張全安張青樊孟耘周燈香侯薇

1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院（西安 710004）

2陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科（咸陽(yáng) 712000）

3西安市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（西安 710003）

當(dāng)今，對(duì)鼓膜完整的頑固性中耳炎的復(fù)雜病理機(jī)理的認(rèn)知滯后，且缺少有效的診治技術(shù)。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者對(duì)其診治方法進(jìn)行了初步探索，取得了某些經(jīng)驗(yàn)[1-4]。作者以先前的中耳炎病理機(jī)理研究為依據(jù)[5-7]，研究設(shè)計(jì)出“診治性鼓竇插管術(shù)”[5]，試圖解決這一臨床診治難題。2015年6月至2019年5月經(jīng)臨床初步應(yīng)用,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

接受此診療法76人，男40人，女36人。94耳，左49耳，右45耳。其中18人雙耳患病。年齡在7～60歲之間，其中7～20歲48人（60耳），21～60歲28人（34耳）。臨床表現(xiàn)以耳悶脹、聽力下降、自聽過(guò)強(qiáng)、耳鳴和眩暈、打鼾為主要癥狀。耳內(nèi)鏡檢查可見鼓膜有內(nèi)陷、鈣斑、液平、活動(dòng)度減弱等征象。純音測(cè)聽顯示語(yǔ)頻區(qū)（取0.5、1、2、4KHz，以下同）骨導(dǎo)聽閾在6～43dB HL之間，平均16.4dB HL。氣導(dǎo)聽閾在27～63 dB HL之間，平均43.2dB HL。氣骨導(dǎo)差在17～41dB HL之間，平均26.8dB HL。阻抗測(cè)聽顯示鼓室圖B型71耳，C型23耳，顯示中耳負(fù)壓在-96～-326daPa之間，平均-184daPa。顳骨CT薄斷層掃描全部94耳中耳腔系統(tǒng)均顯示大片低密度陰影。少兒患者顯示腺樣體肥大II度以上者18例。病史6個(gè)月至8年，平均28個(gè)月。反復(fù)行鼓膜穿刺未愈51耳，鼓膜置管復(fù)發(fā)者43耳。

本組將鼓膜完整的中耳炎，經(jīng)抗炎、鼓膜穿刺抽液及鼓膜置管等兩種以上方法聯(lián)合治療半年以上后，自覺(jué)癥狀和聽力學(xué)檢查結(jié)果無(wú)明顯改善者，作為頑固性中耳炎入選病例。

將雖然病史超過(guò)半年，且多次反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治療有較明顯好轉(zhuǎn)者，以及中耳或其活動(dòng)性炎癥未能得到有效控制的病例不入選。

1.2 手術(shù)

1.2.1 手術(shù)方法

（1）麻醉：行全麻手術(shù)25人（34耳），行局麻±強(qiáng)化麻醉51人（60耳）。

（2）行鼓膜切開置通風(fēng)引流管術(shù)。

（3）皮膚切口：距耳后溝1cm鼓竇表面區(qū)，行弧形切口長(zhǎng)約3cm。

（4）向鼓竇鉆引導(dǎo)骨孔，并插入沖水（氣）試驗(yàn)導(dǎo)管。沿骨面向前剝離，約在道上三角的外下角頂點(diǎn)處，即以骨性耳道后壁外口的垂直切線與順道上棘的斜行切線相交點(diǎn)為鉆孔點(diǎn)。用直徑2mm小切割鉆向內(nèi)、前、上鼓竇方向鉆入約10-15mm時(shí)，改用微型錐由骨孔繼續(xù)錐入，有明顯落空感即表示進(jìn)入鼓竇（圖1.A）。由引導(dǎo)骨孔，插入帶有可接注射器接頭直徑2mm沖洗導(dǎo)管，長(zhǎng)約15cm(圖1 B)。

圖1 A經(jīng)鼓竇外側(cè)骨壁鉆孔并行鼓竇穿刺[5,p170]。B經(jīng)骨孔插入沖洗導(dǎo)管。Fig.1 A：tympanic antrum puncture intubation through the lateral bone wall of the tympanic antrum[5,p170];B:Inserted into the flushing catheter through bone holes on the surface of the tympanic antrum.

