馮 雪 陳金艷 張 艷 瑚炎培 賀 蓓

陜西省西安市長(zhǎng)安醫(yī)院(710061)

避孕知識(shí)的缺乏和避孕措施的不到位，可導(dǎo)致非意愿妊娠增加[1]。人工流產(chǎn)作為非意愿妊娠的有效補(bǔ)救措施，雖然較為安全有效，但并發(fā)癥仍可能對(duì)女性心理、生殖健康造成嚴(yán)重危害。流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)(PAC)服務(wù)對(duì)于減少非意愿妊娠女性人工流產(chǎn)術(shù)后低效避孕措施的選擇率，促進(jìn)高效避孕措施落實(shí)，降低重復(fù)流產(chǎn)率具有積極意義[2]。本研究探討未婚女性人工流產(chǎn)術(shù)后的避孕方式及避孕行為特征，為開(kāi)展流產(chǎn)后服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2020年1月—2020年12月在本院行人工流產(chǎn)的未婚女性為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～50歲；②未絕經(jīng)；③未婚；④人工流產(chǎn)術(shù)后接受過(guò)PAC宣教；⑤無(wú)復(fù)方短效口服避孕藥(COC)及長(zhǎng)效可逆避孕方法(LARC)應(yīng)用禁忌證；⑥流產(chǎn)術(shù)后有避孕需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究或失訪者；②隨訪期間發(fā)生可影響高效避孕措施使用的重要臟器疾??；③精神病。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 PAC宣教

均在術(shù)后接受常規(guī)PAC宣教，醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展單獨(dú)咨詢(xún)，包括介紹人工流產(chǎn)手術(shù)尤其是重復(fù)流產(chǎn)的危害，詳細(xì)講解避孕知識(shí)，各種避孕方法的優(yōu)缺點(diǎn)，指導(dǎo)術(shù)后及時(shí)落實(shí)高效避孕措施，告知各種避孕方法可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)不良反應(yīng)，減輕其心理壓力。

1.3 調(diào)查方法

使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，由接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)開(kāi)展調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括基本情況(年齡、婚姻狀況、文化程度、流產(chǎn)史、生育史、職業(yè)等)、避孕相關(guān)知識(shí)及態(tài)度、流產(chǎn)術(shù)后避孕方式的選擇。避孕相關(guān)知識(shí)包括15道題目，單選題(8道)回答正確計(jì)5分，錯(cuò)誤計(jì)0分，多選題(7道)回答正確計(jì)10分，錯(cuò)誤計(jì)0分。避孕態(tài)度包括8道題目(單選)，正向問(wèn)題回答“是”計(jì)5分，“否”計(jì)0分；反向問(wèn)題回答“是”計(jì)0分，“否”計(jì)5分。避孕相關(guān)知識(shí)及態(tài)度得分0～150分，得分按百分制換算后即為最終得分。在形成正式問(wèn)卷前，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行試測(cè)，并對(duì)試測(cè)結(jié)果做信度及效度分析，問(wèn)卷的Cronbach α系數(shù)為0.866，問(wèn)卷的信效度良好。術(shù)后隨訪1年，隨訪時(shí)間分別為月經(jīng)來(lái)潮后第1、3、6、9、12個(gè)月，通過(guò)返診、電話、微信等隨訪，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后選用的避孕措施，有無(wú)避孕措施相關(guān)不良反應(yīng)，高效避孕措施的堅(jiān)持使用情況，流產(chǎn)后月經(jīng)、身體及性生活恢復(fù)情況，是否再次意外妊娠等。術(shù)后避孕措施包括高效避孕措施和非高效避孕措施，其中高效避孕措施包括LARC(金屬宮內(nèi)節(jié)育器、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng))、長(zhǎng)效避孕針、COC，非高效避孕措施包括避孕套、緊急避孕藥、安全期避孕、體外排精、外用避孕藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共發(fā)放問(wèn)卷202份，收回有效問(wèn)卷188份，有效回收率93.1%。調(diào)查對(duì)象年齡(27.0±4.2)歲(20～37)歲，文化程度初中及以下15例、高中/中專(zhuān)47例、大專(zhuān)及以上126例，在職86例、無(wú)業(yè)(含學(xué)生)102例，獨(dú)生子女34例、非獨(dú)生子女154例，重復(fù)流產(chǎn)56例。

2.2 避孕知識(shí)及態(tài)度

避孕知識(shí)態(tài)度得分(51.6±7.7)分，最低得分12.0分，最高得分75.0分。見(jiàn)表1。ROC曲線分析顯示，早孕期瘢痕部位血管化參數(shù)VI、FI、VFI對(duì)CSP具有一定的診斷作用(P<0.05)，對(duì)CSP的診斷臨界值分別為8.49、20.93和2.27。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象避孕知識(shí)及態(tài)度情況

