吳海秀

獲得性肌無力是重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）危重癥患者常見的一種并發(fā)癥，一旦發(fā)生則可能引發(fā)微循環(huán)障礙、血栓栓塞性疾病、關(guān)節(jié)痙攣、壓瘡等多種并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[1-2]。既往臨床醫(yī)生對獲得性肌無力認知及重視程度不足，且缺乏典型性表現(xiàn)，使得早期診斷較為困難。有研究指出，約占65%的ICU 患者出院后數(shù)年可能存在神經(jīng)肌肉異常、功能障礙等問題，影響其日常生活能力，易增加患者再次入院率及病死率[3-4]。因此，獲得性肌無力受到ICU 醫(yī)護人員廣泛關(guān)注。獲得性肌無力發(fā)生機制復(fù)雜，涉及多種生理、病理機制，積極尋找影響該癥發(fā)生的危險因素，并早期采取預(yù)防性干預(yù)措施，有望降低其發(fā)生率。鑒于此，本研究通過觀察ICU 重癥肺炎機械通氣患者獲得性肌無力發(fā)生狀況，并分析其相關(guān)因素，以期為制訂預(yù)防性干預(yù)措施提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年1 月-2022 年1 月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院60 例ICU 重癥肺炎機械通氣患者為研究對象，進行前瞻性研究。納入標準：（1）重癥肺炎符合文獻[5]《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》中相關(guān)診斷標準；（2）存在呼吸微弱、呼吸節(jié)律異常情況，需接受機械通氣治療；（3）機械通氣時間≥3 d；（4）病情緩解后意識清楚可配合完成肌力評估。排除標準：（1）入院前存在重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、脊髓損傷、腦損傷等肌肉疾病或原發(fā)性神經(jīng)疾?。唬?）長期應(yīng)用激素類藥物；（3）合并免疫抑制性疾?。唬?）合并認知障礙或精神異常；（5）合并外傷及其他因素導(dǎo)致肢體功能障礙。剔除標準：（1）中途退出試驗；（2）病情突然惡化導(dǎo)致病死。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 統(tǒng)計所有患者獲得性肌無力發(fā)生狀況，并分為發(fā)生組與未發(fā)生組，記錄兩組資料，分析可能影響ICU 重癥肺炎機械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的相關(guān)因素。

1.2.1 獲得性肌無力 評估患者機械通氣治療期間獲得性肌無力發(fā)生狀況：（1）存在四肢無力、呼吸機撤機困難；（2）除重癥疾病外無其他原因?qū)е录o力；（3）采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會（medical research council，MRC）量表評分評估患者肌力狀況，檢測患者屈肘、伸腕、肩關(guān)節(jié)外展、伸膝、足背屈、屈髖時肌力，并需要患者清醒回應(yīng)睜開/閉上眼睛、點頭、看著我、伸舌、皺眉中至少3 個簡單命令。該量表評分范圍0～60 分，其中0 分表示四肢癱瘓，60 分表示肌力正常，將評分＜48 分的患者診斷為獲得性肌無力[6]。

1.2.2 實驗室指標 采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（離心速度3 500 r/min）5 min，取血清，置于4 ℃冰箱待測，采用顯微鏡計數(shù)法檢測白細胞計數(shù)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平。采集患者動脈血3 mL，置于抗凝試管（EDTA-K2）中，顛倒搖晃試管，充分混合血液樣本與抗凝劑，采用血氣分析儀（Premier 3000 型）測定動脈血乳酸、二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血pH 值、SpO2水平。

1.2.3 臨床資料 詳細記錄發(fā)生組和未發(fā)生組性別（男、女）、年齡、體重指數(shù)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分（APACHEⅡ評分系統(tǒng)包含急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3 個部分，評分范圍0～71 分，評分越高提示病情越重[7]）、機械通氣時間、制動時間、肌紅蛋白（取待測血清，采用紫外-可見分光光度法檢測患者肌紅蛋白水平）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分（PSQI量表由19 個自評項目與5 個他評項目組成，其中前18 個自評項目參與計分，包括睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、日間功能障礙等7 個維度，每個維度0～3 分，總分0～21 分，評分越高則提示睡眠質(zhì)量越差[8]）、住ICU 時間、糖尿?。ê喜?、未合并，將符合文獻[9]糖尿病相關(guān)診斷標準的患者視為合并糖尿?。?、高血壓（合并、未合并，將符合文獻[10]高血壓相關(guān)診斷標準的患者視為合并高血壓）、血管活性藥物使用情況（使用、未使用）、鎮(zhèn)靜劑使用情況（使用、未使用）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；ICU 重癥肺炎機械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的影響因素，采用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 重癥肺炎機械通氣患者獲得性肌無力發(fā)生狀況 60 例ICU 重癥肺炎機械通氣患者中發(fā)生獲得性肌無力20 例，占33.33%。

2.2 兩組實驗室指標比較 兩組白細胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等實驗室指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組實驗室指標比較（）

表1 兩組實驗室指標比較（）

2.3 兩組臨床資料比較 發(fā)生組機械通氣時間、制動時間均長于未發(fā)生組，肌紅蛋白水平、PSQI 評分均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、APACHEⅡ評分等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.4 ICU 重癥肺炎機械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力影響因素logistic 回歸分析 將2.3 中比較有統(tǒng)計學(xué)差異的指標（機械通氣時間、制動時間、肌紅蛋白、PSQI 評分）作為自變量（均為連續(xù)變量），將ICU 重癥肺炎機械通氣患者獲得性肌無力發(fā)生情況作為應(yīng)變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，機械通氣時間、制動時間、肌紅蛋白、PSQI 評分是ICU 重癥肺炎機械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表3 ICU重癥肺炎機械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力影響因素logistic回歸分析

