鄒曙光 彭安全 楊濤 毛秋月 汪芹

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（長沙 410011）

梅尼埃病(Meniere’s disease，MD)是以內(nèi)淋巴積水為主要病理學(xué)特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾病，其具體病因不明確，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識[1]。其臨床表現(xiàn)為伴有陣發(fā)性眩暈的波動性聽力下降，大部分患者出現(xiàn)單側(cè)的感音神經(jīng)性耳聾[2]。MD患者存在內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水(endolymphatic hydrops，EH)[1,3]，內(nèi)耳釓造影磁共振成像（MRI）對EH清晰成像提供技術(shù)支持，將EH與MD進(jìn)一步聯(lián)系起來[4-7]。越來越多的內(nèi)耳釓造影MRI顯示的EH的證據(jù)表明，EH和聽力有很強的相關(guān)性，低頻范圍內(nèi)相關(guān)性更明顯[2,6,8]。

藥物保守治療無效的難治性MD患者可以選擇內(nèi)淋巴分流術(shù)和前庭迷路切除術(shù)等手術(shù)治療。2015年，Saliba等[9]提出了內(nèi)淋巴導(dǎo)管夾閉術(shù)(endolymphatic duct blockage,EDB)，不僅可以有效控制MD癥狀，而且是一種非破壞性手術(shù)。我們選取一組難治性MD患者，將EDB手術(shù)前后的EH和聽力進(jìn)行對比分析,以明確MD患者的EH與聽力的關(guān)系，客觀評估EDB治療MD的聽力改善效果。

1 臨床資料和研究方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2019年2月就診于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的24例MD患者資料，其中男性12例，女性12例，年齡30～65歲，平均年齡50.7±9.8歲。MD的診斷依照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會2017年梅尼埃病的診斷和治療指南[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：完成了術(shù)前（第一次），術(shù)后2周（第二次），術(shù)后12個月以上（第三次）內(nèi)耳釓造影MRI的藥物保守治療無效的難治性MD患者，知情同意后行EDB手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證同意，且患者均被告知風(fēng)險并簽署知情同意書。

術(shù)前行內(nèi)耳釓造影MRI評估MD患者EH程度，行純音聽閾測試（pure tone audiometry，PTA）評估聽力，術(shù)后隨訪復(fù)查內(nèi)耳釓造影MRI和PTA。24例患者術(shù)前術(shù)后PTA資料完整，2例患者缺乏內(nèi)耳釓造影MRI結(jié)果，其余22例為12名女性和10名男性，年齡范圍為30～65歲，平均年齡為50.1±10.0歲。

1.2 方法

1.2.1 純音聽閾測試

于標(biāo)準(zhǔn)的隔音屏蔽室分別測出雙耳0.25-8kHz范圍 6個頻率的純音聽閾，以0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz四個頻率聽閾的均值計算聽力值。結(jié)果分為聽力改善(≥10dB的升高)、聽力下降(≥10dB的下降)或聽力無明顯變化 (-10dB＜x＜10dB)。

1.2.2 內(nèi)耳釓造影MRI

所有患者均由同一名耳科醫(yī)師完成雙耳鼓室內(nèi)注射釓噴酸葡胺造影劑（釓劑）：患者取平臥位，使用75%酒精進(jìn)行外耳道消毒，并使用奧布卡因滴液對鼓膜表面麻醉，配制0.1ml釓劑（馬根維顯，拜耳先靈公司，德國）與0.7ml生理鹽水的混合液，每側(cè)鼓室內(nèi)注射0.3-0.5ml。注射完成后，囑患者側(cè)臥位休息30min，同法行對側(cè)耳。24h后采用3.0T磁共振掃描儀和12通道頭線圈進(jìn)行內(nèi)耳釓造影MRI掃描,收集三維真實成像(3D-Real IR)序列MRI圖像。3D-Real IR序列的參數(shù)：像素，0.4×0.4×0.8 mm；掃描時間，14min；重復(fù)時間，9000ms，回波時間，181ms；反轉(zhuǎn)時間，1,730ms；切片厚度，0.80 mm；視野，160×160 mm；矩陣大小，3,300×918。