（5）沖水（或充氣）試驗(yàn)，并插入硅膠鼓竇管：在插入沖洗導(dǎo)管外端接空注射器（或抽有生理鹽水），一邊輕輕推、抽注射器活塞，一邊在顯微鏡或耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜不同部位活動(dòng)特點(diǎn)，以及從鼓膜置管沖出滲出液性狀和通暢程度等情況（圖2 A）：A.若推抽活塞時(shí)鼓膜松馳部無(wú)相應(yīng)的活動(dòng)，提示鼓竇或/和上鼓室區(qū)被頑固性病變完全阻塞。B.若鼓膜松馳部有活動(dòng)，而緊張部不活動(dòng)或鼓膜置管無(wú)液體流出，提示僅鼓峽部有頑固性病變完全阻塞。C.整個(gè)鼓膜均有相應(yīng)活動(dòng)，但活動(dòng)度小，推抽注射器時(shí)有一定阻力，液體從鼓膜置管沖出不順暢者，提示中耳內(nèi)通風(fēng)引流通道有不全阻塞。D.鼓膜松馳部和緊張部均有明顯相應(yīng)活動(dòng)，且沖水無(wú)明顯阻力，積液和水可從鼓膜管沖出順暢，提示中耳內(nèi)通風(fēng)引流通道無(wú)阻塞。94耳經(jīng)加壓沖洗，62耳被沖通。經(jīng)鉆孔插入硅膠鼓竇管，用封蓋塞緊管口（圖2.B）。用縫線固定鼓竇插管。32耳內(nèi)通風(fēng)通道有完全或明顯阻塞，需要手術(shù)探查。

圖2 A沖水（或充氣）試驗(yàn)示意圖，蘭、紅、黃分別表示鼓竇、鼓膜松弛部和緊張部。深紅橢圓形環(huán)示鼓竇口和鼓峽部[5,p170]。B置入鼓竇硅膠插管并縫線固定、蓋上封蓋。Fig.2 A:schematic diagram of flushing water(or aeration).Blue,red and yellow represent the tympanic sinus,tympanic membrane relaxation and tension respectively.The crimson oval ring shows the ostium of tympanic sinus and the tympanic isthmus.B:Sutured fixation and put on the cover.

依由鼓竇插管經(jīng)鼓膜置管沖出或探查術(shù)中觀察到的積液的性狀，確定中耳炎性滲液的性質(zhì)，將其大體歸為漿液、黏液和膿液三類。

（6）中耳乳突頑固性病變定點(diǎn)根除術(shù)：依經(jīng)鼓竇沖洗管沖水（氣）試驗(yàn)，初步診斷中耳腔內(nèi)通風(fēng)引流通道被頑固性病變阻塞的部位、區(qū)域和程度，做相應(yīng)的變通完壁式乳突手術(shù)，定點(diǎn)根除病變。在中耳乳突術(shù)腔放置充氣氣囊和術(shù)腔沖洗導(dǎo)管，以防止術(shù)腔滲出物積存和肉芽組織形成，促使術(shù)后形成足夠?qū)挄车闹?、上鼓室與乳突術(shù)腔間的內(nèi)通風(fēng)引流通道。

4耳砧骨長(zhǎng)腳被肉芽部分吸收者，清除病變，同時(shí)行人工鐙骨加高重建。

1.2.2 術(shù)后治療

抗生素靜脈滴注5～7天。經(jīng)鼓竇插管或術(shù)腔沖洗管沖洗中耳腔系統(tǒng)或根治術(shù)腔，每日1次。沖洗藥物可選用抗生素稀釋液，可適當(dāng)配合地塞米松、α-糜蛋白酶沖洗，直到?jīng)_出液完全清亮即可終止。

