徐雅潔 劉爭(zhēng)杰 董諾亞

河北港口集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院(秦皇島，066002)

剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科重要手術(shù)，可有效解決妊娠合并癥、并發(fā)癥以及難產(chǎn)等復(fù)雜情況[1]，但對(duì)產(chǎn)婦會(huì)造成一定損傷，術(shù)后疼痛是最常見表現(xiàn)[2]。臨床研究[3]表明，剖宮產(chǎn)后疼痛若無得到及時(shí)有效緩解，會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦心理健康，出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，且對(duì)產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量、神經(jīng)系統(tǒng)都有一定影響，影響術(shù)后恢復(fù)[4]。臨床常采用舒芬太尼等阿片類藥物和羅哌卡因等麻醉藥物聯(lián)合用于硬膜外鎮(zhèn)痛，但不良反應(yīng)較多，不利于產(chǎn)婦預(yù)后[5]。鹽酸納布啡屬新型的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全性較高[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物的研究多為芬太尼、舒芬太尼、嗎啡等[7-9]，而鹽酸納布啡注射液在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果的研究較少。因此，本研究探討鹽酸納布啡注射液對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)婦抑郁情緒以及恢復(fù)情況的影響，為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月本院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦120例，隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉ASA分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；②符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；③產(chǎn)婦和胎兒均不存在嚴(yán)重疾?。虎茏阍路置?；⑤孕婦及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病或認(rèn)知障礙，依從性差；②患有心腦肺、肝腎、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；③嚴(yán)重的凝血功能障礙；④存在妊娠相關(guān)并發(fā)癥；⑤有麻醉禁忌和過敏史。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法

①麻醉方法：兩組產(chǎn)婦進(jìn)手術(shù)室后均取左側(cè)臥位，監(jiān)測(cè)生命體征。于產(chǎn)婦L3-L4行腰硬聯(lián)合麻醉，采用26號(hào)穿刺針，以朝頭端斜面進(jìn)針，用腦脊液將15mg輕比羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)稀釋稀釋至2ml后推注入蛛網(wǎng)膜下腔，推注時(shí)間15 s。麻醉阻滯完成后留置硬膜外導(dǎo)管，阻滯平面在T6時(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中根據(jù)麻醉效果狀況，再給予5～10ml利多卡因(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，5ml：0.1g)，若產(chǎn)婦血壓下降20%提高輸液速度，保證血壓穩(wěn)定。②鎮(zhèn)痛方法：手術(shù)結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。對(duì)照組采用舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)3.5μg/kg，采用 0.9%氯化鈉注射液稀釋為100ml注入；觀察組采用鹽酸納布啡注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇紫龍藥業(yè)有限公司)30μg/kg/h，術(shù)后30min按照2ml/h維持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：分別采用視覺模擬法(VAS)[10]評(píng)分量表評(píng)價(jià)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后6h、24h、48h鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜情況。VAS分值為10分，0～3分輕度，4～7分中度，8～10分重度。②術(shù)后抑郁情況：產(chǎn)前、產(chǎn)后分別采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[11]評(píng)價(jià)產(chǎn)婦抑郁狀況，分值為0～30分，≥13分為產(chǎn)后抑郁癥。③術(shù)后炎性因子水平：均于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后24h、48h分別采集產(chǎn)婦外周靜脈血，電化學(xué)發(fā)光法用電化學(xué)發(fā)光儀(西門子，IMMUILTE 2000型號(hào))檢測(cè)血清白介素-6(IL- 6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP )水平。④不良反應(yīng)：觀察記錄產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、皮膚瘙癢等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對(duì)照組與觀察組年齡(25.7±3.1歲、25.7±3.2歲)、孕周(39.1±0.7周、39.1±0.7周)、體質(zhì)指數(shù)(22.8±2.5 kg/m2、22.8±2.4kg/m2)比較無差異(t=0.017、0.227、0.202，P=0.986、0.821、0.840)。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分無差異(P>0.05)，鎮(zhèn)痛后6h、24h、48h的VAS評(píng)分均低于鎮(zhèn)痛前前且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分比較(分，

2.3 術(shù)后抑郁情況

EPDS評(píng)分，產(chǎn)前對(duì)照組(7.43±0.67分)與觀察組(7.42±0.65分)無差異(t=0.083，P=0.934)，產(chǎn)后兩組均低于產(chǎn)前且觀察組(3.87±0.44分)低于對(duì)照組(5.78±0.41分)(t=20.736，P=0.000)。

