張韜，王剛，邱磊，陸峰，房貴達(dá)，殷開紅，苗永昌

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是全球第三大常見癌癥，也是第二大死亡原因[1]。在我國，CRC的發(fā)病率及死亡率分列第三及第五位[2]。腹腔鏡下CRC根治術(shù)是目前的主要治療手段。由于CRC好發(fā)生于老年人群中，老年患者合并癥患病率高、生理儲(chǔ)備少[3]，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加，給患者帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery ，ERAS)是一種多模式、多學(xué)科的醫(yī)學(xué)循證方案，通過緩解患者圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)康復(fù)的目的[4]。然而，關(guān)于在老年CRC患者中實(shí)施ERAS方案的結(jié)果，目前研究不多。本研究的目的是評估ERAS方案在老年CRC患者中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年6月于連云港市第二人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的老年CRC患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為ERAS組和對照組，其中ERAS組40例，男27例，女13例，平均年齡(77.35±7.54)歲，BMI(22.85±2.70)kg/m2。對照組40例，男25例，女15例；平均年齡(76.73±7.10)歲，BMI(23.34±3.97)kg/m2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為CRC；②年齡≥65歲；③無嚴(yán)重器官功能障礙；⑤經(jīng)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前穿孔、梗阻等急診手術(shù)；②術(shù)前接受放化療；③術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤有轉(zhuǎn)移；④術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；⑤臨床資料不完善及主動(dòng)放棄治療的患者。

1.3 圍手術(shù)期處理方法

1.3.1 ERAS組 術(shù)前：①術(shù)前宣教和營養(yǎng)評估，術(shù)前7～10 d為患者開展?fàn)I養(yǎng)篩查，對存在營養(yǎng)不良的患者，予以口服營養(yǎng)補(bǔ)充(給予無渣整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)，必要時(shí)予以腸外營養(yǎng)支持。②術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，于術(shù)前晚和術(shù)前2 h分別飲用“樂賦”(特殊醫(yī)學(xué)用途電解質(zhì)配方食品)350 ml和200 ml。③術(shù)前無傳統(tǒng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。④不放置鼻胃管。術(shù)中：①術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。②麻醉成功后導(dǎo)尿。③保溫毯、溫水腹腔沖洗，體溫保持≥36 ℃。④嚴(yán)格控制液體量，避免補(bǔ)液過量。⑤不常規(guī)放置引流管，如需留置，則在無不適情況下盡早拔除。術(shù)后：①應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管。②多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類止痛藥使用。③鼓勵(lì)患者盡早下床，術(shù)后第1天由家屬協(xié)助盡量走動(dòng)，后逐漸增加活動(dòng)距離。④術(shù)后第1天，視患者病情給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并根據(jù)胃腸道耐受情況逐漸加量，可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食。

1.3.2 對照組 給予常規(guī)圍手術(shù)期處理，包括術(shù)前禁食水、常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛、留置胃管及尿管、非早期下床等措施。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期及BMI等。營養(yǎng)指標(biāo)：檢測并記錄術(shù)前1天，術(shù)后第1、3天前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)。炎癥指標(biāo)：檢測并記錄術(shù)前第1天，術(shù)后第1、3天降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。免疫指標(biāo)：檢測并記錄術(shù)前第1天，術(shù)后第 1、3天的IgG、IgA、IgM。圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)：術(shù)后首次排便時(shí)間、排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。并發(fā)癥情況：吻合口瘺、肺部感染、切口感染、腸梗阻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者年齡、性別、BMI、TNM分期、腫瘤位置等一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的營養(yǎng)

指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前第1天PA、ALB和HGB水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后第1、3天PA、ALB和HGB水平均降低，但ERAS組高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的炎癥指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前1天CRP、IL-6 和PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后第1、3天CRP、IL-6 和PCT均升高，但ERAS組水平低于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者的炎癥指標(biāo)比較

2.4 兩組患者的免疫指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前第1天IgG、IgM和IgA均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者第1、3天IgG、IgM和IgA均升高，但ERAS組高于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者的免疫指標(biāo)比較

2.5 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

表5 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生6例(腸梗阻2例，吻合口瘺2例，切口感染1例，肺部感染1例)，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生14例(腸梗阻4例，吻合口瘺3例，切口感染3例，肺部感染4例)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.267，P=0.039)。

3 討論

CRC是最常見的癌癥死亡原因之一，雖然在治療CRC方面取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，但在全球仍具有很高的患病率和死亡率。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)受到外科醫(yī)生的廣泛青睞，成為治療CRC的首選治療方式[5]。但手術(shù)本身就是一種應(yīng)激源，手術(shù)創(chuàng)傷引起一系列生理或心理應(yīng)激反應(yīng)，可能引起免疫抑制，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢[6]，尤其是老年患者，術(shù)后增加了并發(fā)癥發(fā)生率并延長了術(shù)后住院時(shí)間[7]。雖然CRC患者圍手術(shù)期處理仍存在爭議，但ERAS可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后應(yīng)激，并縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本[8]，得到越來越多循證醫(yī)學(xué)的支持。

