蘇康樂(lè)，翟亞玲，劉棟

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，慢性腎病的患病率為10.8%[1]。患者一旦進(jìn)展至終末期腎病，即需要腎替代治療，這給患者、家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎病的常用替代療法，具有較好保護(hù)殘余腎功能、延長(zhǎng)患者壽命、降低透析治療費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)[2]。全球PD年增長(zhǎng)率約為8%，高于血液透析(hemodialysis，HD)。既往研究顯示PD患者的生存率較HD患者高，相比HD，PD具有經(jīng)濟(jì)成本低、療效可觀、患者滿意度高等優(yōu)勢(shì)，是重要的透析方式[3]。PD能避免中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如HD相關(guān)的中心靜脈狹窄和血栓形成[4-5]。部分偏遠(yuǎn)地區(qū)無(wú)法進(jìn)行HD，因此，PD是此類患者的唯一治療選擇。PD相關(guān)性腹膜炎是導(dǎo)致PD技術(shù)失敗的主要原因，也是患者死亡的主要原因之一[6]?？股氐牟缓侠硎褂檬筆D相關(guān)腹膜炎的致病菌譜不斷發(fā)生變化，多重耐藥細(xì)菌不斷產(chǎn)生，復(fù)發(fā)性腹膜炎和難治性腹膜炎呈不斷上升趨勢(shì)[7]，是腎內(nèi)科醫(yī)生和PD患者共同面臨的重大難題。研究表明，13.0%～13.4%腹膜炎的發(fā)生與導(dǎo)管出口感染或隧道感染有關(guān)，莫匹羅星對(duì)部分感染的治療效果差，拔管率較高，迫使患者退出PD，尤其是合并隧道感染[8]。盡管導(dǎo)管出口處感染的預(yù)防成為研究熱點(diǎn)，但當(dāng)前的預(yù)防措施也僅是按操作規(guī)范常規(guī)護(hù)理。傳統(tǒng)抗菌藥物莫匹羅星軟膏(金標(biāo)準(zhǔn))僅能針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌相關(guān)感染，抗菌譜較窄，對(duì)其他病原微生物效果差，所以當(dāng)前預(yù)防導(dǎo)管出口及隧道感染仍面臨巨大挑戰(zhàn)。克靈美抗菌護(hù)理液屬于無(wú)耐藥的新型抗菌技術(shù)，在降低感染率和治療各種細(xì)菌病毒感染方面取得了顯著效果。本研究旨在探討克靈美抗菌護(hù)理液在PD相關(guān)感染中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：2018年11月至2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科收治的PD患者；年齡18～60歲；性別不限；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹膜炎及敗血癥；對(duì)藥物成分過(guò)敏；不能配合研究(隨訪期間因非PD相關(guān)感染原因轉(zhuǎn)HD、腎移植、死亡等原因退出研究)。最終留組53例。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行(倫理編號(hào)：2018-KY-61)。

圖1 入組及隨訪情況

1.2 干預(yù)方法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。分組方式為每位患者通過(guò)不透光的密閉信封抽到的數(shù)字進(jìn)入相應(yīng)組別。試驗(yàn)組使用克靈美抗菌護(hù)理液(蘇州睿研納米醫(yī)學(xué)科技有限公司，有效成分為溴型季銨鹽)噴于導(dǎo)管出口。對(duì)照組用莫匹羅星軟膏(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10930064)無(wú)菌棉簽涂抹導(dǎo)管出口。兩組患者均每日清潔換藥2次，每月評(píng)估1次，隨訪時(shí)間為1 a。隨訪結(jié)果及基線數(shù)據(jù)來(lái)自電話、門診、住院檢查等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)PD相關(guān)感染包括PD導(dǎo)管相關(guān)感染和PD相關(guān)腹膜炎。導(dǎo)管出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為PD導(dǎo)管相關(guān)感染，是導(dǎo)致PD相關(guān)腹膜炎和拔管的主要原因[9-10]。導(dǎo)管出口處感染表現(xiàn)為導(dǎo)管出口處水腫、疼痛、有膿性分泌物及周圍皮膚結(jié)痂、紅斑、肉芽組織等。致病微生物培養(yǎng)陽(yáng)性或陰性，導(dǎo)管出口處出現(xiàn)膿性分泌物可確診。無(wú)膿性分泌物的出口處周圍皮膚紅斑可能是感染的早期表現(xiàn)，也可能僅為皮膚反應(yīng)，特別是導(dǎo)管出口處外傷后或新近置入導(dǎo)管后。隧道感染常隱匿起病，可表現(xiàn)為隧道走行區(qū)的紅、腫、硬結(jié)或觸痛，病原微生物培養(yǎng)可陽(yáng)性或陰性，超聲檢查可輔助診斷。隧道感染常與導(dǎo)管出口感染并存，但也可單獨(dú)出現(xiàn)。腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：透出液微生物培養(yǎng)陽(yáng)性；透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×106L-1，且多形核中性粒細(xì)胞達(dá)50%以上；腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱。符合2條及以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

