江曉波 房漢南 郭楚杰

(1.廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院急診科，廣東 汕頭 515154；2.廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 汕頭 515154；3.廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 汕頭 515154)

急性胰腺炎是臨床較常見的急腹癥，在急腹癥中發(fā)病率位列第3，是由多種病因引起的胰酶激活、胰腺局部發(fā)生炎性反應。急性胰腺炎以急性上腹疼痛、腹部脹滿等為主要特點，體征涉及腹肌緊張、腸鳴音減弱、腹部壓痛及反跳痛等，實驗室指標特點為尿、血淀粉酶上升，炎性反應明顯[1]。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者病情復雜且兇險，可出現(xiàn)全身性炎癥反應綜合征，合并多器官功能障礙，甚至致死。現(xiàn)代醫(yī)學治療SAP無特效療法，以對癥或支持治療為主[2]。雖然急性胰腺炎致病機制尚未完全明確，但無論病因如何，SAP最終誘導的區(qū)域性和系統(tǒng)性炎性反應是加重病情的主要病理機制，因此尋找新的藥物或治療方案控制炎癥因子釋放是改善預后的關健[3]。中醫(yī)學認為，胰腺炎的致病因素有飲食不節(jié)、蟲石內(nèi)積、情志失舒、外邪侵襲等[4]。其發(fā)病的重要機制為飲食不節(jié)，蛔蟲內(nèi)擾及結石阻滯造成膽道不暢，或因外邪侵襲、情志不暢，濕、熱、瘀互結，內(nèi)阻于胰，氣機不暢，從而發(fā)病[5]。有學者認為，SAP病機為濕熱瘀毒蘊結，腑氣不暢，不通則痛，常見腑實熱結證，又因“腑以通為用”，因此中藥治療宜清熱解毒，通腑瀉下[6]。2020年1月至2022年1月，我們應用清胰通腑湯保留灌腸治療SAP腑實熱結證30例，并與常規(guī)治療30例對照，觀察中醫(yī)證候療效及對患者血清炎癥因子和淀粉酶水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院消化內(nèi)科住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男19例，女11例；年齡27～64歲，平均(45.28±4.89)歲；病程6～18 h，平均(12.01±3.03) h；急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分[7]8～21分，平均(14.91±4.03)分。對照組30例，男17例，女13例；年齡28～66歲，平均(45.02±4.73)歲；病程6～20 h，平均(11.88±2.97) h；APACHEⅡ評分9～21分，平均(14.85±3.95)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》[7]中急性胰腺炎的診斷標準：急性腹痛，癥狀持續(xù)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶超過正常值上限3倍；腹部影像提示特征性改變。SAP即在上述診斷標準基礎上伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可自行恢復)，或伴局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)不能自行恢復)。中醫(yī)診斷參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[8]中急性胰腺炎腑實熱結證診斷標準，主癥：腹痛，痞滿燥實堅；次癥：惡心嘔吐，日晡潮熱，口干口渴，小便短赤；舌脈：舌質紅，苔黃厚膩或燥，脈洪大或滑數(shù)。符合主癥及2項以上次癥，結合舌脈可確診。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準及中醫(yī)辨證標準；年齡18～75歲；首次確診胰腺炎；發(fā)病時間不超過48 h；本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書；未經(jīng)外院診治。

1.2.3 排除標準 妊娠期、哺乳期婦女；合并患有嚴重心、肝、腎損害、造血系統(tǒng)原發(fā)疾病或有認知功能障礙、精神障礙、失語，或無法配合檢查、操作治療的患者；依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)治療。重癥監(jiān)護；禁飲禁食、胃腸減壓；視臨床癥狀及病情需要安置或保留胃管。盡可能實施控制性液體復蘇，重視補液時晶膠之比，同時注意補充維生素及微量元素；臨床上患者腹部劇烈疼痛發(fā)生時應當選擇鎮(zhèn)痛治療。予生長抑素、注射用烏司他丁、抗生素等針對性治療；給予必要的營養(yǎng)支持；對出現(xiàn)的并發(fā)癥給予對癥治療；根據(jù)患者具體情況進行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合清胰通腑湯保留灌腸治療。藥物組成：金錢草 30 g，生大黃15 g，枳實 15 g，厚樸 12 g，芒硝 12 g，木香 12 g，延胡索 15 g，蒲公英 30 g。隨癥加減：腹脹者加大腹皮30 g、炒萊菔子30 g；發(fā)熱者加柴胡 18 g、水牛角 30 g。日1劑，水煎取汁200 mL，每日2次保留灌腸治療。患者取側臥位,墊軟枕抬高臀部約10 cm，抽吸約40℃藥液，連接肛管，潤滑肛管前段，左手分開臀部顯露肛門，右手輕輕插肛管入肛門內(nèi)15 cm左右，抬高注洗器，液面不超過30 cm，放松肛管，使藥液緩緩流入，藥物流完后臀部抬高靜臥10～15 min以防止藥液流出。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評分變化，參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[8]，主癥劃分為無、輕、中、重4級，分別評分0、2、4、6 分，次癥劃分為無、輕、中、重4級，分別評分0、1、2、3分，舌脈不評分，評分越高相應的證候越嚴重。②比較2組治療前后血清炎癥因子及淀粉酶水平。血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測，ELISA試劑盒購于武漢賽培生物科技有限公司。血清淀粉酶水平采用比色法檢測，相關設備及試劑購于合肥萊爾生物科技有限公司。

