夏漫城，朱連云，呂定陽，周慧宇，雙衛(wèi)兵

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001）

移植術(shù)后新發(fā)糖尿?。╬ost-transplant diabetes mellitus，PTDM）是指成功完成器官移植手術(shù)后，那些術(shù)前未發(fā)現(xiàn)血糖異常的患者出現(xiàn)了新發(fā)的糖尿病，也稱NODAT。隨著我國腎移植領(lǐng)域的不斷發(fā)展與完善，腎移植給越來越多患者帶來了福音，但腎移植術(shù)后患者時常發(fā)生PTDM，其在接受腎移植手術(shù)的患者中發(fā)病率為2%～50%［1-3］，這可導(dǎo)致患者移植腎的失活、心血管事件、感染等相關(guān)并發(fā)癥［4］，對腎移植患者的生活質(zhì)量及預(yù)后造成了嚴(yán)重的危害。有研究顯示腎移植術(shù)后PTDM 的發(fā)生、發(fā)展受年齡、多囊腎、糖尿病家族史、體重指數(shù)（BMI）、感染、免疫抑制藥物、急性排斥反應(yīng)等多種危險因素影響［5-11］，但不同研究之間存在很多爭議。由于國內(nèi)外種族、基因、飲食等方面的差異，有必要單獨對我國腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素進(jìn)行Meta 分析，這將有助于我國臨床上腎移植術(shù)后PTDM 的針對性預(yù)防及個性化管理。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型和范圍：我國（含港澳臺地區(qū)）學(xué)者近10 年于國內(nèi)外發(fā)表的病例對照研究，我國學(xué)者指第一作者/通訊作者單位在中國（含港澳臺地區(qū)）的學(xué)者；（2）研究對象：首次接受腎移植手術(shù)的患者且年齡≥18 歲；（3）暴露因素：腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素；（4）結(jié)局指標(biāo)：出現(xiàn)腎移植術(shù)后PTDM；（5）對腎移植術(shù)后PTDM 有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最好是參照世界衛(wèi)生組織或美國糖尿病協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）危險因素太少或樣本量太小的文獻(xiàn)；（3）無法獲取全文、數(shù)據(jù)不完整、數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換、無對照組的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計算機檢索CNKI、萬方、維普、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)我國學(xué)者于國內(nèi)外期刊發(fā)表的腎移植術(shù)后PTDM 危險因素的病例對照研究，將檢索時限設(shè)為2010 年1 月～2020 年10 月。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。檢索詞包括：“腎移植”、“糖 尿 病”、“新 發(fā) 糖 尿 病”、“kidney transplantation”、“renal transplantation”、“diabetes mellitus”、“PTDM”、“NODAT”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過與第三位研究者討論和協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀標(biāo)題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本信息：標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、研究類型、發(fā)表地區(qū)、隨訪時間等；（2）納入研究的樣本量及各研究的病例組、對照組相關(guān)因素暴露與非暴露的例數(shù)；（4）偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素；（4）所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2 名研究者按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表（New castle-Ottawa scale，NOS）對納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，意見不統(tǒng)一時討論解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，計數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均計算其點估計值和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析（檢驗水準(zhǔn)為α=0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；反之，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)590 篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入我國學(xué)者近10 年于國內(nèi)外發(fā)表的病例對照研究18 篇［2，3，12-27］，共包括5 458 例患者，其中我國腎移植術(shù)后PTDM 者1 106 例，我國腎移植術(shù)后未發(fā)生PTDM 者4 352 例。文獻(xiàn)篩選的流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flowchart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

在納入的18 項研究中，我國北方地區(qū)（秦嶺淮河以北）有7 項，我國南方地區(qū)（秦嶺淮河以南）有11項；NOS 質(zhì) 量 評 價6 分 的 文 獻(xiàn) 有7 篇，7 分 的 文 獻(xiàn) 有10 篇，8 分的文獻(xiàn)為1 篇（表1）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和NOS 質(zhì)量評價Tabl 1 Basic characteristics and NOS quality evaluation of the included literature

2.3 Meta 分析結(jié)果

本研究根據(jù)不可改變危險因素和可改變危險因素將各因素的薈萃研究結(jié)果進(jìn)行了分類匯總，具體可見表2 和表3。

表2 不可改變危險因素的Meta 分析結(jié)果匯總Fig 2 Summary of meta-analysis results of unmodifiable risk factors

表3 可改變危險因素的Meta 分析結(jié)果匯總Tab 3 Summary of meta-analysis results of modifiable risk factors