2.3 不同特征者避孕知識(shí)及態(tài)度得分情況

不同年齡及是否獨(dú)生子女者避孕知識(shí)態(tài)度得分無(wú)差異(P>0.05)。避孕知識(shí)態(tài)度得分在職者高于無(wú)業(yè)者，大專(zhuān)及以上文化程度者高于初中及以下文化程度者，重復(fù)流產(chǎn)者高于非重復(fù)流產(chǎn)者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同特征調(diào)查對(duì)象避孕知識(shí)及態(tài)度比較

2.4 流產(chǎn)術(shù)后避孕方式

術(shù)后1周，高效避孕措施使用率為89.9%，其中COC 147例、LARC 20例、長(zhǎng)效避孕針2例；術(shù)后1個(gè)月，高效避孕措施使用率降至58.0%；術(shù)后3個(gè)月，高效避孕措施使用率降至37.6%，非高效避孕措施使用率提高到52.7%；術(shù)后6個(gè)月，未避孕率提高到15.5%，術(shù)后12個(gè)月，高效避孕措施使用率降至29.7%，未避孕率提高到22.5%，意外妊娠率為8.1%。生存曲線分析顯示非高效避孕措施的使用率高于高效避孕措施(χ2=40.513，P<0.05)。如圖1。

圖1 流產(chǎn)術(shù)后不同避孕措施續(xù)用時(shí)間的生存曲線圖

2.5 流產(chǎn)術(shù)后未續(xù)用高效避孕措施的原因

末次隨訪顯示，采用COC避孕的女性中有37例續(xù)用，續(xù)用率25.2%(37/147)；采用LARC避孕的女性有15例續(xù)用，續(xù)用率75.0%(15/20)。未續(xù)用COC的主要原因?yàn)椤半y以堅(jiān)持每日定時(shí)服藥”，其次為“藥物不良反應(yīng)”；未續(xù)用LARC的原因主要為“不良反應(yīng)”。見(jiàn)表3。

表3 流產(chǎn)術(shù)后未續(xù)用高效避孕措施的原因

3 討論

人工流產(chǎn)是終止意外妊娠的最有效手段，但術(shù)后可能引起宮腔粘連、生殖道感染、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥。目前，我國(guó)計(jì)劃生育工作將已婚人群作為主要服務(wù)對(duì)象，對(duì)未婚人群生殖健康的關(guān)注較少，獲得的性與生殖健康知識(shí)及服務(wù)極為缺乏[3]。在當(dāng)前婚前性行為越來(lái)越普遍的情況下，有必要高度關(guān)注未婚女性的性與生殖健康服務(wù)需求，才能最大限度地減少人工流產(chǎn)的發(fā)生，保障未婚女性的身心健康。

