劉 芳 侯 磊 王 欣

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院(100026)

產(chǎn)時發(fā)熱與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，包括需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)或器械分娩、低新生兒評分(Apgar評分)、需輔助通氣、高新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)入院率等[1-3]。根據(jù)本院2019年的數(shù)據(jù)，產(chǎn)時發(fā)熱是位居第三的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，僅次于胎兒窘迫和相對頭盆不稱。據(jù)以往國內(nèi)外研究，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要風(fēng)險因素為產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕齡、引產(chǎn)及胎膜早破等[4-5]，本研究擬通過分析本院以產(chǎn)時發(fā)熱為主要手術(shù)指征的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例，討論產(chǎn)時發(fā)熱中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素，探討如何降低產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧性病例對照研究，納入2019年1月1日—2019年12月31日本院全部足月單胎頭位初產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例1073例，因產(chǎn)時發(fā)熱為剖宮產(chǎn)指征的172例作為觀察組，因其他指征剖宮產(chǎn)者901例作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1病例資料收集產(chǎn)婦一般資料、孕期情況、催引產(chǎn)情況及產(chǎn)程干預(yù)措施，收集新生兒資料及分娩結(jié)局。

1.2.2標(biāo)準(zhǔn)和定義①臨產(chǎn)：規(guī)律宮縮伴隨子宮頸管消失和胎頭下降。②將產(chǎn)程中體溫≥37.5℃記為產(chǎn)時發(fā)熱。③產(chǎn)程處理時限：參照2014新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識[6]，同時存在2項以上剖宮產(chǎn)指征時記錄首要剖宮產(chǎn)指征。

2 結(jié)果

2019年1月1日—12月31日SG 院總分娩數(shù)為15 314例， 其中足月單胎頭位初產(chǎn)進(jìn)行陰道試產(chǎn)并中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)1073例(7.0%)，以產(chǎn)時發(fā)熱為主要剖宮產(chǎn)指征172例，占全部中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的16.0%。

2.1 一般資料

觀察組產(chǎn)婦年齡、身高、孕前BMI、分娩前BMI、孕期增重、孕次、孕齡與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；觀察組新生兒體重[3647.50(3343.75，3850.00)]g顯著大于對照組[3495.00(3250.00，3782.50)]g，修正后OR=1.00(95%CI 1.000～1.001)，P=0.014。見表1，表2。觀察組產(chǎn)后出血量510(400，550)ml，對照組產(chǎn)后出血量520(400～550)ml，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)褥病率發(fā)生率2.9%(5/172)，與對照組的 4.4%(40/901)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組新生兒窒息發(fā)生率1.2%(2/172)，對照組1.1%(10/901)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。通過比較兩組分娩前末次感染相關(guān)化驗得出，觀察組白細(xì)胞計數(shù)12.06(8.86，15.30)×109/L顯著高于對照組10.72(8.32，14.11)×109/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)；兩組中性粒細(xì)胞絕對值、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組一般情況比較[M(P25,P75)]

表2 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的logistic多因素分析

項目OR95%CI修正后OR95%CI分娩孕周小1.2531.044～1.504新生兒體重高1.0011.000～1.0011.0011.000～1.001妊娠期高血壓疾病0.4400.209～0.9230.4510.212～0.959

2.2 產(chǎn)婦妊娠合并發(fā)癥

觀察組中患妊娠期高血壓疾病低于對照組，去除混雜因素后OR=0.45(95%CI 0.212～0.959)；其余妊娠合并癥及并發(fā)癥兩組均無差異。見表2，表3。

表3 兩組產(chǎn)婦妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 促宮頸成熟、引產(chǎn)及產(chǎn)時情況

兩組水囊促宮頸成熟、前列腺素類藥物促宮頸成熟、縮宮素引產(chǎn)等使用率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。觀察組分娩鎮(zhèn)痛使用率高于對照組(OR=2.41，95%CI 1.34～4.34)。觀察組分娩鎮(zhèn)痛時長8.59(6.32，11.20)h，對照組分娩鎮(zhèn)痛時長9.38(5.87，12.80)h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其余產(chǎn)時干預(yù)包括人工破膜、縮宮素加強(qiáng)宮縮、應(yīng)用分娩球等，兩組均無明顯差異。見表2，表4。