鼓膜置管一般在術(shù)后5-7天取出，即在中耳腔和/或術(shù)腔沖出液清亮后2-3天取出。當(dāng)鼓膜置管被取出，遺留的鼓膜穿孔自行閉合后即可進(jìn)行鼓竇管“堵管試驗(yàn)”。方法是用封蓋塞住鼓竇管口（圖2 D）,然后動(dòng)態(tài)比較觀察堵管前后聽力學(xué)檢查和自覺(jué)癥狀的變化。對(duì)中耳功能和治療效果作即時(shí)評(píng)估，若病人癥狀消除快，聽力和咽鼓管功能恢復(fù)較滿意，中耳負(fù)壓被平衡，無(wú)癥狀復(fù)發(fā)者，可在鼓竇管堵管7～10天后拔除鼓竇插管；若患者有持續(xù)中耳負(fù)壓、積液，或病情反復(fù)者，可保留插管替代咽鼓管功能，并給予相應(yīng)治療。待中耳炎癥治療完全消退，咽鼓管功能恢復(fù)，顳骨CT掃描顯示中耳腔再充氣，無(wú)炎性病變后再拔管。

中耳乳突根治術(shù)腔放置氣囊者，沖洗術(shù)腔至水清，一般在術(shù)后10-14天抽出氣囊內(nèi)空氣，經(jīng)耳后抽出。當(dāng)抽出氣囊處遺留的竇道自行閉合后，可用堵頭或封蓋堵住沖洗管外口，進(jìn)行與鼓竇管相同的堵管試驗(yàn)和拔管程序。

1.2.3 手術(shù)、治療注意事項(xiàng)

（1）操作要準(zhǔn)確、輕巧，避免損傷中耳周圍重要結(jié)構(gòu)。

（2）沖水試驗(yàn)或術(shù)后沖洗中耳腔、術(shù)腔，要求推注37℃生理鹽水，并避免強(qiáng)力沖水刺激，引起劇烈眩暈。

2 結(jié)果

2.1 診斷和治療

依經(jīng)鼓膜置管沖出及探查術(shù)所見積液性狀，診斷為漿液性中耳炎46耳，黏液性中耳炎（膠凍耳）36耳，化膿性中耳炎12耳。

依沖水(氣）試驗(yàn)觀察診斷中耳內(nèi)通風(fēng)引流通道完全被頑固性病變阻塞者28耳，其中鼓竇或/和上鼓室區(qū)阻塞者20耳，僅鼓峽區(qū)阻塞者8耳；內(nèi)通風(fēng)引流通道不全阻塞者25耳；內(nèi)通風(fēng)引流通道被積液瘀積，但無(wú)頑固性病變阻塞者41耳。

內(nèi)通風(fēng)引流通道暢通的41耳積液被順利沖出。不完全阻塞的25耳中，有21耳經(jīng)加壓沖洗被沖通（其中17耳為膠凍耳），沒(méi)有沖通的4耳需要手術(shù)探查。中耳積液被完全沖出者共62耳（表1）。

表1 94耳沖水試驗(yàn)診斷結(jié)果n=94Table 1 The results of flushing test in 94 ears.n=94

對(duì)被頑固性病變阻塞，需要手術(shù)治療的32耳，延長(zhǎng)耳后切口，由后向前依次探查鼓竇、上鼓室、鼓峽區(qū)（面神經(jīng)隱窩入路）。最終行變通完壁式中耳乳突根治術(shù)--乳突根治+鼓竇口擴(kuò)大術(shù)9耳；行乳突-上鼓室病變根除+面神經(jīng)隱窩切開15耳，其中4耳同時(shí)行聽骨鏈重建；行面神經(jīng)隱窩切開+鼓峽區(qū)病變根除8耳。擴(kuò)寬中、上鼓室與乳突術(shù)腔的通風(fēng)引流通道（表2）。

表2 94耳依沖水試驗(yàn)結(jié)果選擇治療方式n=94Table 2 According to the results of flushing test,the operation mode was selected for 94 ears n=94

術(shù)中見被頑固性病變阻塞乳突鼓竇區(qū)9耳、鼓竇-上鼓室區(qū)15耳、鼓峽區(qū)8耳。其阻塞病變主要是肉芽組織、增厚黏膜、粘連組織和包裹性積液?；緶?zhǔn)確診斷出了中耳腔系統(tǒng)病變性質(zhì)、內(nèi)通風(fēng)引流通道阻塞部位、程度等病變細(xì)節(jié)。