1.2.3 成像評估

所有的MRI圖像都由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行評估。3D-Real IR清晰區(qū)分內(nèi)淋巴與外淋巴，T2加權(quán)腦池造影序列用于排除聽神經(jīng)瘤。根據(jù)Nakashima等[11]和Wesseler等[12]的研究，前庭區(qū)EH程度分為：無EH（R≤1/3）；中度EH（1/3＜R≤1/2），重度EH（R＞1/2），R表示測量前庭中內(nèi)淋巴間隙面積與同側(cè)耳前庭總面積的比值。耳蝸區(qū)EH程度分為：0級(無EH，無前庭膜移位)、I級(輕度EH，庭膜移位但內(nèi)淋巴間隙面積不超過前庭階面積)和II級(重度EH，前庭膜移位且內(nèi)淋巴間隙面積超過前庭階面)。使用Syngo工作站進(jìn)行三維重建，計算內(nèi)淋巴與前庭體積比(Endolymph to vestibule-volume ratio,EVVR)評估EH，計算公式：EVVR=（內(nèi)淋巴積水體積x0.8）/（內(nèi)淋巴積水體積x0.8+外淋巴體積x0.8）。Uno等[13]提出EH的評估：EVVR增加＞10%表示EH增加，EVVR下降＞10%表示EH減少，EVVR改變≤10%表示EH無明顯變化，EVVR＜30(%)表示EH完全逆轉(zhuǎn)。

1.2.4 EDB手術(shù)方法

采用Saliba[14]EDB術(shù)式，手術(shù)步驟簡述如下[4]為：磨除乳突，顯露乙狀竇和后半規(guī)管下緣之間的內(nèi)淋巴囊，充分輪廓化。暴露內(nèi)淋巴囊骨外段及部分骨內(nèi)段的外側(cè)面，進(jìn)一步磨除骨內(nèi)段內(nèi)側(cè)的巖骨骨質(zhì)，確定鈦夾合適位置，實行夾閉。用地塞米松明膠海綿放在內(nèi)淋巴囊表面。術(shù)后傷口處理和術(shù)后護(hù)理與其他乳突手術(shù)一致。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用配對t檢驗進(jìn)行兩組比較，進(jìn)行Pearson分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1顯示了24例患者PTA和內(nèi)耳釓造影MRI結(jié)果。22例MD患者術(shù)前均表現(xiàn)為單側(cè)EH。術(shù)后PTA檢查占 100%（24/24），內(nèi)耳釓造影 MRI占91.6%(22/24)。

根據(jù)內(nèi)耳釓造影MRI檢查，22例患者耳蝸EH：1）術(shù)前（第一次）：I級13例，II級9例；2）術(shù)后(第三次)：0級2例，I級11例，II級9耳。其中4例患者表現(xiàn)為耳蝸積水減少，1例為耳蝸積水增加(表1)。根據(jù)EVVR結(jié)果將22例患者前庭EH分為：術(shù)前：中度EH（I級）7例，重度EH(II級)15耳；術(shù)后：無EH(0級)4耳，中度EH(I級)7耳，重度EH(II級)11耳。其中6例患者前庭EH減少，2例前庭EH增加(表1)。22例患者術(shù)前平均EVVR為60·19±15·62（%），術(shù)后EVVR為49·09±19·25（%），經(jīng)治療后顯著降低（P=0.042，n=22）。EDB手術(shù)后，12例患者EVVR值降低，10例患者EVVR值升高。EVVR降低＞10%的6例患者前庭EH減少，EVVR增加＞10%的3例患者前庭EH增加,其余13例患者前庭積水無明顯變化。手術(shù)前后EVVR值變化與耳蝸EH分級變化呈顯著相關(guān)(P=0.000，r=0.702，n=22),表明前庭和耳蝸EH存在明顯相關(guān)性，是同步變化的。

表1 EDB手術(shù)前后24例患者的臨床資料Table 1 Clinical profiles of 24 patients before and after EDB

24例患者術(shù)后平均聽閾為50.89±15.18dB，與術(shù)前55.55±10.82dB比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.227，n=24)。而聽閾差值與手術(shù)前后耳蝸積水分級(P=0.000，r=0.760，n=22)和EVVR差值(P=0.000，r=0.852，n=22)呈顯著正相關(guān)(圖1)。在7例聽力改善(聽力閾值下降≥10dB)的患者中，6例表現(xiàn)為耳蝸和前庭EH減少。在聽力下降(聽力閾值升高≥10dB)的2例患者中，有1例顯示耳蝸和前庭EH增加。

圖1 術(shù)前術(shù)后聽閾差值與耳蝸積水分級與EVVR差值的相關(guān)性分析。聽閾差值與手術(shù)前后耳蝸積水分級(**P=0.000,r=0.760，n=22)和EVVR差值(**P=0.000,r=0.852，n=22)呈顯著正相關(guān)。Fig.1 Correlation between the difference value of the hearing threshold,grading of cochlear hydrops and EVVR prior to and following surgery:the difference value of the hearing threshold had a significant positive correlation with the difference value of grading of cochlear hydrops(**P=0.000,r=0.760，n=22)and the EVVR(**P=0.000,r=0.852，n=22).

