王新美 陳蓮萍 潘格格

江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院(211200)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常見并發(fā)癥之一，也是糖尿病的特殊類型，不僅易引起不良妊娠結(jié)局，還是產(chǎn)婦及其子代遠期糖脂代謝異常的危險因素[1]。有文獻分析顯示GDM孕婦分娩后2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險增加7.5倍[2]。對GDM孕婦的管理不應(yīng)僅局限在妊娠期間，還應(yīng)關(guān)注產(chǎn)后糖脂代謝情況。我國關(guān)于GDM診治指南[3]中也推薦GDM孕婦在產(chǎn)后6～12周進行隨訪，并給出關(guān)于生活方式和飲食方面的建議。但實際工作中，由于宣教不夠或依從性差等原因，GDM孕婦產(chǎn)后糖脂代謝的隨訪不足。目前，關(guān)于GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸研究較多，脂代謝情況研究較少，多為回顧性研究且隨訪時間跨度較大，故研究結(jié)論不盡相同。本研究以前瞻性研究方法分析GDM孕婦產(chǎn)后6～8周時糖脂代謝的特點及影響因素，為GDM孕婦的產(chǎn)后管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2019年10月本院產(chǎn)科診治的GDM孕婦及年齡、孕周與GDM孕婦相匹配的的正常孕婦作為研究對象。GDM診斷標準參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[3]。納入標準：①年齡<45歲；②單胎妊娠。排除標準：①妊娠前診斷或可疑糖代謝異常；②合并妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征等合并癥；③產(chǎn)后應(yīng)用控制血糖的藥物；④隨訪期間失訪。本研究對象均知情同意。本研究經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1收集資料所有研究對象隨訪至產(chǎn)后6～8周，記錄研究對象妊娠期臨床資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕期增重，產(chǎn)次、生育史、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結(jié)果、血糖控制情況等。GDM孕婦血糖控制的標準為餐前30 min<5.3mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L，夜間血糖≥3.3mmol/L。

1.2.2血清學(xué)檢測分別于住院分娩及產(chǎn)后6～8周門診隨訪時，采集孕婦空腹靜脈血送檢驗科，檢測血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，空腹血糖(FPG),儀器采用日立7600全自動生化分析儀。

1.2.3分組標準將研究對象分為GDM組(GDM孕婦)與對照組(糖耐量正常孕婦)；再根據(jù)產(chǎn)后6～8周血脂指標情況將GDM組孕婦分為高脂血癥組與血脂代謝正常組。高脂血癥診斷標準：①高膽固醇血癥：TC≥5.2mmol/L；②高甘油三酯血癥：TG≥1.7 mmol/L；③混合型高脂血癥：TC≥5.2mmol/L 且 TG≥1.7 mmol/L；④低高密度脂蛋白血癥：HDL<1.0mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 GDM組與對照組臨床資料比較

GDM組入組時BMI、新生兒出生體重均大于對照組(P<0.05)；兩組年齡、孕期增重、初產(chǎn)婦比例(65.2%、61.9%)、入組孕周、分娩孕周、產(chǎn)后6～8周BMI等無差異(P>0.05)。見表1。

表1 GDM組與對照組臨床資料比較

2.2 GDM組與對照組血脂代謝指標比較

GDM組產(chǎn)后高脂血癥發(fā)生率(47.0%，77/164)高于對照組(9.3%，15/160)，分娩時及產(chǎn)后6～8周時TC、TG、LDL水平均大于對照組，HDL小于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 GDM組與對照組不同時期血脂代謝指標比較

2.3 GDM孕婦發(fā)生產(chǎn)后高脂血癥單因素分析

高脂血癥組年齡、血糖控制不良比例、產(chǎn)后BMI均大于血脂代謝正常組(均P<0.05)，孕期增重、初產(chǎn)婦、胰島素治療、分娩孕周、入組時BMI、新生兒出生體重與血脂代謝正常組無差異(P>0.05)；分娩時TC、TG、LDL、2h OGTT均大于血脂代謝正常組(均P<0.05)，HDL、FPG、1h OGTT與血脂代謝正常組無差異(P>0.05)。見表3、表4。

表3 高脂血癥組與血脂代謝正常組臨床資料比較

表4 高脂血癥組與血脂代謝正常組分娩時血脂代謝指標比較

2.4 GDM孕婦發(fā)生產(chǎn)后高脂血癥多因素分析

以GDM孕婦發(fā)生產(chǎn)后高脂血癥為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕婦產(chǎn)后6～8周BMI、血糖控制不良、分娩時TC、TG及2hOGTT均是GDM孕婦發(fā)生產(chǎn)后高脂血癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 GDM孕婦發(fā)生產(chǎn)后高脂血癥多因素分析

3 討論

近年來，GDM孕婦產(chǎn)后管理逐漸被關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦胰島素抵抗狀態(tài)在分娩后并不會快速恢復(fù)正常，部分患者還會呈持續(xù)抵抗狀態(tài)，甚至發(fā)生2型糖尿病[4]；GDM孕婦產(chǎn)后1年內(nèi)2型糖尿病的累積發(fā)病率為 9.8%[5]；脂代謝異常的發(fā)病率達47.5%[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)GDM孕婦產(chǎn)后TG、TC雖較妊娠期明顯下降，但仍高于血糖正常孕婦，影響到GDM孕婦遠期血脂代謝狀況，甚至增加了心血管疾病發(fā)生風(fēng)險[7]。此外，高甘油三酯血癥和低HDL-C水平可能與胰島素抵抗密切相關(guān)，TG/HDL-C被認為是胰島素抵抗的一個良好敏感性指標[8]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦產(chǎn)后TG升高率是產(chǎn)后糖代謝異常的獨立危險因素[9]。在本研究中，GDM孕婦產(chǎn)后6～8周時TC、TG、LDL明顯下降，HDL明顯升高，說明GDM孕婦產(chǎn)后血脂代謝指標有較大改善，但TC、TG、LDL仍低于對照組孕婦，HDL高于對照組孕婦，GDM孕婦產(chǎn)后高脂血癥發(fā)生率高于對照組孕婦?？梢姼咧Y并未隨著GDM孕婦妊娠終止而及時糾正，伴隨著各種脂代謝指標異常，高脂血癥發(fā)生率明顯升高。

國內(nèi)有學(xué)者[10]發(fā)現(xiàn)妊娠早期血脂水平對GDM孕婦分娩后血脂水平有顯著影響，妊娠中期血脂水平直接影響分娩后高脂血癥發(fā)生；還有研究顯示孕期空腹血糖及血清C反應(yīng)蛋白也是產(chǎn)后血脂代謝異常的獨立危險因素[11]。國外研究報道，妊娠期需胰島素治療的GDM孕婦分娩后血脂異常更為嚴重[12]。本研究比較發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦產(chǎn)后高脂血癥者年齡偏大、妊娠期間血糖控制效果多不理想，分娩時血脂代謝指標異常程度更甚；多因素分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后BMI、妊娠期血糖控制不良、妊娠期TC、TG及2hOGTT水平均是發(fā)生產(chǎn)后高脂血癥的獨立危險因素，矯正其他因素后年齡為非獨立影響因素。

綜上所述，GDM孕婦產(chǎn)后6～8周仍易存在高脂血癥，除BMI以外，妊娠期血糖、TC、TG水平均與產(chǎn)后高脂血癥有關(guān)。提示臨床，GDM妊娠期管理應(yīng)關(guān)注孕婦血脂水平，必要時及早干預(yù)，以降低產(chǎn)后高脂血癥的發(fā)生風(fēng)險。