手術(shù)定點(diǎn)徹底根除了頑固性病變，術(shù)腔置入充氣氣囊32耳，擴(kuò)寬了內(nèi)通風(fēng)引流通道。

2.2 預(yù)后結(jié)果

術(shù)后10～62天拔除鼓竇管，平均18.6天，絕大多數(shù)癥狀減輕或消除。術(shù)后3-6個(gè)月行顳骨CT掃描83耳，74耳（89.2%）顯示中耳腔系統(tǒng)恢復(fù)充氣、內(nèi)通風(fēng)引流通道無(wú)阻塞和炎癥病變征象而治愈(圖3）。術(shù)后1至5個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽，語(yǔ)頻區(qū)聽力提高者80耳（85.1%），其骨導(dǎo)聽閾5-40dB HL之間，平均10.3dB HL，降低6.1dB HL。氣導(dǎo)聽閾在15-48dB HL，平均28.3dB HL，降低14.9dB HL。氣骨導(dǎo)差在10-38dB HL之間，平均14.3dB HL,縮小12.5dB HL。術(shù)后1～5個(gè)月復(fù)查阻抗測(cè)聽，鼓室圖A型50耳，C型25耳，B型14耳。5耳遺留鼓膜穿孔。鼓膜完整的89耳中耳氣壓顯示在0～-122 daPa之間,平均-68 daPa。術(shù)前平均為-184 daPa，有效平衡了大部分患者中耳負(fù)壓,咽鼓管功能大多得到改善。

圖3 A例1，右中耳炎2年半，CT片。B經(jīng)鼓竇插管沖洗治療后2年復(fù)查CT片。C例2，右耳上鼓室-乳突切開+面神經(jīng)隱窩切開術(shù)后兩周抽出術(shù)腔氣囊，用耳鏡經(jīng)氣囊抽出竇道觀察見術(shù)腔愈合良好，重新開通、擴(kuò)寬的內(nèi)通風(fēng)引流通道寬敞。Fig.3 A:Case 1,the right stubborn otitis media for 2 and a half years and the CT film;B:Two years later,CT review;C：Case 2,two weeks after the right epitympanic mastoidectomy,the inflated airbag was pulled out.The operation cavity was observed with the otoscope,the reopened internal ventilation drainage channel was spacious.

術(shù)后3～9個(gè)月中耳炎復(fù)發(fā)14耳（14.9%），聽力無(wú)提高，治療無(wú)效。

2.3 術(shù)中所見及不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

術(shù)中、術(shù)后沖水出現(xiàn)不同程度眩暈者12耳，均無(wú)不良后果發(fā)生。沒(méi)有出現(xiàn)感染加重及半規(guī)管、乙狀竇、腦膜、腦組織損傷等情況。

行左側(cè)上鼓室乳突切開+面神經(jīng)隱窩切開1例，在術(shù)后2天出現(xiàn)輕度周圍性面癱，治療后完全恢復(fù)。5耳遺留有鼓膜穿孔。

3 討論

劉利敏[8]等認(rèn)為分泌性中耳炎經(jīng)各種方式治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮中耳乳突出現(xiàn)不可逆病變的可能。鑒于目前耳科學(xué)界對(duì)頑固性中耳炎的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，參考慢性分泌性中耳炎3個(gè)月病史以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)和作者的中耳炎病理研究結(jié)果，本文“將鼓膜完整的中耳炎，經(jīng)抗炎、鼓膜穿刺抽液及鼓膜置管等兩種以上方法聯(lián)合治療半年以上，自覺(jué)癥狀和聽力學(xué)檢查結(jié)果無(wú)改善者稱之為頑固性中耳炎”，供耳科學(xué)界商討。