我們動態(tài)研究了5號患者的術(shù)前術(shù)后內(nèi)耳釓造影MRI和PTA（圖2）。5號患者EDB術(shù)前（2018年10月5號）、術(shù)后2周（2018年10月19號）、術(shù)后18月（2020年4月18號）分別接受了內(nèi)耳釓造影MRI和PTA。內(nèi)耳釓造影MRI顯示術(shù)前明顯的前庭和耳蝸EH（圖2A）,2周仍存在前庭和耳蝸EH(圖2B)，術(shù)后18月復(fù)查見前庭EH從II級降到0級（EVVR為13.89%）和耳蝸EH從II級降到I級(圖2C)，其聽力結(jié)果也存在一個同步改善的情況(圖2D)。

圖2 右MD患者(表1NO.5)3D-Real IR MRI掃描和聽力的動態(tài)評估。A：EDB術(shù)前：右耳釓造影MRI顯示耳蝸(紅色箭頭)和前庭(綠色箭頭)明顯EH，左側(cè)健耳未見病理改變；B：EDB術(shù)后2周：右耳EDB手術(shù)2周后耳蝸(紅色箭頭)和前庭(綠色箭頭)可見明顯EH，與術(shù)前變化不明顯；C：EDB術(shù)后18月：右耳術(shù)后18月前庭EH從II級降至0級(EVVR=13.89%)，耳蝸EH從II級降至I級(紅色箭頭)；D：純音聽閾圖顯示骨傳導(dǎo)聽力閾值(0.25、0.5、1.0和2.0 kHz)的平均值由術(shù)前約55 dB降至術(shù)后約26.3 dB。Fig.2 Dynamic assessment of 3D-Realir MRI scan and hearing in the patient(Table 1 NO.5)with the right MD.(A):before EDB,Gadolinium contrast MRI of the right ear showed significant EH in the cochlea(redarrow)and vestibule(green arrow),and no pathological changes in the left unimpaired ear.(B):2 weeks after EDB,Two weeks after right ear EDB surgery,cochlea(red arrow)and vestibule(green arrow)had obvious EH,but the change was not obvious compared with that before surgery.(C):18 months after EDB,18 months after right ear surgery,vestibular EH decreased from grade II to grade 0(EVVR=13.89%),and cochlear EH decreased from grade II to grade I(red arrow).(D):Pure tone audiogram showed that the mean bone conduction hearing thresholds(0.25,0.5,1.0,and 2.0kHz)decreased from about 55dB preoperatively to about 26.3dB postoperatively.

采用梅尼埃病診斷和治療指南（2017）[10]進(jìn)行眩暈療效評定，我們統(tǒng)計梅尼埃病眩暈發(fā)作次數(shù)，計算分值，將眩暈控制程度分為5級：0分，A級，表示完全控制；1～40分，B級，表示基本控制；41～80分，C級，表示部分控制；81～120分，D級，表示未控制；＞120分，E級，表示加重。術(shù)后眩暈癥狀完全控制（A級）11例（45.8%），基本控制（B級）6例（25%），部分控制（C級）4例（16.7%），未得到控制（D級）3例（12.5%）（表2）。排除4和9號患者（未評估EVVR）,3例EH完全逆轉(zhuǎn)，眩暈完全控制（A級）且聽力改善；6例EH減少，眩暈完全控制（A級）且聽力改善；3例EH增加，眩暈未得到控制（D級）且聽力無改善（表2）。

表2 EDB術(shù)后24例患者的聽力改變和眩暈控制與積水變化Table 2 Correlation in postoperative change of hearing loss,vertigo attacks and endolymphatic hydrops