2.3.1 不可改變危險因素 （1）年齡：納入16 篇研究［3，12-23，25-27］，包 括PTDM 組1 041 例，非PTDM 組3 712 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P＜0.000 01；I2=82%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示年齡是我國腎移植術(shù)后PTDM 的 危 險 因 素［MD=6.09，95%CI（4.31，7.88），P＜0.000 01］（圖2）。

圖2 年齡與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 2 Meta-analysis Forest plot of the association between age and PTDM after renal transplantation

（2）性 別：納 入14 篇 研 究［2，3，12，14-21，23，25，27］，包 括PTDM 組881 例，非PTDM 組3 541 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P=0.12，I2=32%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示性別是我國腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［OR=1.22，95%CI（1.03，1.43），P=0.02］（圖3）。

圖3 性別與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 3 Forest plot of Meta-analysis on the association between gender and PTDM after renal transplantation

（3）糖尿病家族史：納入10篇研究［3，14-17，20-23，25，26］，包括PTDM組630例，非PTDM 組2 776 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P＜0.000 01，I2=91%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示糖尿病家族史是我國腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［OR=5.56，95%CI（2.54，12.15），P＜0.000 1］（圖4）。

圖4 糖尿病家族史與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 4 Forest map of Meta-analysis of the association between family history of diabetes and PTDM after renal transplantation

（4）多囊腎：納入4 篇研究［3，12，14，27］，包括PTDM組238 例，非PTDM 組988 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P=0.46，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示多囊腎不是我國腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［OR=1.45，95%CI（0.81，2.60），P=0.21］。見圖5。

圖5 多囊腎與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 5 Forest plot of Meta-analysis of the association between polycystic kidney disease and PTDM after renal transplantation

（5）供 腎 來 源：納 入 研 究6 篇［3，12，14，17，19，21］，包 括PTDM 組363 例，非PTDM 組1 298 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P=0.14，I2=40%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示供腎來源是腎我國移植術(shù)后PTDM 的危險因素［OR=1.87，95%CI（1.37，2.55），P＜0.000 1］。見圖6。

圖6 供腎來源與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 6 Meta-analysis Forest plot of the association between donor kidney source and PTDM after renal transplantation

2.3.2 可改變危險因素 （1）BMI：納入16 篇研究［3，12-23，25-27］，包 括PTDM 組1 041 例，非PTDM 組3 712 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P＜0.000 01，I2=87%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示BMI 是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［MD= 1.76，95%CI（1.27，2.25），P＜0.000 01］（圖7）。

圖7 BMI 與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 7 Forest plot of Meta-analysis of the association between BMI and PTDM after renal transplantation

（2）乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染：納 入 研 究5 篇［3，12，16，20，21］，包 括PTDM 組256 例，非PTDM 組1 078 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P=0.02，I2=67%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示HBV 感染是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［OR=2.52，95%CI（1.07，5.95），P=0.04］（圖8）。

圖8 HBV 與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 8 Forest map of Meta-analysis of the association between HBV and PTDM after renal transplantation

（3）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染：納 入 研 究7 篇［12，14，16，19-21，27］，包 括PTDM 組382例，非PTDM 組1 366 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P=0.32，I2=15%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示HCV 感染是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［OR=2.55，95%CI（1.67，3.88），P＜0.000 1］（圖9）。

圖9 HCV 與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 9 Forest map of Meta-analysis of the association between HCV and PTDM after renal transplantation

（4）巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）感染：納 入 研 究7 篇［3，12，15，16，20，21，27］，包 括PTDM 組428 例，非PTDM 組1 537 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P=0.84，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示CMV 感染是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［OR= 1.81，95%CI（1.28，2.56），P=0.000 8］（圖10）。

圖10 CMV 與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 10 Meta-analysis Forest map of the association between CMV and PTDM after renal transplantation

（5）環(huán)孢菌素A：納入病例對照研究8篇［2，3，14，19，20，22，24，26］，包 括PTDM 組406 例，非PTDM組1 869 例。經(jīng) 異 質(zhì) 性 檢 驗（P＜0.000 01，I2=84%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示環(huán)孢菌素A 是腎移植術(shù)后PTDM 的保護(hù)因素［OR=0.51，95%CI（0.27，0.96），P=0.04］（圖11）。

圖11 環(huán)孢菌素A 與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 11 Forest plot of meta-analysis of the association between cyclosporin A and PTDM after renal transplantation

（6）他克莫司：納入研 究10 篇［3，14，15，19，20，22，24-27］，包括PTDM 組619 例，非PTDM 組2 596 例。經(jīng) 異 質(zhì)性檢驗（P＜0.000 01，I2=87%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示他克莫司是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因 素［OR=2.34，95%CI（1.33，4.12），P=0.003］（圖12）。

圖12 他克莫司與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 12 Meta-analysis Forest plot of the association between tacrolimus and PTDM after renal transplantation