表4 兩組引產(chǎn)及產(chǎn)程干預(yù)比較[例(%)]

3 討論

產(chǎn)時發(fā)熱是產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要指征之一，但發(fā)熱原因十分復(fù)雜：產(chǎn)程中產(chǎn)婦平滑肌、骨骼肌收縮作功致產(chǎn)熱增多；宮縮疼痛致入量受限，可能存在不同程度的脫水；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，藥物性發(fā)熱等；生殖道定植的B族鏈球菌以及其他條件致病菌導(dǎo)致的生殖道感染、宮腔感染等都可能造成體溫上升。其中宮腔感染最為棘手，宮腔感染常常繼發(fā)于胎膜早破，臨床表現(xiàn)發(fā)熱、母體心率過快，胎心監(jiān)護(hù)基線上升、短變異消失，子宮壓痛或羊水有異味等，如果不及時終止妊娠可能造成產(chǎn)婦和新生兒嚴(yán)重感染。因此臨床醫(yī)生在產(chǎn)程處理中一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦發(fā)熱，為避免發(fā)生不良結(jié)局，常積極施行剖宮產(chǎn)終止妊娠，造成一些非感染性發(fā)熱的產(chǎn)婦接受了剖宮產(chǎn)。

一項分析產(chǎn)時發(fā)熱程度及其因素的研究顯示，產(chǎn)時發(fā)熱的兩大主要原因是分娩鎮(zhèn)痛和絨毛膜羊膜炎[7]，絨毛膜羊膜炎引起的發(fā)熱為感染性發(fā)熱，可以分為臨床型絨毛膜羊膜炎(CCA)和組織型絨毛膜羊膜炎(HCA)，HCA需要羊水或胎盤病理確定，具有滯后性、隱匿性，其發(fā)生率占全部絨毛膜羊膜炎的10%～57%，與新生兒不良結(jié)局(肺炎、腦膜炎、敗血癥等)相關(guān)，若臨床識別不及時可能會延誤病情[8-11]。分娩鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)時發(fā)熱稱為硬膜外相關(guān)產(chǎn)時發(fā)熱(ERMF)，為非感染性炎癥，多數(shù)體溫<38℃，產(chǎn)婦未出現(xiàn)心率加快等不適癥狀或體征，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值無顯著升高，胎心率基線較前相差不大，通過增加飲水、適量補(bǔ)液體溫可在短時間內(nèi)恢復(fù)正常。研究也顯示產(chǎn)時體溫37.5℃～38℃與分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)性大于產(chǎn)時體溫≥38℃的患者[7]；產(chǎn)時體溫≥38℃與不良新生兒結(jié)局相關(guān)，包括低Apgar評分，NICU入住率、酸中毒及需要機(jī)械通氣等，產(chǎn)時發(fā)熱持續(xù)時間與母體不良結(jié)局有關(guān)，尤其是需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者[12]。本研究中產(chǎn)時體溫≥38℃產(chǎn)婦占比52.3%(90/172)，顯然部分發(fā)熱產(chǎn)婦的癥狀體征并沒有達(dá)到CCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在產(chǎn)程中合并母體心率加快、胎心率過快、白細(xì)胞計數(shù)顯著增加或胎糞污染羊水等，也被認(rèn)為可疑絨毛膜羊膜炎，均被較為積極地選擇中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

本研究分析了產(chǎn)時發(fā)熱中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素，結(jié)果表明分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)時發(fā)熱的獨立危險因素，產(chǎn)時行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)時發(fā)熱行中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險是未行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的2.4倍。國內(nèi)外大量研究也表明分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致了產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生率上升[13]，分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)時發(fā)熱的獨立危險因素[14]，這一現(xiàn)象的機(jī)制尚且不明確，較為公認(rèn)的理論是非感染性炎性因子的釋放改變了體溫調(diào)節(jié)的機(jī)制。Goetzl等[15]的研究顯示，與行硬膜外鎮(zhèn)痛后未發(fā)熱的產(chǎn)婦相比，行硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)時發(fā)熱者母體中白細(xì)胞介素(IL-6)水平升高，臍帶血中白細(xì)胞介素水平也增加，這一發(fā)現(xiàn)解釋了硬膜外鎮(zhèn)痛引起的產(chǎn)時發(fā)熱是非感染性炎癥。