相關(guān)報(bào)道指出[4]，術(shù)后PAC服務(wù)的實(shí)施能夠讓多數(shù)女性放棄原本的低效避孕措施，而改選高效避孕措施，而在各種高效避孕措施中，COC的選擇率最高，而選擇LARC者較少。王沁潔等[5]報(bào)道≤25歲人工流產(chǎn)術(shù)后未婚女性接受PAC服務(wù)后選擇高效避孕措施的比率明顯增加，76.46%選擇COC，12.13%選擇LARC。本調(diào)查結(jié)果與之基本相符，可見(jiàn)未婚女性流產(chǎn)術(shù)后通過(guò)PAC服務(wù)，多數(shù)能立即落實(shí)高效避孕措施，且女性更青睞COC，這主要與COC具有服藥簡(jiǎn)單、單次支付價(jià)格低、無(wú)需在宮腔內(nèi)置入異物等優(yōu)點(diǎn)有關(guān)[6]。但本研究發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，高效避孕措施使用率逐漸降低，而非高效避孕措施使用率逐步升高，進(jìn)一步調(diào)查未續(xù)用原因發(fā)現(xiàn)，難以堅(jiān)持每日定時(shí)服藥是最主要原因[7]。COC避孕需要每日定時(shí)服藥，一旦發(fā)生遲服、漏服或停服就會(huì)影響避孕效果，所以在用藥期間最容易因不能堅(jiān)持每日定時(shí)服藥而放棄該高效避孕方法；另一方面，COC服藥可能引起惡心、嘔吐、乳房脹痛等不良反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)是棄用COC的另一主要原因。另外，社會(huì)上對(duì)COC一直存在一種誤解，認(rèn)為避孕藥是一種激素，長(zhǎng)期服用可對(duì)身體健康造成危害，如引起體重增加、糖尿病、癌癥等，這些也可能動(dòng)搖了COC避孕婦女堅(jiān)持使用的決心[8]。隨著流產(chǎn)術(shù)后時(shí)間的推移，流產(chǎn)者會(huì)逐漸淡忘流產(chǎn)手術(shù)對(duì)身體造成的傷害，避孕意識(shí)減弱，進(jìn)而造成避孕行為改變，如從高效避孕措施轉(zhuǎn)變?yōu)榉歉咝П茉写胧踔翉膰?yán)格避孕轉(zhuǎn)變?yōu)榕紶柋茉?、不避孕，增加意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究中，隨著隨訪時(shí)間的推移，被調(diào)查者的非高效避孕措施使用率增加，意外妊娠發(fā)生率逐漸升高。關(guān)于LARC的棄用，本調(diào)查顯示“不良反應(yīng)”、“擔(dān)心影響生育”是棄用的主要原因。部分行LARC避孕的女性在使用過(guò)程中可能出現(xiàn)腰酸、下腹痛、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)等問(wèn)題，個(gè)別女性還可能發(fā)生移位、感染、帶器妊娠等并發(fā)癥，本調(diào)查中有60.0%的LARC避孕女性因出現(xiàn)上述不良反應(yīng)或并發(fā)癥而棄用LARC。對(duì)于LARC使用過(guò)程中可能發(fā)生的不適癥狀，臨床有必要做好相關(guān)咨詢(xún)和健康宣教及后期隨訪，幫助其分析產(chǎn)生不適癥狀的原因，多數(shù)因LARC而出現(xiàn)的月經(jīng)問(wèn)題和輕度不良反應(yīng)都可隨著時(shí)間推移或應(yīng)用藥物后得到改善，選用LARC的女性應(yīng)當(dāng)正確看待帶器后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在出現(xiàn)不適癥狀后可適度放松心情，配合臨床采取相關(guān)措施以緩解癥狀[11]。采用COC和LARC避孕的女性中均有部分因擔(dān)心生育功能受損而棄用，這兩種高效避孕措施經(jīng)臨床研究證實(shí)均是可逆性避孕措施，停用后即可妊娠，并不會(huì)對(duì)使用者的生育功能造成損害[12-13]。應(yīng)做好流產(chǎn)女性術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)工作，減少不正確的認(rèn)識(shí)而影響續(xù)用率。

本研究發(fā)現(xiàn)未婚流產(chǎn)女性的避孕知識(shí)水平偏低，其對(duì)避孕方式及避孕相關(guān)知識(shí)的缺乏是導(dǎo)致其意外妊娠的主要原因，但多數(shù)未婚流產(chǎn)女性均能認(rèn)識(shí)到流產(chǎn)手術(shù)會(huì)對(duì)自身健康及未來(lái)婚戀交往產(chǎn)生不利影響[14]。在避孕態(tài)度方面，未婚女性流產(chǎn)后的避孕態(tài)度較為積極，對(duì)避孕相關(guān)知識(shí)及服務(wù)有較強(qiáng)烈的需求，與賀娟娟等[15]結(jié)論一致。這可能是因?yàn)楸徽{(diào)查者剛經(jīng)歷流產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)對(duì)其心理身體帶來(lái)的沖擊使其較為強(qiáng)烈地渴望了解避孕相關(guān)知識(shí)，以更好地保護(hù)自身生殖健康。分析不同特征未婚女性的避孕知識(shí)態(tài)度顯示：不同職業(yè)狀況、文化程度、是否重復(fù)流產(chǎn)者其避孕知識(shí)態(tài)度存在差異。與徐文斐等[16]結(jié)論相符。提示無(wú)業(yè)、文化程度偏低及無(wú)重復(fù)流產(chǎn)史的未婚女性其避孕知識(shí)水平普遍不高，避孕態(tài)度相對(duì)消極，有關(guān)部門(mén)有必要將其作為重點(diǎn)宣傳對(duì)象，以切實(shí)提高未婚女性的避孕知識(shí)水平。

綜上所述，行人工流產(chǎn)術(shù)的未婚女性掌握的避孕知識(shí)水平偏低，但術(shù)后避孕態(tài)度積極，術(shù)后經(jīng)過(guò)PAC多數(shù)會(huì)采取高效避孕方式，但多數(shù)不能堅(jiān)持使用，高效避孕方式的續(xù)用率偏低。提示有關(guān)部門(mén)有必要加強(qiáng)對(duì)未婚女性的生殖健康知識(shí)教育，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的咨詢(xún)服務(wù)，提高其對(duì)長(zhǎng)效可逆避孕方法的接受度及續(xù)用率，降低再次意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)。