CRP、IL-6、PCT是臨床中常用的機(jī)體炎癥指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體炎性反應(yīng)增強(qiáng)，體內(nèi)CRP、IL-6、PCT水平則增高。此外，腫瘤的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后也可能與CRP、IL-6、PCT等炎性因子有關(guān)。本研究顯示CRP、IL-6、PCT在手術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3種炎性指標(biāo)均增加，且在術(shù)后第1天達(dá)到高峰，這可能是由于任何手術(shù)都是對機(jī)體的有創(chuàng)侵入性操作。機(jī)體創(chuàng)傷產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性因子水平升高，但ERAS組低于對照組(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[9]。說明ERAS理念通過采用一系列具有循證依據(jù)的優(yōu)化圍術(shù)期管理措施，達(dá)到了對機(jī)體的輕損傷和少應(yīng)激，減輕了炎性反應(yīng)。此外，本研究中術(shù)后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)ERAS組患者炎性介質(zhì)水平均明顯低于對照組，這也從炎性介質(zhì)變化水平上對ERAS圍術(shù)期管理的科學(xué)性和有效性作出了合理解釋。

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是ERAS的支柱之一，術(shù)前營養(yǎng)不良應(yīng)在術(shù)前糾正，將有效改善患者預(yù)后狀態(tài)。血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)在一定程度上可反映營養(yǎng)狀況水平。在本研究中，兩組患者術(shù)前營養(yǎng)水平比較無顯著性差異(P>0.05)，ERAS組患者術(shù)后第1、3天的營養(yǎng)水平均高于對照組，與Wang等[10]研究相似，可能因?yàn)镋RAS在CRC患者的營養(yǎng)恢復(fù)方面有著積極有效的作用，如術(shù)前不常規(guī)禁食水和術(shù)后更快地過渡到流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，有效緩解了患者圍手術(shù)期的“饑渴”狀態(tài)，降低胰島素抵抗和高血糖狀態(tài)，促進(jìn)肝臟的合成功能以及改善全身營養(yǎng)情況。

腫瘤患者免疫功能通常處于抑制狀態(tài)，手術(shù)意味著對身體的嚴(yán)重創(chuàng)傷，進(jìn)一步降低免疫功能，不僅導(dǎo)致術(shù)后炎癥和感染并發(fā)癥[11]，還可能導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后 IgG、IgA和IgM水平均下降，但ERAS下降幅度較對照組小，且術(shù)后恢復(fù)速度快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。lgG、IgA和IgM是體液免疫抗腫瘤重要指標(biāo)，是通過抗體和腫瘤抗原的結(jié)合激活補(bǔ)體，導(dǎo)致細(xì)胞裂解和抗體介導(dǎo)的調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮抗腫瘤免疫作用機(jī)制[12]，反映了術(shù)后免疫功能的恢復(fù)情況。本研究表明CRC患者接受手術(shù)，術(shù)后免疫功能均受到抑制，但ERAS的一系列措施有效減少患者的創(chuàng)傷，如良好的鎮(zhèn)痛控制和各種引流管的管理，降低了術(shù)后應(yīng)激，減弱了對免疫系統(tǒng)的抑制，可有效保護(hù)其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，從而促進(jìn)術(shù)后體液免疫的早期恢復(fù)。

CRC手術(shù)后是否留置引流管和留置的時(shí)間始終存在爭議，雖然已有Meta分析表明[13]，無論結(jié)直腸手術(shù)中是否留置引流管，患者死亡率、吻合口瘺及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且加速康復(fù)外科不推薦擇期行CRC手術(shù)的患者常規(guī)留置引流管。當(dāng)然患者存在個(gè)體差異，手術(shù)情況也有所不同，引流管的留置及何時(shí)拔管應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。所以本研究主張按照實(shí)際情況選擇性地使用引流管，不作為常規(guī)使用，如低位直腸癌、肥胖、糖尿病、吻合口血運(yùn)差、張力高和感染等情況時(shí)[14]，我們也留置腹腔引流管，但應(yīng)盡早拔出，以免影響術(shù)后早期下床活動(dòng)，進(jìn)而影響患者的早期康復(fù)。

在本研究中，ERAS組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間少于對照組，結(jié)果與Wee等[15]報(bào)道相似，ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(15%vs.35%，P<0.05)，與Willcutts等[16]和Yi等[17]研究結(jié)果相似，表明ERAS理念及應(yīng)用在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的同時(shí)并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這將大大節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者的滿意度，再次證實(shí)了在臨床中實(shí)施ERAS的優(yōu)越性[18]。但是，本研究患者術(shù)后住院時(shí)間較長，這種不一致性可能歸因于本研究對象為老年患者，其營養(yǎng)和功能儲(chǔ)備較差，在應(yīng)激反應(yīng)和主觀感受上可能存在差異。

本研究仍存在一定的不足之處。首先，病例數(shù)相對不足，結(jié)果仍需大量前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，患者及家屬對加速康復(fù)外科這一新理念接受能力有限，溝通起來較困難，依從性不高，部分醫(yī)護(hù)人員對該理念認(rèn)識也存在不足。并且觀察時(shí)間較短，只評價(jià)了患者住院期間的情況，長期效果仍待進(jìn)一步研究，如患者復(fù)發(fā)率、5年生存率等。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念在老年CRC患者中的應(yīng)用，可有效縮短術(shù)后住院時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，有助于免疫功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。