呂 慧 初 平 于 蕾 趙成松

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情(以下簡稱新冠肺炎疫情)暴發(fā)后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格入院篩查,強(qiáng)化流行病學(xué)調(diào)查,建議來自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的非急癥患兒擇期就診,患兒及家屬的跨省就醫(yī)行為大幅減少,部分慢性病患兒的就診需求被限制[1～3]。 疫情防控常態(tài)化期間,受多點(diǎn)散發(fā)疫情影響,在部分時(shí)間段內(nèi),患兒的就醫(yī)需求仍受影響,疫情的發(fā)生及政府防疫措施潛移默化地改變了人們的生活方式及就醫(yī)習(xí)慣。

本研究選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院為研究對象,該院的內(nèi)分泌科作為全國最早設(shè)立的小兒內(nèi)分泌專業(yè),下設(shè)門診專業(yè)包括內(nèi)分泌綜合專業(yè)、矮小專業(yè)、糖尿病專業(yè)、甲狀腺專業(yè)、性腺專業(yè),接診患兒廣泛分布于全國各地,2017 ～2019年外地患兒占比50%以上。 新冠肺炎疫情發(fā)生后,2020年第一季度內(nèi)分泌科門診量大幅下降。 疫情常態(tài)化階段,該科室各下設(shè)細(xì)分專業(yè)門診量迎來較大幅度反彈。 本研究通過中斷時(shí)間序列(interrupted time series,ITS)對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科2017 ～2021年各專業(yè)門診量進(jìn)行定量評價(jià),同時(shí)通過預(yù)測門診量的變化趨勢,探討在疫情常態(tài)化期間應(yīng)如何應(yīng)對反彈的就診需求,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對象與方法

1.數(shù)據(jù)來源：本研究數(shù)據(jù)來源于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)。 通過HIS 系統(tǒng)收集醫(yī)院內(nèi)分泌科2017 ～2021年,共計(jì)60 個(gè)月的門診量數(shù)據(jù)。 其中包含糖尿病專業(yè)門診、矮小專業(yè)門診、甲狀腺專業(yè)門診、性腺專業(yè)門診及內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診的5 個(gè)掛號專業(yè)數(shù)據(jù)。

2.構(gòu)建中斷時(shí)間序列模型及數(shù)據(jù)編碼：自2020年1月起,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)決定將新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定傳染病乙類管理,采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施,故本研究以2020年1月為新冠肺炎疫情干預(yù)因素影響的中斷點(diǎn),分析疫情發(fā)生前(2017 ～2019年)、疫情發(fā)生后(2020 ～2021年)內(nèi)分泌各專業(yè)門診量變化趨勢[4]。 結(jié)果變量為每月內(nèi)分泌科各專業(yè)門診量,間距均勻。 本研究使用的中斷時(shí)間序列法為類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),用于評價(jià)結(jié)果變量的“改變”是否可歸因于干預(yù)措施[5]。 在中斷時(shí)間序列單組前后比較設(shè)計(jì)方案的基礎(chǔ)上,回歸模型設(shè)定為：

Y = β0+ β1+ time + β2× NCP + β3× postchange + ε。

其中,因變量Y為時(shí)間序列數(shù)據(jù),代表內(nèi)分泌各專業(yè)60 個(gè)月的門診量。 β0為截距項(xiàng),代表最初時(shí)刻各專業(yè)門診量的初始值;β1代表新冠肺炎疫情前觀察到門診量每月的變化趨勢;β2代表新冠肺炎疫情暴發(fā)后引起的水平截距改變量,也代表新冠肺炎疫情對內(nèi)分泌門診量的近期影響;β3代表新冠肺炎疫情暴發(fā)前后的斜率改變量;(β1+ β3)為干預(yù)后每月門診量的變化趨勢;time 為連續(xù)時(shí)間序列,取值為0、1、2、……、60;NCP 干預(yù),即新冠肺炎疫情的暴發(fā)對門診量的效果變量,干預(yù)前,對應(yīng)編碼為0,之后編碼為1;postchange 斜率改變量,干預(yù)前賦值為0,之后賦值為1、2、……、23;ε 為誤差項(xiàng)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用STATA 15.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 建立數(shù)據(jù)庫,使用最小二乘法(ordinary least square,OLS)對模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì),對回歸模型使用Cumby-Huizinga 法進(jìn)行自相關(guān)檢驗(yàn),使用Newey-West法進(jìn)行模型參數(shù)估計(jì),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.門診量基本情況：2017 ～2021年期間,內(nèi)分泌總門診量、內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量、甲狀腺專業(yè)門診量、性腺專業(yè)門診量的月均門診量分別是4011 人次、3370 人次、219人次、212 人次、125 人次、86 人次。 就細(xì)分專業(yè)而言,月均門診量以內(nèi)分泌綜合專業(yè)最高,性腺專業(yè)門診相對較低。 2017 ～2019年,5 個(gè)細(xì)分專業(yè)門診量變化趨勢基本相同,呈明顯的周期性,每年7 ～8月為全年就診高峰期,與較多患兒選擇在暑假期間進(jìn)行復(fù)診有關(guān)。 2020年因疫情影響,各專業(yè)第一季度門診量大幅下降,并于暑期逐步恢復(fù)至既往水平。 2021年疫情常態(tài)化期間,各專業(yè)門診量逐步恢復(fù)并小幅超過既往水平,詳見圖1。