1.5 中醫(yī)證候療效 痊愈：癥狀、體征消失，中醫(yī)證候評分減少≥95%；顯效：癥狀、體征顯著改善，中醫(yī)證候評分減少70%～94%；有效：癥狀、體征好轉，中醫(yī)證候評分減少30%～69%；無效：癥狀無明顯好轉，甚至加重，中醫(yī)證候評分減少<30%[8]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后腹痛、痞滿燥實堅、惡心嘔吐、日晡潮熱、口干口渴、小便短赤評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組腹痛、痞滿燥實堅、惡心嘔吐、日晡潮熱、口干口渴、小便短赤評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.2 2組治療前后血清炎癥因子及淀粉酶水平比較 2組治療后血清PCT、IL-6、TNF-α及淀粉酶水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組血清PCT、IL-6、TNF-α及淀粉酶水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清炎性因子及淀粉酶水平比較

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率96.67%(29/30)，對照組總有效率86.67% (26/30)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較 例

3 討論

急性胰腺炎的致病因素較多，主要有膽源性、高脂血癥、酒精性等，調(diào)查顯示，我國胰腺炎第一發(fā)病因素為膽道疾病，約占50%，也叫膽源性胰腺炎[9]。西方國家急性胰腺炎病因主要為酒精，其次是膽道疾病[10]。急性胰腺炎是指各種原因引起的胰酶激活，胰腺組織發(fā)生自身消化現(xiàn)象，出現(xiàn)水腫、出血壞死。急性胰腺炎輕型、重癥的判斷主要根據(jù)是否發(fā)生一過性的器官功能衰竭或短期內(nèi)無法恢復的局部或全身并發(fā)癥。SAP病情嚴重且變化較快，同時伴隨臟器官功能持續(xù)性衰竭，且難以通過自身免疫系統(tǒng)進行自我恢復，通常牽連多個臟器引發(fā)功能障礙[11-12]。因此，為了緩解腹痛、嘔吐等臨床癥狀，避免病情進一步惡化，降低全身性炎癥反應綜合征、多器官功能障礙發(fā)生風險，應進行及時有效治療。SAP無特效治療方法，主要包括一般治療、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，維持水電解質及酸堿平衡，給予抑制胃酸、胰酶分泌，抗生素針對性治療等，并及時采取ERCP治療[13]。但既往報道發(fā)現(xiàn)，仍有10%～20%患者治療效果較差，具有較高的死亡風險，如何改善SAP預后已成為該領域的重要研究方向[14]。