頑固性中耳炎的臨床診治難題亟待解決。Yung等針對(duì)持續(xù)咽鼓管功能障礙導(dǎo)致鼓膜塌陷、鼓室成形失敗及反復(fù)鼓膜置管仍有持續(xù)中耳積液等情況，嘗試用自己研制的乳突-鼓竇通風(fēng)管，經(jīng)皮-耳廓軟骨-乳突骨皮質(zhì)插入鼓竇，與外界相通[1]。Ahmot等對(duì)伴有中耳積液的復(fù)發(fā)性中耳炎患者，經(jīng)切開的鼓竇把自制的通風(fēng)管植入，外端通向外耳道[2]。胡廣艾等對(duì)膠凍耳行乳突切除后，將鼓竇向外耳道開放[3]。他們以不同方式使鼓竇與外界相通，試圖持續(xù)替代咽鼓管通風(fēng)功能，改善中耳通氣。在某些病例獲得較好療效。趙丹洐等對(duì)86例單純慢性化膿性中耳炎CT片顯示中耳乳突低密度影患者，為明確診斷其病變性質(zhì)和范圍，行鼓竇探查窗手術(shù)，做到準(zhǔn)確診斷、治療[4]。本研究以作者的中耳炎病理、病理機(jī)制等系列研究結(jié)果為理論依據(jù)，借鑒上述研究結(jié)果，試圖研究設(shè)計(jì)出能將多種檢查診斷和治療融為一體的診治方法。

3.1 頑固性中耳炎診治困難的原因分析

以前對(duì)頑固性中耳炎復(fù)雜的病理機(jī)制認(rèn)識(shí)膚淺[9]，可能是其臨床診治滯后的深層次理論原因。

作者的慢性中耳炎病理機(jī)理研究結(jié)論：中耳炎早期大量或粘稠炎性滲出液，導(dǎo)致炎性滲液淤積在中耳、咽鼓管；并使中耳空氣被吸收，導(dǎo)致難以平衡的繼發(fā)性中耳負(fù)壓[5]；進(jìn)而，在長(zhǎng)期炎性積液中的多種炎性介質(zhì)的相互作用下[10]，形成肉芽組織[7（]圖4A）；并阻塞中耳內(nèi)通風(fēng)引流通道。這四種病理病因互為因果，逐步形成惡性病理循環(huán)，進(jìn)入中耳炎的慢性期。內(nèi)通風(fēng)系統(tǒng)最容易被頑固性病變阻塞的部位在鼓峽區(qū)、上鼓室和鼓竇等中耳后部區(qū)域[6]（圖4 B,C）。

圖4 人中耳炎顳骨連續(xù)切片顯示A、在滲出液積存的區(qū)域形成肉芽組織。B、肉芽、粘連組織和包裹性積液易于阻塞的內(nèi)通風(fēng)引流通道：上鼓室（黑箭頭），鼓竇口（藍(lán)箭頭）和鼓竇（紅箭頭）[5,p70]，和C、鼓峽部被阻塞（黑箭頭），中鼓室無(wú)積液和頑固性病變（藍(lán)箭頭）[5,p70]。Fig.4 Serial slices of temporal bone in human otitis media shows A、Forming the granulation tissue in the region where the exudate accumulates.B、The narrow internal ventilation drainage channels--the epitympanum(black arrow),the aditus of antrum(blue arrow)and tympanic antrum(red arrow),is blocked by granulation tissue,adhesive tissue and encapsulated effusion[5,p70].C、The tympanic isthmus is blocked(black arrow),without effusion and stubborn lesions in the mesotympanum(blue arrow)51,p70].

但在臨床上目前仍無(wú)法檢查、準(zhǔn)確診斷中耳腔病變性質(zhì)，也不能確定中耳內(nèi)通風(fēng)引流通道是否有頑固性病變阻塞，以及阻塞的部位和程度。當(dāng)今靜態(tài)檢查法，包括顳骨薄斷層CT掃描也不能分辨積液與肉芽組織。因此在對(duì)頑固性中耳炎的病變細(xì)節(jié)精確檢查診斷方面存在技術(shù)困難。

鼓膜置管和/或咽鼓管球囊擴(kuò)張是治療中耳腔前部區(qū)域（中鼓室）炎性積液、特別是不很黏稠的單純性積液的常用方法，且技術(shù)較簡(jiǎn)單、療效肯定。咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)主要適用于單純咽鼓管狹窄導(dǎo)致的中耳積液。但它們難以引流中耳腔后部區(qū)域的黏稠積液[11]。由鼓膜置管給局部治療藥物也難以到達(dá)后部區(qū)域。這兩種治療方法對(duì)中耳腔后部區(qū)域的頑固性病變更沒(méi)有診斷和治療作用。中耳的重要聽力結(jié)構(gòu)--聽骨鏈正好位于上鼓室和鼓峽區(qū)，因而，中耳腔后部區(qū)域的頑固性病變阻塞的診斷和治療，是臨床上的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。