2.疫情發(fā)生前后門診量變化情況：2017 ～2019年,內(nèi)分泌門診總量、內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診、甲狀腺專業(yè)門診、性腺專業(yè)門診的門診量呈上升趨勢,干預(yù)前斜率分別是15.675、16.023、1.978、0.803,但僅有甲狀腺專業(yè)門診比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。矮小專業(yè)門診、糖尿病專業(yè)門診量在疫情前逐月下降,干預(yù)前斜率為-1.383、-1.746,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2020 ～2021年,內(nèi)分泌總門診量、內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量、甲狀腺專業(yè)門診量、性腺專業(yè)門診量均呈上升趨勢,干預(yù)后斜率分別為140.967、104.134、29.250、6.122、1.108、0.352,除甲狀腺、性腺專業(yè)外,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見圖2。 表1 顯示了對內(nèi)分泌各細(xì)分專業(yè)門診量的中斷時(shí)間序列分析結(jié)果。 就內(nèi)分泌總門診量而言,在疫情發(fā)生前,門診量初始水平為每月3619人次,疫情暴發(fā)后,門診量即刻下降了1616 人次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。 在疫情常態(tài)化期間,長期趨勢的變化量表現(xiàn)為每月上升140 人次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),較疫情發(fā)生前升高了125人次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。 內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量、甲狀腺專業(yè)門診量、性腺專業(yè)門診量在疫情發(fā)生后即刻改變量分別為-1393.645、-27.632、-125.427、-50.520、-19.104,P值分別為 0.003、 0.687、0.007、0.035、0.384,內(nèi)分泌綜合專業(yè)、糖尿病專業(yè)、甲狀腺專業(yè)的即刻改變量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)分泌總門診量、內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量、甲狀腺專業(yè)門診量、性腺專業(yè)門診量干預(yù)后斜率改變量分別為125.292、88.111、30.633、7.868、-0.870、-0.451,P值分別為0.003、0.005、0.000、0.015、0.622、0.732,內(nèi)分泌總門診量、內(nèi)分泌綜合門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量在干預(yù)后的斜率改變量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中內(nèi)分泌總門診量、綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量較前增長趨勢更快,尤其是矮小專業(yè)每月增長率改變量最大。

圖2 各觀察變量隨時(shí)間變化趨勢圖

表1 中斷時(shí)間序列模型及干預(yù)后斜率的參數(shù)估計(jì)結(jié)果

討 論

本研究所使用的中斷時(shí)間序列分析法(interrupted time series, ITS) 在國外被廣泛應(yīng)用于政策評價(jià)[6]。 目前較多研究僅使用了χ2檢驗(yàn)或單因素方差分析評價(jià)新冠肺炎疫情對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量造成的影響[7～9]。 本研究引入中斷時(shí)間序列分析法,其優(yōu)勢是在不設(shè)置對照組的情況下,利用統(tǒng)計(jì)學(xué)模型獲得干預(yù)前后的水平變化和趨勢變化[10]。 通過分析干預(yù)后的即刻改變量和長期趨勢,即可評價(jià)新冠肺炎疫情的發(fā)生對北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科門診量所造成的短期及長期影響。

通過本研究結(jié)果顯示,新冠肺炎疫情的暴發(fā)的確對北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌線下診療造成了極大的影響——即時(shí)門診量顯著降低,內(nèi)分泌綜合專業(yè)、糖尿病專業(yè)、甲狀腺專業(yè)的即刻改變量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 造成這一結(jié)果的主要原因包括以下3 個(gè)方面：(1)患兒擇期就診：有研究顯示,兒童群體的免疫力較成年人群體更低,尤其嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段,免疫機(jī)制相對不完善,所以較多患兒家長對新冠肺炎存在恐懼情緒,在疫情期間擇期就診以降低感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。 (2)防疫政策影響：為控制疫情蔓延,政府實(shí)施了防控隔離舉措,導(dǎo)致異地就醫(yī)量大幅減少,造成門診量銳減。 (3)醫(yī)院調(diào)整門診號源供給：為保證患兒在疫情期間的就診安全,醫(yī)院嚴(yán)格控制來院就診人流密度,采取非急診全面預(yù)約的線下就診制度,也造成線下門診量相對降低[12]。

