、主要臨床表現(xiàn)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。(3)干預(yù)措施：觀察組采用TVM治療，對照組采用LM治療。(4)文獻收錄時間：2019年1月至2021年5月。

1.1.2 排除標準

①伴有嚴重器官疾病的患者；②患有惡性腫瘤的患者；③有認知功能障礙的患者；④不積極參與治療的患者；⑤處于哺乳期或妊娠期的患者。

1.2 檢索策略

計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫(中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普、中國知網(wǎng)、萬方)，英文數(shù)據(jù)庫(Pubmed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science)；中文檢索詞為“子宮平滑肌瘤”“腹腔鏡”“隨機對照試驗”，英文檢索詞為“l(fā)eiomyoma”“l(fā)aparoscopy”“randomized controlled trial”。由2位研究者嚴格按照納入及排除標準獨立追溯篩選文獻、提取原始數(shù)據(jù)，并對檢索或查閱到的文獻的參考文獻進行檢索，盡量減少或避免遺漏符合納入標準的文獻。

1.3 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

由2位研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1推薦的RCT偏倚風險評價工具對納入的研究進行6個方面的質(zhì)量評估：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③盲法的實施情況；④研究數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。在方法學(xué)質(zhì)量評價過程中，對每條指標均采用“低度偏倚風險”“偏倚不確定”“高度偏倚風險”進行判定，評價結(jié)果分為3個等級：A級(≥4個條目低風險)、B級(2～3個條目低風險)、C級(≤1個條目低風險，有可能發(fā)生偏倚)。為避免研究者偏倚，本研究中的文獻由2位研究者獨立完成文獻檢索及質(zhì)量評價，如在研究過程中存在差異時由第三方(研究者指導(dǎo)老師)決定。

1.4 結(jié)局指標

文獻中的結(jié)局指標：手術(shù)時間(min)、術(shù)中出血量(ml)、術(shù)后首次肛門排氣時間(h)、剔除腫瘤平均直徑(cm)、剔除子宮肌瘤數(shù)量(個)、住院時間(d)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

1.5.1 異質(zhì)性檢驗

采用I2檢驗及Q檢驗對文獻進行異質(zhì)性分析，若I2<50%，且Q檢驗的P>0.1，提示本研究選擇的文獻之間的異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)差異，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若I2>50%，且Q檢驗的P<0.1，提示本研究選擇的文獻之間的異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)差異，為了保證研究的準確性和穩(wěn)定性，用拉貝圖和星狀圖進行敏感性分析，進一步尋找異質(zhì)性來源，在排除異質(zhì)性來源后，選擇固定效應(yīng)模型進行合并分析；若仍無法消除異質(zhì)性，但具有臨床一致性，選擇隨機效應(yīng)模型進行合并分析。

1.5.2 Meta分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件及Stata 14軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析處理生成森林圖。計量資料用標準化均數(shù)差(SMD)及其95%置信區(qū)間(CI)為療效分析統(tǒng)計量。計數(shù)資料用M-H法合并固定效應(yīng)量，采用相對危險度(RR)及其95%CI為療效分析統(tǒng)計量。當納入足夠多的研究時，則進行漏斗圖分析以判斷是否存在發(fā)表偏倚。若臨床研究提供的數(shù)據(jù)不足，只對其進行描述性分析。

1.5.3 發(fā)表偏倚

采用Stata 14軟件繪制漏斗圖，以考察研究是否存在發(fā)表偏倚。若漏斗圖不對稱，通過剪補法對其進行處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻115篇，根據(jù)納入和排除標準篩選后，最終得到24篇RCT研究，見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本情況

納入的24篇文獻均為RCT研究，共2 123例患者，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.3 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

24篇文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價等級均為A級，在盲法上存在高風險。文獻方法學(xué)質(zhì)量評估各項占比見圖2，24篇文獻的方法學(xué)質(zhì)量評估結(jié)果見圖3(達標為“+”，不達標為“-”，文章中未明確表明為“？”)。

圖2 本研究文獻方法學(xué)質(zhì)量評估各項占比圖

圖3 24篇文獻的方法學(xué)質(zhì)量評估示意圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)中出血量

2.4.1.1 異質(zhì)性檢驗 22篇文獻[1-13，15-20,22-24]研究了術(shù)中出血量，患者共1 904例，其中TVM組952例，LM組952例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=100%>50%，且Q檢驗P<0.1，提示本研究選擇的文獻之間存在較強的異質(zhì)性，基于本研究的數(shù)據(jù)情況，高度懷疑異質(zhì)性來源于子宮肌瘤數(shù)目、生長位置及各研究單位手術(shù)技巧不一致，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.1.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組的術(shù)中出血量少于LM組[SMD=-1.13，95%CI(-1.84～-0.42)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，圖4)。

圖4 兩組術(shù)中出血量比較森林圖

2.4.1.3 發(fā)表偏倚 漏斗圖明顯不對稱，左邊多于右邊(圖5)。Begg檢驗偏倚結(jié)果顯示P=0.175，提示不對稱可能與納入樣本較少及陰性結(jié)果未能發(fā)表有關(guān)。