中醫(yī)學并無SAP病名，但相似證候在古籍中有較多記載，可納入 “腹痛”“脅痛”“脾心痛”等范疇。2013 年發(fā)布的《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[15]將SAP歸為腹痛、脾心痛范疇。究其源流，胰最早記錄于《內(nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》描述其“散膏，附之于脾”，《本草綱目》載“胰，生兩腎之間，似脂非脂，似肉非肉……亦做胰”。胰腺炎病性常見里、實、熱證，病位于脾、胃、肝、膽，也可傷及心、肺、腎等，其病機為多種病因引起的肝脾氣機郁滯，脾胃升降失常，進而影響氣機升降，濕熱瘀阻中焦，不通則痛。急性胰腺炎屬少陽陽明兼病，病雖位于脾胃、肝膽，但與腸腑關系密切[16]。酒食蟲積蘊熱、氣機郁滯化熱、外邪入里化熱均可致熱結中焦，內(nèi)傳陽明腸腑，腸道實熱結聚不通，形成腑實熱結證[16]。由于SAP屬急癥，傳變迅速，濕熱毒邪易由脾胃肝膽發(fā)展至腸腑，因此腑實熱結證也是SAP常見證型，與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、肝膽濕熱等有關，病機在于濕熱毒邪內(nèi)蘊，腑氣不通，不通則痛，故腹部絞痛陣作，基于“腑以通為用”的思想，中藥治療應以清熱解毒、通腑瀉下為原則[17]。清胰通腑湯中生大黃味苦，性寒,是攻下良藥,主要發(fā)揮瀉下攻積、涼血解毒、活血祛瘀、清瀉濕熱作用，《別錄》中記載大黃能“平胃，下氣……腸間結熱，心腹脹滿……”；芒硝味咸、苦，性寒，主要發(fā)揮瀉下通便、清火消腫作用，芒硝助大黃通便瀉熱，兼能軟堅潤燥，二者相須為用，為君藥，增強峻下熱結之力。枳實、厚樸、木香為臣藥，枳實味苦、辛，性微寒，破氣消積，化痰散痞；厚樸味苦、辛，性溫，主下氣，與大黃配伍能治腹?jié)M；木香味辛、苦，性溫，行氣，止痛，健脾，《本草綱目》記載木香“心腹一切滯氣，和胃氣，泄肺氣”。金錢草、延胡索、蒲公英為佐藥，金錢草味甘、咸，性微寒，利濕退黃，解毒消腫；延胡索味苦，性溫，活血化瘀，止痛行氣；蒲公英苦、甘，性寒，清熱解毒。全方清熱通腑攻下，具有清熱解毒、通腑瀉下療效。腹脹者加大腹皮行氣寬中，炒萊菔子降氣化痰；發(fā)熱者加柴胡解表退熱，水牛角清熱涼血。

保留灌腸的優(yōu)勢在于經(jīng)直腸注入藥物，經(jīng)直腸黏膜吸收能防止口服藥物產(chǎn)生的肝臟首過效應，確保藥物充分吸收，另外SAP可能合并胃、腎臟等功能損傷，保留灌腸能降低其他內(nèi)臟負擔，SAP病情嚴重，口服大量中藥可能耐受性較差，經(jīng)直腸給藥耐受性更好。本研究結果顯示，治療后2組中醫(yī)證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。說明在常規(guī)治療基礎上應用清胰通腑湯保留灌腸治療SAP腑實熱結證，能改善患者中醫(yī)證候，提高中醫(yī)證候療效，優(yōu)于常規(guī)治療。

SAP的發(fā)生及發(fā)展的重要機制為異常的炎癥因子激活，因此炎癥因子水平的監(jiān)測對SAP早期診斷和預后評估具有重要作用。IL-6 是一種細胞因子，由巨噬細胞、淋巴細胞等分泌，IL-6 在SAP外周血中表達水平顯著升高, 且與疾病嚴重程度具有密切關系[18]。血清TNF-α、PCT 是人體全身性炎性反應時外周血中的非特異性標志物，在炎性反應后其血清水平顯著升高[18]。胰腺炎實質是胰腺自我消化的過程，胰腺能產(chǎn)生胰蛋白酶原、淀粉酶, SAP是造成高淀粉酶血癥的主要原因，血清淀粉酶是評估胰腺炎嚴重程度的重要指標[18]。本研究結果顯示，治療后治療組血清PCT、IL-6、TNF-α及淀粉酶水平均低于對照組(P<0.05)，提示清胰通腑湯保留灌腸可降低血清炎癥因子及淀粉酶水平?？赡芘c清胰通腑湯中藥物的現(xiàn)代藥理作用有關，金錢草含有揮發(fā)油、黃酮類等藥用成分，具有利膽、抗炎、鎮(zhèn)痛等多種藥理作用[19]；枳實中的揮發(fā)油對多種革蘭陽性、陰性菌具有抑制作用，其總黃酮提取物能發(fā)揮抗炎效果[20]；木香中生物堿、黃酮等成分能抑制促炎因子分泌[21]；生大黃提取物中蒽醌類衍生物大黃素對腸道平滑肌收縮具有促進作用，另一類衍生物大黃酸對胰激肽釋放酶活性具有抑制作用，減輕胰腺的自我消化，降低血清淀粉酶水平[22]。

綜上所述，清胰通腑湯保留灌腸治療SAP，能改善患者腑實熱結證證候表現(xiàn)，有效提高胰腺炎治療效果，降低炎癥因子及淀粉酶水平，值得臨床推廣應用。