本研究結(jié)果表明,內(nèi)分泌總門診量、內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量在疫情常態(tài)化階段逐步上升。 筆者認(rèn)為,造成這一現(xiàn)象的主要原因一方面是新冠肺炎疫情得到了有效控制,就診人群對防護(hù)知識的逐步掌握,導(dǎo)致對新冠肺炎的恐懼情緒逐步降低。 另一方面北京兒童醫(yī)院慢性病患兒的就診需求仍然存在,之前未進(jìn)行線下就診的患兒在疫情控制后選擇就診,這使得部分科室門診量逐步回升,且門診量變化較疫情前斜率更大。 故在2021年北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌總門診量比2019年同期上漲了21.9%。 就醫(yī)院內(nèi)分泌矮小專業(yè)而言,疫情發(fā)生前斜率為負(fù),即門診量變化趨勢逐月降低,可能的原因是臨近春節(jié),異地就醫(yī)人數(shù)減少。 受疫情影響,矮小專業(yè)門診量瞬時(shí)下降后長期變化趨勢由負(fù)轉(zhuǎn)正,增長率較疫情前上升了21 倍,斜率改變量和干預(yù)后斜率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明疫情常態(tài)化期間廣大患兒家長較以往更加重視兒童生長發(fā)育。 同時(shí)醫(yī)院調(diào)整門診號源數(shù)量也對矮小專業(yè)門診量產(chǎn)生了影響。 通過門診掛號數(shù)據(jù)顯示,自2020年5月起,矮小專業(yè)門診號源使用率逐月上升,并接近100%,為滿足廣大患兒的就診需求,北京兒童醫(yī)院于2021年將矮小專業(yè)調(diào)整為不限號專業(yè),根據(jù)掛號及患兒積壓情況增派出診醫(yī)生。 同時(shí)通過公眾號、微博等媒體平臺向社會(huì)發(fā)布健康教育及科普文章,不斷提升家長健康意識,關(guān)注兒童的身心發(fā)育。

新冠肺炎疫情已經(jīng)演變成全球性的流行性疾病,有研究顯示,全國人民對于慢性病長期復(fù)診及健康監(jiān)控的需求仍然存在[13]。 在此背景下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)能做好疫情暴發(fā)期與常態(tài)化期間患者的就診管理工作。

基于本研究結(jié)果可見,以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)為例,在疫情發(fā)生時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將迎來患兒門診量的大幅下降,同時(shí)隨著疫情的逐步平穩(wěn),常態(tài)化期間的慢性病專業(yè)門診量將以更大增長率恢復(fù)甚至高于同期水平,以上結(jié)論差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 在此模式下,筆者建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)：(1)應(yīng)利用信息化手段,加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療服務(wù),通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和各類平臺,為外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供必要的遠(yuǎn)程會(huì)診和醫(yī)療支持服務(wù),動(dòng)態(tài)掌握患者需求,提供相應(yīng)服務(wù)[14～19]。 同時(shí)在現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)平臺的基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)電子病歷共享功能,實(shí)現(xiàn)慢性病的長期回訪[20]。 (2)可通過搭建分級診療平臺,完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)現(xiàn)部分常見病患兒的分流,不斷打造“小病在基層、復(fù)雜病例遠(yuǎn)程會(huì)診、疑難重癥轉(zhuǎn)診無障礙、康復(fù)回基層” 的聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式[21]。 (3)靈活調(diào)配醫(yī)療資源,滿足患兒就診需求。通過監(jiān)控門診號源使用率,及時(shí)發(fā)現(xiàn)門診患兒就診行為的改變。 做到在疫情期、常態(tài)化期間醫(yī)療資源的合理分配,一方面避免醫(yī)療人力資源的浪費(fèi),另一方面避免醫(yī)務(wù)人員的過度勞累。 在管理慢性病患兒同時(shí),也需更加關(guān)注兒童的心理健康,在日常門診工作中,及早發(fā)現(xiàn)問題,進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)[22]。

本研究仍存在不足之處,如本研究數(shù)據(jù)來自于北京兒童醫(yī)院單中心,因此有一定的局限性。 同時(shí)本研究未區(qū)分首診、復(fù)診,未結(jié)合專業(yè)號源的限號措施,有可能對數(shù)據(jù)造成偏倚。 在未來的研究中,筆者將增加內(nèi)分泌專業(yè)在托管醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體單位的相關(guān)數(shù)據(jù)分析,同時(shí)區(qū)分首診、復(fù)診患兒,以消除數(shù)據(jù)偏倚造成的影響。