圖5 術(shù)中出血量發(fā)表偏倚檢驗

2.4.2 手術(shù)時間

2.4.2.1 異質(zhì)性檢驗 22篇文獻[1-11,13,15-24]研究了手術(shù)時間，患者共1 932例，其中TVM組966例，LM組966例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=100%>50%，且Q檢驗P=0.002<0.1，提示本研究選擇的文獻之間存在較強的異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.2.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組的手術(shù)時間短于LM組[SMD=-1.19，95%CI(-1.76～-0.61)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，圖6)。

圖6 兩組手術(shù)時間比較森林圖

2.4.2.3 發(fā)表偏倚 漏斗圖不對稱(圖7)，可能與納入樣本較少及陰性結(jié)果未能發(fā)表有關(guān)。Begg檢驗偏倚結(jié)果顯示P=0.028，提示納入的文獻可能存在發(fā)表偏倚。

圖7 手術(shù)時間發(fā)表偏倚檢驗

2.4.3 住院時間

2.4.3.1 異質(zhì)性檢驗 14篇文獻[1-7,9-11,16,18,19,22]研究了住院時間，患者共1 148例，其中TVM組574例，LM組574例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=95%>50%，且Q檢驗P<0.1，提示本研究選擇的文獻之間存在較強的異質(zhì)性，基于本研究的數(shù)據(jù)情況，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.3.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組的住院時間短于LM組[SMD=-1.54，95%CI(-2.07～-1.01)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，圖8)。

圖8 兩組住院時間比較森林圖

2.4.3.3 發(fā)表偏倚 漏斗圖基本對稱(圖9)，Begg檢驗偏倚結(jié)果顯示P=0.511，提示納入的文獻所得到的結(jié)論仍需通過大樣本研究證實。

圖9 住院時間發(fā)表偏倚檢驗

2.4.4 術(shù)后肛門首次排氣時間

2.4.4.1 異質(zhì)性檢驗 17篇文獻[1-9,11-13,16-19,21,22]研究了術(shù)后肛門首次排氣時間，患者共1 578例，其中TVM組789例，LM組789例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=97%>50%，且Q檢驗P<0.1，提示本研究選擇的文獻之間存在較強的異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.4.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組的術(shù)后肛門首次排氣時間早于LM組[SMD=-0.92，95%CI(-1.55～-0.29)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004，圖10)。

圖10 兩組術(shù)后肛門首次排氣時間比較森林圖

2.4.4.3 發(fā)表偏倚 漏斗圖基本對稱(圖11)。Begg檢驗偏倚結(jié)果顯示P=1.000，提示納入的文獻所得到的結(jié)論仍需通過大樣本研究證實。

圖11 術(shù)后肛門首次排氣時間發(fā)表偏倚

2.4.5 術(shù)中剔除子宮肌瘤直徑

2.4.5.1 異質(zhì)性檢驗 13篇文獻[1-3,5,7,9,11-14,16,17,24]研究了術(shù)中剔除子宮肌瘤直徑，患者共1 240例，其中TVM組620例，LM組620例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=87%>50%，Q檢驗P<0.1，提示本研究選擇的文獻之間存在較強的異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.5.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組與LM組的術(shù)中剔除子宮肌瘤直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.24，95%CI(-0.56～0.07)，P=0.13，圖12]。

圖12 兩組術(shù)中剔除子宮肌瘤直徑比較森林圖

2.4.6 術(shù)中剔除子宮肌瘤數(shù)量

2.4.6.1 異質(zhì)性檢驗 13篇文獻[1-7,12,15-17,20,21,23,24]研究了術(shù)中剔除子宮肌瘤數(shù)量，患者共1 126例，其中TVM組563例，LM組563例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=90%>50%，且Q檢驗P<0.1，提示本研究選擇的文獻之間存在較強的異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.6.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組與LM組的術(shù)中剔除子宮肌瘤數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.00，95%CI(-0.38～0.39)，P=0.99，圖13]。

圖13 兩組術(shù)中剔除子宮肌瘤數(shù)量比較森林圖

2.4.7 術(shù)后感染

2.4.7.1 異質(zhì)性檢驗 7篇文獻[3,6,7,9,10,19,21]研究了術(shù)后感染，患者共582例，其中TVM組291例，LM組291例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=0%<50%，且Q檢驗P=0.89>0.1，提示本研究選擇的文獻之間無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.7.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組與LM組的術(shù)后感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.47，95%CI(0.19～1.13)，P=0.09，圖14]。

圖14 兩組術(shù)后感染發(fā)生率比較森林圖

2.4.8 術(shù)后切口感染

2.4.8.1 異質(zhì)性檢驗 3篇文獻[4,12,15]研究了術(shù)后切口感染，患者共270例，其中TVM組135例，LM組135例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=0%<50%，且Q檢驗P=0.45>0.1，提示本研究選擇的文獻之間無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.8.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組與LM組的術(shù)后感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.00，95%CI(0.30～3.38)，P=1.00，圖15]。