2.4 術(shù)后炎性因子水平

血清IL-6、CRP水平，鎮(zhèn)痛前兩組無差異(P>0.05)，鎮(zhèn)痛后兩組均較鎮(zhèn)痛前上升但觀察組上升程度小于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛后48h均較24h下降但觀察組下降程度大于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)炎癥因子水平比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)可導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)疼痛[12]。嚴(yán)重的疼痛易造成產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、抑郁、昏迷、失眠、煩躁等異常情況，及時(shí)有效緩解疼痛至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛處理可緩解或避免產(chǎn)婦因疼痛引起的負(fù)面情緒，加快恢復(fù)，減少并發(fā)癥。鹽酸納布啡是臨床麻醉輔助和術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物[13]，具有鎮(zhèn)痛作用起效快、依賴性和呼吸抑制作用低、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[14]。

有學(xué)者[15]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后配合納布啡鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼，患者滿意度較高，術(shù)后6、12、24 h，納布啡組靜息疼痛評(píng)分和子宮痙攣疼痛評(píng)分均低于舒芬太尼組，術(shù)后6 h和12 h，納布啡組轉(zhuǎn)坐時(shí)疼痛評(píng)分低于舒芬太尼組。本研究結(jié)果顯示，兩組鎮(zhèn)痛后6h、24h、48h的VAS評(píng)分均低于麻醉前，但觀察組產(chǎn)婦評(píng)分低于對(duì)照組，表明鹽酸納布啡注射液可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛程度，提高鎮(zhèn)痛效果。原因可能在于鹽酸納布啡主要作用于位于脊髓水平的k受體和位于脊髓上水平的k3受體，激動(dòng)k受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。

王敦亮等[16]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，且產(chǎn)后抑郁率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后EPDS評(píng)分均低于產(chǎn)前，且觀察組EPDS評(píng)分低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，表明鹽酸納布啡注射液可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦抑郁情緒，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。原因可能在于舒芬太尼等阿片受體激動(dòng)劑主要作用于μ受體，在激動(dòng)μ1受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)也激動(dòng)μ2受體產(chǎn)生煩躁不安、抑郁等精神副作用，而鹽酸納布啡為μ受體部分拮抗劑，因而不產(chǎn)生與μ受體激動(dòng)相關(guān)的副作用(皮膚瘙癢、呼吸抑制和精神副作用)，有效預(yù)防產(chǎn)后抑郁。另外，疼痛也可引起產(chǎn)婦煩躁不安、睡眠質(zhì)量下降導(dǎo)致出現(xiàn)抑郁情緒，而鹽酸納布啡鎮(zhèn)痛效果較好，可改善產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，有助于預(yù)防和緩解抑郁情緒。

IL- 6可反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)程度，其水平直接反映手術(shù)創(chuàng)傷刺激和損傷程度[17]。CRP是反映細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)[18]。Meng等[19]研究發(fā)現(xiàn)，納布啡在正頜手術(shù)后具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，通過減少炎癥和氧化應(yīng)激，納布啡提供了卓越的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，且納布啡組患者IL-6、血漿腫瘤壞死因子-α水平和MDA低于舒芬太尼組；丁亞平等[20]研究發(fā)現(xiàn)，納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果、心血管影響與嗎啡相當(dāng)，但在降低炎性水平、促進(jìn)泌乳、安全性方面優(yōu)于嗎啡，鎮(zhèn)痛后24 h時(shí)兩組IL-6、IL-8、CRP水平均高于鎮(zhèn)痛開始時(shí)，且觀察組低于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h、48h血清IL-6、CRP水平均較鎮(zhèn)痛前上升，觀察組上升程度小于對(duì)照組；鎮(zhèn)痛后48h血清IL-6、CRP水平均較鎮(zhèn)痛后24h下降，下降程度大于對(duì)照組，表明鹽酸納布啡注射液可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)產(chǎn)婦恢復(fù)。原因可能在于鹽酸納布啡超前鎮(zhèn)痛抑制了剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷刺激以及麻醉刺激引起的外周和中樞致敏，降低了疼痛應(yīng)激，使炎性因子釋放減少，IL-6、CRP水平降低。

綜上所述，鹽酸納布啡注射液對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛有較好鎮(zhèn)痛效果，安全性較高；同時(shí)能夠改善產(chǎn)婦抑郁情緒，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。