（7）急 性 排 斥 反 應(yīng)：納 入 研 究9 篇［3，12，15，16，18-21，24］，包括PTDM 組414 例，非PTDM 組1 758 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P=0.20，I2=28%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示急性排斥反應(yīng)是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［OR=2.72，95%CI（2.05，3.62），P＜0.000 01］（圖13）。

圖13 急性排斥反應(yīng)與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 13 Forest plot of Meta-analysis of the association between acute rejection and PTDM after renal transplantation

（8）高血壓：納入研究3 篇［2，3，17］，包括PTDM 組205 例，非PTDM 組794 例。經(jīng) 異 質(zhì) 性 檢 驗（P=0.30，I2=17%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示高血壓不是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［OR= 1.16，95%CI（0.81，1.67），P=0.41］（圖14）。

圖14 高血壓與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 14 Forest plot of Meta-analysis of the association between hypertension and PTDM after renal transplantation

（9）吸煙史：納入研究5 篇［3，12，19-21］，包括PTDM組246 例，非PTDM 組1 001 例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗（P=0.17，I2=38%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示吸煙史是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［OR=2.01，95%CI（1.35，3.00），P=0.000 6］（圖15）。

圖15 吸煙史與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)性的Meta 分析森林圖Fig 15 Forest map of Meta-analysis on the association between smoking history and PTDM after renal transplantation

2.4 發(fā)表偏倚結(jié)果評估

以性別這一因素為例構(gòu)建漏斗圖，其中的散點大致對稱，提示發(fā)表偏倚存在的可能性較低（圖16）。

圖16 性別因素的漏斗圖結(jié)果Fig 16 Funnel plot results for gender factors

3 討論

腎移植術(shù)后PTDM 的發(fā)生、發(fā)展受多種因素影響，包括不可改變因素和可改變因素，不可改變因素包括年齡、糖尿病家族史、多囊腎、種族、基因多態(tài)性等［28-34］，，可改變因素包括BMI、急性排斥反應(yīng)、免 疫 抑 制 劑、感 染 等［8，10，11，35］。而 本 研 究 納 入 了 年齡、性別、糖尿病家族史、多囊腎、供腎來源、BMI、他克莫司、環(huán)孢菌素A、急性排斥反應(yīng)、HBV、HCV、CMV、高血壓、吸煙史等可能影響我國腎移植術(shù)后PTDM 的相關(guān)因素進(jìn)行了Meta 分析。

多項研究表明年齡是腎移植術(shù)后PTDM 的重要 危 險 因 素［14，17，36］，本 研 究 也 顯 示 年 齡 是 我 國 腎 移植術(shù)后PTDM 發(fā)生的危險因素，這可能與年齡增大胰島β 細(xì)胞功能隨之進(jìn)行性下降有關(guān)［37］。

目前大部分研究表明性別不是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［2，12，21］，但也有學(xué)者表明男性患者腎移植術(shù)后發(fā)生PTDM 的風(fēng)險是女性的1.81 倍［23］，本研究綜合了14 篇我國學(xué)者的研究后，發(fā)現(xiàn)性別是影響我國腎移植患者術(shù)后PTDM 發(fā)生的危險因素，男性患者接受腎移植手術(shù)后發(fā)生PTDM 的風(fēng)險是女性的1.22 倍，具體的原因及發(fā)病機制還需更多的研究去探索。

糖尿病家族史是國內(nèi)外學(xué)者一直關(guān)注的一個危險因素［36］。研究報道我國2 型糖尿病家族史患者接受腎移植手術(shù)后發(fā)生PTDM 的風(fēng)險較無2 型糖尿病家族史患者更高［25，27］。而本研究提示糖尿病家族史可增加我國腎移植患者發(fā)生PTDM 的風(fēng)險至5.79 倍，這與之前的研究結(jié)果大致相符。

多囊腎是否為腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素在國內(nèi)外尚存爭議，Prakash 等［30］研究顯示多囊腎是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素，而楊進(jìn)等［3］研究顯示多囊腎并不是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素。此次研究通過對4 篇我國學(xué)者發(fā)表的病例對照研究合并分析的結(jié)果顯示，多囊腎不是我國腎移植患者術(shù)后PTDM 的危險因素，這可能與我國學(xué)者這方面研究較少有關(guān)，因此，需要更多我國學(xué)者來完善和補充該方面的研究。

目前國內(nèi)多項研究表明供腎來源不是腎移植術(shù) 后PTDM 的 危 險 因 素［3，12，19］，尸 體 供 腎 較 活 體 供腎不會增加腎移植術(shù)后PTDM 的發(fā)生風(fēng)險，但陳敏靈等［21］研究表明尸體供腎可增加腎移植患者術(shù)后發(fā)生PTDM 風(fēng)險至3.65 倍。本研究薈萃分析后顯示供腎來源是我國腎移植患者術(shù)后PTDM 的危險因素，這可能與接受尸體供腎患者臨床上激素用量較高有關(guān)。