圖15 兩組術(shù)后切口感染發(fā)生率比較森林圖

2.4.9 術(shù)后陰道流血

2.4.9.1 異質(zhì)性檢驗 6篇文獻[3,6,9,14,19,21]研究了術(shù)后陰道流血，患者共530例，其中TVM組265例，LM組265例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=6%<50%，且Q檢驗P=0.38>0.1，提示本研究選擇的文獻之間無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.9.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組與LM組的術(shù)后陰道流血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.20，95%CI(0.53～2.74)，P=0.67，圖16]。

圖16 兩組術(shù)后陰道流血發(fā)生率比較森林圖

2.4.10 輸尿管損傷

2.4.10.1 異質(zhì)性檢驗 2篇文獻[12,15]研究了輸尿管損傷，患者共200例，其中TVM組100例，LM組100例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=0%<50%，且Q檢驗P=0.64>0.1，提示本研究選擇的文獻之間無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.10.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組與LM組的術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=3.00，95%CI(0.48～18.66)，P=0.24，圖17]。

圖17 兩組術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生率比較森林圖

2.4.11 膀胱損傷

2.4.11.1 異質(zhì)性檢驗 2篇文獻[12,15]研究了膀胱損傷，患者共200例，其中TVM組100例，LM組100例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=0%<50%，且Q檢驗P=1>0.1，提示本研究選擇的文獻之間無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

2.4.11.2 Meta分析效應(yīng)值合并的結(jié)果 TVM組與LM組的術(shù)中膀胱損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=5.00，95%CI(0.59～42.05)，P=0.14，圖18]。

圖18 兩組膀胱損傷發(fā)生率比較森林圖

3 討論

本研究納入的24篇RCT文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價等級均為A級，文獻質(zhì)量較高，但也存在一定的局限性：僅1篇文獻[14]使用了雙盲，其余23篇文章均未交代盲法的實施情況，原因可能是臨床治療方法、手術(shù)風險及治療費用均不一樣，且具體的臨床診療方案均需獲得患者及家屬的知情同意，在臨床試驗中很難做到盲法；24篇文獻均未具體描述分配方案隱藏的方法，存在潛在發(fā)表偏倚的可能性。另外，納入24篇研究的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，但子宮肌瘤的生長位置、數(shù)目及大小差異較大，在一定程度上影響了結(jié)論的論證強度。本研究納入的24項研究多來自市級醫(yī)院，各研究隊伍的手術(shù)能力及技巧存在差異，但總體來說手術(shù)標準化的可信度較高。

本研究Meta分析結(jié)果顯示：①與LM比較，TVM具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、住院時間短及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快的優(yōu)點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與目前大多數(shù)研究[1-7,9-11,16,18,19,22]結(jié)果一致，這可能是因為TVM借助子宮、陰道與外界相通這一獨特的生理解剖特點，利用陰道是個天然的空穴的特點，在直視下進行手術(shù)，在手術(shù)過程中可對子宮及肌瘤進行直接的觸摸和探查，剔除的肌瘤經(jīng)陰道取出，對腹腔干擾小，無腹壁瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷范圍小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，對手術(shù)器械要求低，手術(shù)費用低，符合“微創(chuàng)手術(shù)”的理念[25]，而LM具有腹壁切口小、美觀、創(chuàng)傷小的特點[26-27]，但對醫(yī)生操作手術(shù)水平要求高，同時術(shù)中缺乏手指觸摸的檢查，術(shù)中容易遺漏小的肌瘤，若肌瘤較大、數(shù)目較多或生長位置較深，導(dǎo)致子宮切開部位較大、切口多或切口深，腹腔鏡下縫合、打結(jié)困難，盆腔嚴重粘連，手術(shù)時間長，術(shù)中出血風險多[28-30]。②LM組與TVM組術(shù)中剔除子宮肌瘤直徑及剔除子宮肌瘤數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與夏茵菲[1]及張梅[3]的報道不一致，可能是因為不同研究的術(shù)者手術(shù)技巧、患者肌瘤生長位置及手術(shù)難度不同，該結(jié)論需進行大樣本多中心研究進一步驗證。無論采取TVM還是LM術(shù)式，若肌瘤較小，術(shù)中均存在剔除不凈的可能，術(shù)后需要定期復(fù)查，必要時行二次手術(shù)。③LM組與TVM組間術(shù)中輸尿管損傷及膀胱損傷發(fā)生率、術(shù)后全身感染、術(shù)后切口感染、術(shù)后陰道流血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與時新梅等[29]的報道一致，與趙素霞等[4]的報道不一致，這可能與不同研究的手術(shù)技巧、術(shù)后護理及患者個人體質(zhì)差異有關(guān)。有研究指出，加強術(shù)前陰道沖洗，可以減少術(shù)后感染、陰道術(shù)口愈合不佳等情況[26]。無論何種手術(shù)方式，規(guī)范標準的操作及手術(shù)技巧的提高可以在一定程度上減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，TVM在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面較LM更具有優(yōu)勢，具有較好的臨床效益，鑒于我國醫(yī)療水平發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀，子宮肌瘤患者可優(yōu)先選擇順行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)。