王 彥，胡志遠(yuǎn)，苗振華

0 引言

粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄或閉塞是引起缺血性腦卒中的重要原因[1]。藥物治療只能延緩患者病情的進(jìn)展，并沒有從根本上解決頸動(dòng)脈狹窄問題，臨床療效并不理想[2]。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid endarterectomy，CEA)被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法，是有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者的首選治療方案[3]。CEA通過切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，從而降低了腦卒中等腦血管意外的發(fā)生率[4]。但是術(shù)中麻醉藥物使用劑量控制不當(dāng)可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致患者死亡，影響預(yù)后水平[5]。因此，通過對(duì)CEA術(shù)中指標(biāo)及麻醉深度的監(jiān)測(cè)，控制麻醉藥物的使用劑量尤為重要。腦功能狀態(tài)指數(shù)(Cerebral state index，CSI)可準(zhǔn)確反映患者CEA術(shù)中的鎮(zhèn)靜程度及腦功能狀態(tài)，可通過CSI及時(shí)調(diào)控麻醉深度，控制麻醉藥的使用量[6]。本研究探討CEA中CSI分布特點(diǎn)以及對(duì)瑞芬太尼用量的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月-2020年6月邢臺(tái)市第三醫(yī)院收治的126例行CEA治療的頸動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組63例，對(duì)照組術(shù)中進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，男43例，女20例，年齡44～72歲，平均(56.42±6.85)歲，體重指數(shù)(Body mass index，BMI)為(25.68±1.25)kg/m2；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用CSI進(jìn)行監(jiān)測(cè)，男38例，女25例，年齡45～75歲，平均(57.13±6.95)歲，BMI為(25.89±1.36)kg/m2；兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2021-KY-35)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年《ESC外周動(dòng)脈疾病診斷與管理指南》中關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頸部血管多普勒超聲檢查確診為頸動(dòng)脈狹窄；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)[8]；③癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，且狹窄程度>50%；④臨床資料完整；⑤所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管困難；②老年癡呆等影響認(rèn)知功能的疾?。虎蹖?duì)麻醉藥物過敏者；④嚴(yán)重心、肝、腎、肺等功能不全；⑤依從性較差。

1.3 麻醉方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)生命體征(心率、血壓、呼吸、氧飽和度)監(jiān)測(cè)。觀察組在此基礎(chǔ)上采用CSI進(jìn)行監(jiān)測(cè)，CSI監(jiān)測(cè)方法：用砂紙去除角質(zhì)油脂層清潔皮膚，電極片粘貼于頭部，連接CSI監(jiān)測(cè)儀(丹麥Danmeter公司)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CSI指標(biāo)。觀察組按照CSI的監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行麻醉，控制麻醉深度及麻醉藥的用量。

兩組患者依次靜脈注射0.4 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030200，規(guī)格：1 mg×5支)、1～2 mg/kg 丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20010368，規(guī)格：20 ml∶0.2 g)、1 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；仰臥位，頭偏向健側(cè)，經(jīng)鼻氣管插管暴露頸部手術(shù)區(qū)域。在開始手術(shù)前給予瑞芬太尼1 μg/kg作為術(shù)前鎮(zhèn)痛，對(duì)照組根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和麻醉經(jīng)驗(yàn)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的用量進(jìn)行麻醉維持；觀察組采用相同方法調(diào)整丙泊酚的用量，根據(jù)CSI監(jiān)測(cè)指導(dǎo)調(diào)整瑞芬太尼的用量進(jìn)行麻醉維持。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中CSI，包括記憶加工、困倦、腦內(nèi)斂、內(nèi)專注、腦惰性、腦耗能、腦排空、腦穩(wěn)定、腦抑制指數(shù)；記錄麻醉前(T0)、臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈前(T1)、臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈后(T2)、顯露頸動(dòng)脈即刻(T3)、拔管前(T4)的平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)；記錄患者睫毛反射消失時(shí)的瑞芬太尼用量及瑞芬太尼血漿濃度；記錄患者術(shù)中丙泊酚用量；記錄患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(Post-anesthesia care unit，PACU)停留時(shí)間；采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高，提示認(rèn)知功能越好；采用視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)分別對(duì)患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，分值越高，提示疼痛越劇烈。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CSI分布特點(diǎn)比較 結(jié)果如表1所示，觀察組患者的記憶加工、困倦、腦內(nèi)斂指數(shù)明顯高于對(duì)照組，腦惰性、腦耗能、腦排空、腦穩(wěn)定、腦抑制、內(nèi)專注指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 結(jié)果如表2所示，兩組患者T0時(shí)的MAP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組患者T2、T3、T4時(shí)的MAP、HR明顯低于T0時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)的MAP、HR與T0時(shí)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者CSI分布特點(diǎn)的比較

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者丙泊酚用量和睫毛反射消失時(shí)瑞芬太尼用量及其血漿濃度比較 結(jié)果如表3所示，兩組患者的丙泊酚用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者的瑞芬太尼用量及其血漿濃度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者睫毛反射消失時(shí)瑞芬太尼用量及其血漿濃度比較

2.4 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況的比較 結(jié)果如表4所示，觀察組患者術(shù)后的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分及VAS評(píng)分的比較 結(jié)果如圖1所示，兩組患者術(shù)前及術(shù)后48 h的MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h的MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況的比較(min)