雖然分娩鎮(zhèn)痛可能引起產(chǎn)時體溫上升，但分娩鎮(zhèn)痛很大程度上緩解了宮縮疼痛，減輕了產(chǎn)婦對于分娩的恐懼以及產(chǎn)程中的不舒適，目前也有許多學(xué)者致力于研究對母嬰影響更小的分娩鎮(zhèn)痛方式，比如有研究顯示與0.1%羅哌卡因注射聯(lián)合0.5mg/ml舒芬太尼注射液的給藥方式相比，0.075%羅哌卡因注射聯(lián)合0.5mg/ml舒芬太尼注射液的給藥方式可以縮短第二產(chǎn)程持續(xù)時間，降低產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生率[16]。也有研究顯示間歇硬膜外推注聯(lián)合患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛的給藥方式下，與以5ml脈沖劑量間隔30min后給藥30min的方式相比，以10ml脈沖劑量間隔60min，給藥60min的方式減少了產(chǎn)時發(fā)熱的發(fā)生，并且起到了更好的鎮(zhèn)痛效果[17]。也有研究提出可以通過用系統(tǒng)性炎癥參數(shù)淋巴細(xì)胞比率(LYM)、 中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEUT)、 血小板淋巴細(xì)胞比值比(PLR)、 中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值比(NLR)等聯(lián)合檢測對ERMF和HCA進(jìn)行早期識別[18]，避免過度干預(yù)或延誤病情。

以往研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦年齡、身高、BMI、孕期增重、分娩孕周、胎兒大小均為中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素[4,19-20]，引產(chǎn)及產(chǎn)時干預(yù)(人工破膜、縮宮素加強(qiáng)宮縮等)增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險[21]，這些影響因素主要與產(chǎn)程停滯和產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)的頭盆不稱有關(guān)，與產(chǎn)時發(fā)熱并無直接關(guān)系。本研究中觀察組新生兒體重顯著大于對照組，可能由于胎兒偏大，存在頭盆不稱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢且產(chǎn)程時限較長，這部分患者可能接受了更多的陰道操作和檢查，羊膜腔內(nèi)部持續(xù)暴露更長，大大增加了產(chǎn)時發(fā)熱或感染的風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組合并妊娠期高血壓疾病的比率顯著低于對照組，可見妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)時發(fā)熱中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的保護(hù)因素，這可能與妊娠期高血壓疾病患者均在產(chǎn)時使用了硫酸鎂預(yù)防子癇有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)鎂離子是產(chǎn)時發(fā)熱的保護(hù)因素，接受鎂離子治療的產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生率更低[22]。

最后，本研究比較了產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局，兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率無顯著性差異，兩組新生兒窒息率也無顯著性差異，可見本研究中產(chǎn)時發(fā)熱并不增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)患者出現(xiàn)母嬰發(fā)病風(fēng)險。此外筆者也收集了所有產(chǎn)時發(fā)熱患者的胎盤病理結(jié)果，對比了體溫<38℃和≥38℃的胎盤病理，幾乎所有胎盤病理提示炎癥細(xì)胞浸潤絨毛膜板以及羊膜，少數(shù)累及胎膜，對比結(jié)果無明顯差異，因此臨床上產(chǎn)時發(fā)熱確實與宮內(nèi)感染難以鑒別。對于分娩鎮(zhèn)痛以后出現(xiàn)產(chǎn)時體溫升高，尤其是體溫<38℃，胎兒宮內(nèi)情況良好的患者，可以積極給予補(bǔ)液降溫、預(yù)防感染的同時，繼續(xù)期待治療，可能會在一定程度上減少產(chǎn)時發(fā)熱中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)時發(fā)熱的獨立危險因素，妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)時發(fā)熱中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的保護(hù)因素，產(chǎn)程中發(fā)熱時應(yīng)該綜合評估母嬰情況，避免過度干預(yù)、也避免延誤診治。