多項研究顯示BMI 是腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素［9，15，29］，其機制可能與肥胖刺激胰島β 細(xì)胞產(chǎn)生胰島素抵抗進(jìn)而導(dǎo)致機體血糖清除能力減弱有關(guān)［7，38］。本研究對16 例病例對照合并分析的結(jié)果顯示，BMI 是我國腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素，這與之前的文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。

感染一直是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的一類與腎移植術(shù)后PTDM 相關(guān)的危險因素，主要包括HBV、HCV、CMV 的感染，其發(fā)病機制可能與感染對胰島β 細(xì)胞的直接損傷、肝葡萄糖攝取及糖原生成減少、胰島素受體缺陷導(dǎo)致的胰島素抵抗增加有關(guān)［39］。本研究顯示HBV、HCV、CMV 均為我國腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素。

免疫抑制劑是PTDM 發(fā)生的一類危險因素，目前報道的可致PTDM 的免疫抑制劑有鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、皮質(zhì)類固醇、雷帕霉素靶蛋白抑制劑等［8，11，27］。我國學(xué)者在他克莫司、環(huán)孢菌素A 等鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等的研究較多，因此本研究就他克莫司和環(huán)孢菌素A 這兩個因素進(jìn)行了薈萃分析，合并結(jié)果發(fā)現(xiàn)他克莫司是我國腎移植術(shù)后PTDM的危險因素，而環(huán)孢菌素A 則是我國腎移植術(shù)后PTDM 的保護(hù)因素，這提示臨床上在免疫抑制劑選取方面盡可能使用環(huán)孢菌素A。

急性排斥反應(yīng)是目前公認(rèn)的腎移植PTDM 的危險因素［3，11，40］，一方面可能與患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)后大劑量使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)，此時患者由于糖皮質(zhì)激素的作用會產(chǎn)生胰島素抵抗［41，42］，另一方面急性排斥反應(yīng)可使體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等胰島素拮抗物質(zhì)水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致機體血糖水平升高［19］，本研究對我國9 項病例對照研究合并分析的結(jié)果顯示，急性排斥反應(yīng)可使我國腎移植術(shù)后PTDM 發(fā)生的風(fēng)險增加2.72 倍。

目前我國高血壓影響腎移植術(shù)后PTDM 發(fā)生的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，從理論機制上看，高血壓患者由于同型半胱氨酸升高可引起多種炎性因子的分泌，會使脂肪組織功能異常，促進(jìn)機體抵抗素的產(chǎn)生與分泌，進(jìn)而導(dǎo)致炎性反應(yīng)發(fā)生與胰島素抵抗［43-45］。本研究納入了3 篇國內(nèi)文獻(xiàn)，合并結(jié)果顯示高血壓不是我國腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素，因此仍需要更多的研究來探索。此外本研究還發(fā)現(xiàn)吸煙史是我國腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素，這提示我國接受腎移植手術(shù)的患者要戒煙。

研究局限性：本研究納入的文獻(xiàn)類型為病例對照研究，論證強度低于隨機對照研究、隊列研究等研究類型。本研究納入的部分文獻(xiàn)樣本量較小或分析的危險因素數(shù)量較少，這對探究其與我國腎移植術(shù)后PTDM 的關(guān)聯(lián)造成了一定的不確定性。因此，今后還需我國更多機構(gòu)開展大樣本及更多因素的相關(guān)研究，來進(jìn)一步明確我國腎移植術(shù)后PTDM的相關(guān)危險因素。

綜上所述，年齡、性別、糖尿病家族史、供腎來源、BMI、HBV、HCV、CMV、他克莫司、急性排斥反應(yīng)、吸煙史是我國腎移植術(shù)后PTDM 的危險因素，環(huán)孢菌素A 是我國腎移植術(shù)后PTDM 的保護(hù)因素，臨床上醫(yī)務(wù)工作者們應(yīng)該注意這些因素的影響，此外我國學(xué)者有待進(jìn)一步開展更多論證強度高的相關(guān)研究來進(jìn)一步證實這些因素的影響。

作者貢獻(xiàn)說明：

夏漫城：負(fù)責(zé)研究的設(shè)計、實施、數(shù)據(jù)處理及文章的撰寫和修改；朱連云、呂定陽、周慧：宇負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集及文章的修改；雙衛(wèi)兵：負(fù)責(zé)對文章內(nèi)容進(jìn)行審閱，并提供行政支持。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。