2.6 瑞芬太尼用量與CSI指標(biāo)的相關(guān)性分析 結(jié)果如表5所示，瑞芬太尼用量分別與記憶加工、困倦、腦惰性、腦耗能、腦內(nèi)斂、腦排空、腦穩(wěn)定、腦抑制、內(nèi)專注具有明顯的相關(guān)性(P<0.05)，且瑞芬太尼用量分別與記憶加工、困倦、腦內(nèi)斂指數(shù)呈明顯的正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與腦惰性、腦耗能、腦排空、腦穩(wěn)定、腦抑制、內(nèi)專注呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。

圖1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分及VAS評(píng)分的比較注：*與對(duì)照組相比，P<0.05

表5 瑞芬太尼用量與CSI指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是臨床上常見的腦血管疾病，隨著頸動(dòng)脈狹窄病情的發(fā)展，由于粥樣硬化斑塊的脫落而導(dǎo)致腦卒中，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康安全[9-10]。CEA通過手術(shù)方式切除增生內(nèi)膜和動(dòng)脈粥樣斑塊，徹底解決了頸動(dòng)脈狹窄問題，是防治缺血性腦血管疾病的有效方法[11-12]。但CEA術(shù)后常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后水平[13]。研究表明，麻醉時(shí)長(zhǎng)、麻醉深度是影響患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要因素[14]。CSI是臨床上常用于手術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉深度的重要方法，可控制麻醉藥的使用量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。但是，目前關(guān)于CSI監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)CEA中麻醉藥物用量的研究較少。因此，本研究探討CEA中CSI分布特點(diǎn)及其對(duì)瑞芬太尼用量的指導(dǎo)價(jià)值。

CSI包括記憶加工、困倦、腦內(nèi)斂、內(nèi)專注、腦惰性、腦耗能、腦排空、腦穩(wěn)定、腦抑制指數(shù)等，與大腦認(rèn)知功能密切相關(guān)。記憶加工、困倦、腦內(nèi)斂指數(shù)數(shù)值越大，提示患者認(rèn)知功能良好。目前，關(guān)于CEA術(shù)中CSI分布特點(diǎn)的研究較少。吳一兵[16]探究腦電波中CSI在不同特征人群中的分布特點(diǎn)，結(jié)果顯示，全身麻醉患者的記憶加工、困倦、腦內(nèi)斂指數(shù)明顯高于重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit，ICU)昏迷患者，腦惰性、腦耗能、腦排空、腦穩(wěn)定、腦抑制、內(nèi)源性焦慮、內(nèi)專注指數(shù)明顯低于ICU昏迷患者，可能與麻醉藥引起腦代謝降低、腦血流減少有關(guān)。在本研究中，觀察組患者的記憶加工、困倦、腦內(nèi)斂指數(shù)明顯高于對(duì)照組，腦惰性、腦耗能、腦排空、腦穩(wěn)定、腦抑制、內(nèi)專注指數(shù)明顯低于對(duì)照組。CEA術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定也是導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，而血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與麻醉深度密切相關(guān)。金強(qiáng)等[17]探究丙泊酚全身麻醉誘導(dǎo)對(duì)CEA老年患者術(shù)前及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示，患者意識(shí)消失時(shí)至意識(shí)消失3 min的MAP、HR、腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index，BIS)均明顯低于麻醉誘導(dǎo)前，與術(shù)中麻醉深度有關(guān)。在本研究中，對(duì)照組患者T2、T3、T4時(shí)的MAP、HR明顯低于T0時(shí)，觀察組患者T1、T2、T3、T4時(shí)的MAP、HR與T0時(shí)相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)CEA術(shù)中認(rèn)知功能指標(biāo)及麻醉深度監(jiān)測(cè)，能夠明顯減少麻醉藥的使用量，減輕術(shù)后認(rèn)知功能障礙及降低并發(fā)癥的發(fā)生。朱雅萍等[18]探究BIS在心臟手術(shù)體外循環(huán)麻醉深度監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，BIS監(jiān)測(cè)組患者的丙泊酚、瑞芬太尼用量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于常規(guī)監(jiān)測(cè)組，BIS能夠改善患者M(jìn)AP、HR水平，減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。朱聯(lián)周[19]探究CSI監(jiān)測(cè)在全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，CSI監(jiān)測(cè)下，患者術(shù)中丙泊酚的用量明顯減少，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間明顯縮短。在本研究中，觀察組患者睫毛反射消失時(shí)瑞芬太尼用量及其血漿濃度、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間均明顯低于對(duì)照組。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后6、12、24 h的MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明CSI監(jiān)測(cè)下對(duì)瑞芬太尼用量的調(diào)整，能夠減輕對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，兩組患者術(shù)后48 h的MMSE評(píng)分無明顯差異，逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，表明對(duì)照組正常臨床劑量下的瑞芬太尼對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)無明顯影響；兩組患者術(shù)后6～48 h的VAS評(píng)分無明顯差異，表明CSI指導(dǎo)麻醉雖然減少了瑞芬太尼的用量，但對(duì)患者術(shù)后疼痛及麻醉效果的影響并不明顯。朱青青[20]探究CEA定量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)腹腔鏡胃大部切除術(shù)中丙泊酚用量與腦功能狀態(tài)指數(shù)之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，丙泊酚用量與認(rèn)知指數(shù)呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，與內(nèi)專注呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。在本研究中，瑞芬太尼用量分別與記憶加工、困倦、腦內(nèi)斂指數(shù)呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，與腦惰性、腦耗能、腦排空、腦穩(wěn)定、腦抑制、內(nèi)專注呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。

綜上所述，CSI監(jiān)測(cè)指導(dǎo)CEA能夠明顯減少瑞芬太尼的用量，維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)及CSI的正常范圍，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化麻醉的目的，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。