3 討論

MD是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈、波動性感音神經(jīng)性聽力下降、伴有耳悶脹感和耳鳴，也是一種致殘性疾病，會給患者的身心健康帶來不利影響[1]。目前全世界對于MD的具體發(fā)病機制尚無明確認(rèn)識，臨床診斷主要依靠患者病史、癥狀、PTA、言語識別閾值、MRI等檢查[1,10,15]。隨著內(nèi)耳釓造影MRI的發(fā)展，MD患者EH成像更清晰，通過數(shù)據(jù)評估積水程度為臨床診治MD提供客觀證據(jù)，使得EH的變化可用于客觀評價MD患者的治療效果[16]。研究證明MRI是一種可靠的EH診斷方法，其靈敏度可達(dá)90%，內(nèi)耳釓造影MRI技術(shù)在MD的臨床診斷方面具有重要價值[17,18]。

本研究應(yīng)用內(nèi)耳釓造影MRI對MD患者EH進(jìn)行成像，探討了MD患者EH與聽力的關(guān)系。我們通常認(rèn)為MD患者EH程度大則臨床癥狀嚴(yán)重，但關(guān)于MD患者EH與其他內(nèi)耳功能指標(biāo)是否存在明顯相關(guān)性仍有爭議[19]。本研究中，重度EH的MD患者聽閾均明顯高于無EH和中度EH的患者（P＜0.05），患者手術(shù)前后PTA與耳蝸積水分級(P=0.000，r=0.760，n=22)和 EVVR 差 值 (P=0.000，r=0.852，n=22)呈顯著相關(guān)，證實了EH程度越小，患者聽力越好，聽力能隨EH減少而改善。姚士紅等[20]研究了176例MD患者的內(nèi)耳釓造影MRI檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MD患者EH與PTA顯著相關(guān)（P＜0.05，r=0.567，n=176），與本研究結(jié)果一致。

盡管MD的病理被公認(rèn)為EH，但是EH致聾的機制仍不清楚。通常認(rèn)為低頻聽力損失是由于內(nèi)淋巴積水，基底膜從其靜止位置移位，以及水腫導(dǎo)致外毛細(xì)胞纖毛與蓋膜分離[21,22]。但尚不清楚MD患者的聽力是否僅受水腫的影響，以及是否可以通過水腫的變化來調(diào)節(jié)聽力。通過滲透性利尿劑減輕水腫的甘油試驗通常用于觀察MD患者聽力損失的暫時性改變情況[23,24]。動物實驗證實甘油誘導(dǎo)的EH減少[25]，MRI可以顯示人體使用利尿劑誘導(dǎo)的內(nèi)淋巴脫水[3]。此外，臨床手術(shù)也證明內(nèi)淋巴分流可以改善聽力，可以觀察部分患者低頻聽力的改善，而且EH減少。上述發(fā)現(xiàn)表明，如果EH導(dǎo)致的水腫能夠得到緩解，聽力損失也許能得以改善。本研究中,24例患者EDB術(shù)后仍有3名EH增加（EVVR增加＞10%），表明EDB術(shù)式并不適合所有患者，但是EDB作為一種可以改善MD患者癥狀的非破壞性手術(shù)，有其價值。

MD的低頻聽力損失可能是由內(nèi)淋巴高壓力的機械沖擊[26]引起，內(nèi)淋巴容積的增加可能導(dǎo)致基底膜移位增加，導(dǎo)致聽力下降。22例EDB患者手術(shù)前后PTA與EVVR差值和耳蝸積水分級呈顯著相關(guān)，證明EH與聽力的顯著相關(guān)性，但具體的定量關(guān)系仍需更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

我們的研究顯示，EDB術(shù)后6例EH減少患者伴有眩暈完全控制及聽力改善，而3例EH增加患者伴眩暈癥狀未控制，其中2例患者聽力無明顯變化，而1例甚至出現(xiàn)聽力下降，這表明MD的臨床癥狀與EH存在明顯相關(guān)性。我們認(rèn)為MD的治療重點在減輕甚至消除EH，能達(dá)到改善聽力和控制眩暈的雙重功效。

本研究的局限性在于患者數(shù)量較少，所以今后我們將積累更多的病例數(shù)據(jù)以進(jìn)一步研究。我們的研究有助于MD治療的發(fā)展，尤其是在MD聽力的改善方面。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究報道了24例MD患者接受EDB的術(shù)前術(shù)后聽力變化，其中22例內(nèi)耳釓造影MRI所顯示的EH的動態(tài)變化可能對聽力起到一定調(diào)節(jié)作用。EH減少可能會降低聽力閾值，而EH增加則會提高聽力閾值，這提示MD的聽力損失很可能是由積水引起的，這種聽力功能可以通過EH的變化來調(diào)節(jié)。