3.2 診治性鼓竇插管術(shù)的研究設(shè)計(jì)

根據(jù)作者的病理研究和上述分析，主要針對(duì)中耳后部區(qū)域頑固性病變和難以引流的積液，以聽骨鏈區(qū)為中心的診治理念[5]，只要設(shè)法能診斷出并阻斷中耳炎病理惡性循環(huán)的多個(gè)環(huán)節(jié)，就能有效地診治頑固性中耳炎。為此目的，設(shè)計(jì)試圖應(yīng)用流體力學(xué)原理，并采用一種動(dòng)態(tài)觀察診治法，優(yōu)化多種診治技術(shù)為一體的診治性鼓竇插管術(shù)，以期達(dá)到精準(zhǔn)高效的診治效果。

3.3 診治性鼓竇插管術(shù)診治頑固性中耳炎的體會(huì)

經(jīng)初步臨床應(yīng)用，體會(huì)鼓竇插管術(shù)的診治功能主要由四方面實(shí)現(xiàn)的。（1）治療前經(jīng)沖水試驗(yàn)，能較準(zhǔn)確診斷出不同病例的病變性質(zhì)、內(nèi)通風(fēng)引流通道阻塞的部位、程度等病變細(xì)節(jié)和主要病因（表1）；（2）治療后期經(jīng)堵管試驗(yàn)，結(jié)合聽力學(xué)檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)比較觀察，可對(duì)咽鼓管、中耳系統(tǒng)通風(fēng)引流狀態(tài)及對(duì)治療效果作出客觀的階段性評(píng)估,為不同階段及時(shí)調(diào)整個(gè)體化治療方法提供依據(jù)；（3）通過(guò)徹底沖出全中耳腔系統(tǒng)的炎性積液、有效平衡中耳負(fù)壓、精準(zhǔn)定點(diǎn)根除中耳腔頑固性病變，重新開通內(nèi)通風(fēng)引流通道（表2）、對(duì)全中耳腔無(wú)死角的局部給藥治療等治療措施，阻斷病理惡性循環(huán)的多個(gè)環(huán)節(jié)，起到病理病因的治療作用；（4）對(duì)頑固性的中耳負(fù)壓、積液，可留置插管，替代咽鼓管功能持續(xù)通風(fēng)。

4 結(jié)論

由于組織結(jié)構(gòu)的特殊性，與中耳腔黏骨膜不同，咽鼓管黏軟骨膜對(duì)炎癥有很強(qiáng)的屏障功能。咽鼓管的功能和組織結(jié)構(gòu)處于超強(qiáng)穩(wěn)定狀態(tài)[12]，狹長(zhǎng)的咽鼓管的通風(fēng)引流功能是有限度且相對(duì)恒定的。本研究通過(guò)徹底沖洗中耳系統(tǒng)積液62耳，根除頑固性病變、重新開通內(nèi)通風(fēng)引流通道32耳，鼓竇置通風(fēng)管持續(xù)替代咽鼓管向中耳系統(tǒng)通風(fēng)這三個(gè)治療措施，有效平衡了中耳負(fù)壓，使50耳恢復(fù)了A型鼓室圖。表明咽鼓管功能有“明顯改善”。作者體會(huì)這可能主要是通過(guò)這些治療措施，從中耳腔側(cè)減輕了咽鼓管通風(fēng)引流的難度和“負(fù)載”的原因，使其降低到正常環(huán)境下咽鼓管通風(fēng)引流功能可承載的負(fù)荷范圍內(nèi)，并非是真正增強(qiáng)了咽鼓管的功能。

臨床觀察結(jié)果顯示診治性鼓竇插管術(shù)能一次性同步高效完成診斷和治療，醫(yī)療成本低，是實(shí)用的診治新技術(shù)。主要適用于需要進(jìn)一步明確中耳病變細(xì)節(jié)和病理病因的鼓膜完整的頑固性中耳炎患者。