1.4 觀察指標(biāo)(1)隨訪期間出現(xiàn)的導(dǎo)管出口處感染、隧道感染、腹膜炎；(2)因上述感染轉(zhuǎn)HD、拔管及死亡；(3)藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 基線資料兩組基線資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

2.2 感染情況及藥物不良反應(yīng)試驗(yàn)組感染人數(shù)及感染率均低于對(duì)照組，兩組預(yù)防PD導(dǎo)管相關(guān)感染、腹膜炎比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)(呼吸困難、嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)等)；對(duì)照組有4例出現(xiàn)涂抹處燒灼感、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組感染情況及藥物不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸對(duì)照組因感染致拔管1例，因感染死亡1例，因感染轉(zhuǎn)不良結(jié)局2例；試驗(yàn)組無(wú)拔管、死亡、不良結(jié)局發(fā)生。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.999)。

2.4 病原菌培養(yǎng)及治療效果試驗(yàn)組患者腹透液和/或分泌物未培養(yǎng)出相關(guān)病原微生物。對(duì)照組2例患者腹透液和/或分泌物培養(yǎng)見(jiàn)金黃色葡萄球菌，1例患者腹透液培養(yǎng)結(jié)果示肺炎克雷伯菌陽(yáng)性，并因腹膜炎去世，余感染患者標(biāo)本未培養(yǎng)出相關(guān)病原微生物?；颊咭坏┏霈F(xiàn)PD導(dǎo)管相關(guān)感染，均經(jīng)驗(yàn)性抗生素(無(wú)病原微生物結(jié)果)或根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)治療，最終試驗(yàn)組1例因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染進(jìn)展至腹膜炎，對(duì)照組1例因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染進(jìn)展至腹膜炎。