3 討論

機械通氣是ICU 重癥肺炎患者重要生命支持手段，可緩解急性呼吸窘迫，救治呼吸衰竭，為臨床治療爭取時間[11]。然而機械通氣在對重癥肺炎患者進行呼吸支持的同時也可能引起一系列并發(fā)癥，獲得性肌無力作為其中一個嚴重并發(fā)癥已引起國內(nèi)外醫(yī)生高度重視。現(xiàn)階段，國內(nèi)外報道的獲得性肌無力發(fā)病率差異性較大，為25%～100%，可能與評估時間不一致、診斷標準不統(tǒng)一有關(guān)[12-13]。本研究中，60 例ICU 重癥肺炎機械通氣患者中發(fā)生獲得性肌無力20 例，占33.33%，可見獲得性肌無力發(fā)生率較高。因此，正確認識ICU 重癥肺炎機械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的相關(guān)因素十分必要。

本研究經(jīng)logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，機械通氣時間、制動時間、肌紅蛋白、PSQI 評分是ICU重癥肺炎機械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的危險因素。對上述因素進行逐一分析：（1）機械通氣可替代、控制或改變患者自主呼吸，可糾正患者高碳酸血癥及低氧血癥，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，長時間進行機械通氣可造成膈肌損傷，導(dǎo)致膈肌收縮耐力失衡[14]。膈肌作為最高效的吸氣肌，具有長期收縮的特性，導(dǎo)致其處于高代謝、高應(yīng)激狀態(tài)，更易發(fā)生廢用性萎縮。機械通氣時膈肌處于被動收縮狀態(tài)，失去機械活動，可促進肌鈣蛋白表達，干擾泛素蛋白酶體系統(tǒng)功能，減少膈肌纖維蛋白合成，增加蛋白水解，隨機械通氣時間延長，膈肌收縮能力呈進行性下降，增加獲得性肌無力發(fā)生風(fēng)險[15]。對此，建議在病情允許基礎(chǔ)上，對患者實施膈肌保護性通氣，盡可能保持膈肌自主活動；同時盡早進行膈肌功能鍛煉，包括呼吸肌負荷訓(xùn)練、激發(fā)自主呼吸等，避免長時間機械通氣導(dǎo)致膈肌功能障礙，減少獲得性肌無力的發(fā)生。（2）制動可幫助ICU 重癥肺炎患者減少體力消耗，穩(wěn)定病情，但長時間制動下患者體力活動減少，可降低神經(jīng)機動性，使肌肉形態(tài)發(fā)生變化，出現(xiàn)肌肉質(zhì)量下降、萎縮等情況；長時間制動還可升高機體自由基含量，加劇機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，加速肌肉蛋白分解，增加肌肉易疲勞性，并降低其收縮力，進而引發(fā)獲得性肌無力[16]。此外，長時間制動還可能減少胃液分泌，減緩胃內(nèi)食物排空，影響碳水化合物及蛋白吸收，并降低食欲，影響患者營養(yǎng)狀況，致使患者處于分解代謝狀態(tài)，造成蛋白質(zhì)合成與降解失衡，導(dǎo)致細胞死亡與肌肉萎縮，進一步增加獲得性肌無力發(fā)生風(fēng)險[17]。因此，臨床應(yīng)避免對患者進行長時間制動，依據(jù)患者病情狀況合理進行床上被動體位轉(zhuǎn)換、被動四肢關(guān)節(jié)活動等，以維持神經(jīng)肌肉功能，避免肌肉萎縮，減少獲得性肌無力的發(fā)生。（3）肌紅蛋白主要存在于骨骼肌和心肌中，是一種運載氧氣的小分子蛋白，與血紅蛋白同源，具有運輸氧氣、儲存氧氣的功能。當骨骼肌細胞、心肌細胞受損時，肌紅蛋白可大量產(chǎn)生，因此肌紅蛋白水平可準確反映骨骼肌損傷程度。肌紅蛋白水平異常升高可減少肌肉組織攝取氧及營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉組織能量不足，促使獲得性肌無力的發(fā)生[18]。臨床應(yīng)密切關(guān)注ICU 重癥肺炎機械通氣患者血清肌紅蛋白水平，針對肌紅蛋白異常升高的患者適當補充水分，促進排泄，并積極治療原發(fā)疾病，以降低獲得性肌無力發(fā)生率。（4）PSQI 評分是評估睡眠質(zhì)量的常用工具，評分越高則表示睡眠質(zhì)量越差。目前睡眠是公認的促進機體恢復(fù)的重要基礎(chǔ)。ICU 重癥肺炎患者受疾病、ICU 環(huán)境等因素的影響極易產(chǎn)生較大心理壓力，導(dǎo)致睡眠障礙[19]。睡眠障礙可升高分解代謝激素水平，降低合成代謝激素水平，增加蛋白質(zhì)降解，同時阻礙蛋白質(zhì)合成及細胞分裂，而蛋白質(zhì)合成障礙、細胞分裂受阻又可導(dǎo)致肌肉無力和肌肉萎縮，最終引發(fā)獲得性肌無力[20]。建議臨床醫(yī)護人員密切關(guān)注ICU 重癥肺炎患者睡眠狀況，為患者提供安靜、黑暗的病房環(huán)境，促進大腦褪黑素分泌，幫助患者入眠。

綜上所述，機械通氣時間、制動時間、肌紅蛋白、PSQI 評分是ICU 重癥肺炎機械通氣患者發(fā)生獲得性肌無力的危險因素，臨床可針對上述因素采取對應(yīng)干預(yù)措施，以降低患者獲得性肌無力發(fā)生率。