3 討論

PD是終末期腎病患者常用的腎臟治療方式，可部分替代腎功能，延長(zhǎng)患者生存期。PD相關(guān)腹膜炎是PD技術(shù)失敗的重要原因，導(dǎo)管相關(guān)感染是PD相關(guān)腹膜炎的主要誘發(fā)因素，關(guān)于導(dǎo)管出口處的護(hù)理，指南建議每日外用抗生素軟膏(莫匹羅星)[12]。本研究觀察到莫匹羅星軟膏不能完全阻止感染，且效果比克靈美抗菌護(hù)理液差，盡管最終結(jié)果示試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組感染例數(shù)較對(duì)照組少、無(wú)不良反應(yīng)及使用方便(克靈美抗菌護(hù)理液為噴劑，無(wú)需無(wú)菌消毒棉簽)等特點(diǎn)使其仍有較大優(yōu)勢(shì)。兩組感染指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能為：隨著連接系統(tǒng)、消毒措施和無(wú)菌操作技術(shù)的不斷改進(jìn)，患者衛(wèi)生意識(shí)普遍增強(qiáng)，總體感染率較早年有下降趨勢(shì)，且本研究樣本量較小，兩組患者隨訪期間的觀察指標(biāo)較少，患者個(gè)體因素可能對(duì)結(jié)果造成重大影響；部分試驗(yàn)組患者因自身特殊因素(如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的低蛋白血癥及合并基礎(chǔ)疾病等原因)使感染發(fā)生率較高，這影響最終的統(tǒng)計(jì)結(jié)果；最初入組的部分患者在隨訪后入院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了PD相關(guān)感染，因此隨訪時(shí)間也可能是其影響因素；部分患者隨訪期間因腎移植、其他非PD相關(guān)感染原因?qū)е滤劳鐾顺鲅芯?，可能?duì)最終感染例數(shù)造成影響，從而影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。透析齡影響操作規(guī)范性：部分長(zhǎng)透析齡且無(wú)高危因素(如受教育程度低、糖尿病、抽煙)的患者發(fā)生了感染，可能與意識(shí)麻痹(患者雖PD多年，但未發(fā)生過(guò)PD導(dǎo)管相關(guān)感染及腹膜炎，因此不注意操作規(guī)范，如洗手消毒不徹底、不佩戴帽子等)相關(guān)[13-15]。因此PD再培訓(xùn)可能對(duì)降低感染有重要意義[16]，可為接下來(lái)的臨床實(shí)踐及進(jìn)一步研究提供了方向。隨著病原菌變異，莫匹羅星軟膏(金標(biāo)準(zhǔn))在減少金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌感染方面可能起不到其應(yīng)有的作用[17]。試驗(yàn)組未培養(yǎng)出致病微生物，克靈美抗菌護(hù)理液可能有效減少革蘭陰性菌相關(guān)感染，但這也可能與培養(yǎng)次數(shù)較少有關(guān)。因此，對(duì)于臨床可疑陽(yáng)性病例，僅單次培養(yǎng)陰性達(dá)不到腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)不能輕易排除，需多次培養(yǎng)明確診斷以指導(dǎo)治療。本研究未證實(shí)試驗(yàn)組能減少PD相關(guān)感染，也未能觀察到多數(shù)患者最終的維持性PD時(shí)間，但在觀察病例中，試驗(yàn)組不良反應(yīng)較少，感染率較低，未發(fā)生因PD相關(guān)感染導(dǎo)致拔管、死亡等不良事件，且其使用方便，可能為PD患者帶來(lái)新希望。

本研究中因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染進(jìn)展至腹膜炎占全部腹膜炎的20%，大于文獻(xiàn)中的13%[8]?？赡芘c入組患者較少及隨訪周期較短導(dǎo)致偶然性大有關(guān)。值得注意的是，部分患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，但未進(jìn)展至腹膜炎，說(shuō)明兩種藥物均有預(yù)防作用；部分患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染后行積極病原菌培養(yǎng)并暫經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，但患者仍進(jìn)展至腹膜炎，說(shuō)明抗菌藥物并不能完全阻止導(dǎo)管相關(guān)感染進(jìn)展，最佳措施仍為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，從源頭減少PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生；部分患者雖發(fā)生腹膜炎，但無(wú)導(dǎo)管相關(guān)感染，可能為消化道炎癥、長(zhǎng)期PD導(dǎo)致腸道菌群移位等原因?qū)е碌母鼓ぱ?；兩組患者血鈣水平存在差異，但均在正常參考值范圍內(nèi)，提示血鈣可能在PD相關(guān)感染方面起某種作用，但更深層次意義有待進(jìn)一步試驗(yàn)探索。

盡管PD相關(guān)腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，但腹膜炎的診斷往往是不容易的，本研究中多數(shù)腹膜炎患者的單次培養(yǎng)結(jié)果是陰性的，培養(yǎng)陽(yáng)性低于50%，低于國(guó)內(nèi)多數(shù)研究的培養(yǎng)陽(yáng)性率[18-19]，低于國(guó)際指南的要求[20]。因此，需多次培養(yǎng)并結(jié)合腹水常規(guī)才能確診，必要時(shí)應(yīng)行結(jié)核分枝桿菌和真菌培養(yǎng)，若陽(yáng)性，往往需要拔除PD導(dǎo)管[21-22]，這與真菌主要附著在PD管壁生長(zhǎng)、靜脈使用抗真菌藥物難以滲透到這些部位導(dǎo)致感染灶難以清除有關(guān)。

綜上所述，克靈美抗菌護(hù)理液較莫匹羅星軟膏不良反應(yīng)更少，且可能更有助于預(yù)防PD相關(guān)感染，并減少感染后不良情況的發(fā)生。