龔桃根 金瑋瑋 宋雨寒 鄭銓藝 柯朝陽

深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)耳鼻咽喉科（深圳 518020）

瘢痕疙瘩是一種病理性的傷口愈合過程，好發(fā)于胸前、腹部、四肢及耳廓等部位[1,2]。侵蝕性生長是其特點之一，可破壞周圍正常結(jié)構(gòu)，影響外觀和功能[2,3]。容易復(fù)發(fā)是其另一顯著特點，單純手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)45%～100%[4,5]，隨著術(shù)后放療[6,7]、糖皮質(zhì)激素局部注射[8]、壓力治療[9]和硅膠膜敷貼[10]等治療方法的廣泛應(yīng)用，復(fù)發(fā)率已顯著降低，尤其是耳部瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率已降至0%～25%[4,11,12]。由于身體不同區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)和生理特點差異較大，不同部位的瘢痕疙瘩對患者的影響和危害程度不同，因此其處理原則和治療方法會有所不同。

耳部瘢痕疙瘩好發(fā)于10～30歲的年輕人，常位于耳輪、舟狀窩、耳甲腔等部位，侵蝕性生長易破壞耳廓的軟骨支架，導(dǎo)致耳廓缺損畸形，如何在切除瘢痕疙瘩的基礎(chǔ)上重建耳廓外形一直是臨床上的一大難題。關(guān)于耳部瘢痕疙瘩的修復(fù)方法文獻(xiàn)中報道較多，有直接拉攏縫合[13]，有推進(jìn)皮瓣[12]、鄰近帶蒂皮瓣[3]、瘢痕疙瘩表皮瓣[12,14,15]和游離皮瓣[14,15]等。對于侵犯耳輪和舟狀窩的瘢痕疙瘩，有學(xué)者[3,13]建議采用楔形切除術(shù)，認(rèn)為此術(shù)式不僅可以完整切除病灶還可以保持耳廓外形的完整，但此術(shù)式將使耳廓體積變小，增加切口縫合張力，不利于傷口愈合，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，尤其是對于體積較大的瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩核心切除術(shù)[12-14]在臨床上已被廣泛應(yīng)用，它能很好地消滅切口縫合張力，可避免增加新的切口，而且皮膚顏色匹配，但此術(shù)式忽視了耳廓軟骨的缺損情況，如不進(jìn)行軟骨的重建易遺留耳廓缺損畸形。目前關(guān)于耳部瘢痕疙瘩所致軟骨缺損的修復(fù)方法文獻(xiàn)報道不多，筆者根據(jù)既往多年診治耳部瘢痕疙瘩的經(jīng)驗，大膽提出采用自體耳廓軟骨重建耳廓軟骨缺損矯正瘢痕畸形的研究設(shè)想，希望此方法能顯著提高耳廓瘢痕畸形矯正術(shù)的治療效果，獲得滿意的外觀整形效果和治愈率，同時沒有明顯并發(fā)癥發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2015年3月至2020年10月于深圳市人民醫(yī)院行自體耳廓軟骨重建術(shù)的耳部瘢痕疙瘩病例作為研究對象，要求病歷資料完整，隨訪期滿1年以上，簽署有治療知情同意書。共10例病例納入該研究，均為女性，年齡17～36歲，病因均為穿耳洞所致，穿耳洞至此次就診時間為1～11年，平均5.4±3.4年，所有瘢痕疙瘩均為初發(fā)，位于耳輪，呈結(jié)節(jié)狀、啞鈴形或不規(guī)則形，最大徑為1.2～4.5cm，耳輪軟骨有不同程度的侵蝕，長度為1.0～2.5cm。術(shù)后病理均證實為瘢痕疙瘩。10例耳部瘢痕疙瘩病例的基本特點見表1。

1.2 治療方法

手術(shù)可在全麻或局麻下完成。手術(shù)原則是既要完全切除瘢痕組織，又要保持耳廓結(jié)構(gòu)外形的完整，同時避免切口縫合張力過大。手術(shù)方法及步驟(圖1、圖2)：首先根據(jù)瘢痕疙瘩的位置、大小及外形設(shè)計手術(shù)切口，保留充足的瘢痕疙瘩表皮瓣用于修復(fù)創(chuàng)面，采用瘢痕疙瘩核心切除術(shù)，剝離一側(cè)顏色較正常的瘢痕疙瘩表皮瓣備用，然后沿瘢痕疙瘩基底部徹底切除瘢痕組織，再根據(jù)耳廓軟骨缺失的部位、大小和形狀取切口上側(cè)或中間深處的耳廓軟骨進(jìn)行重建，用5～0可吸收縫線縫合固定軟骨，最后修剪瘢痕疙瘩表皮瓣覆蓋創(chuàng)面，用6～0普里靈間斷縫合切口，傷口加壓包扎，術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。術(shù)后7～10天拆線。術(shù)后3～4周傷口局部注射曲安奈德注射液（20mg/ml，2%利多卡因稀釋一倍），根據(jù)傷口面積大小，每個點一次注射0.1～0.3ml，然后每3～4周注射1次，待瘢痕穩(wěn)定后停止注射。

圖1 自體耳廓軟骨重建方法示意圖（A：取切口中間的耳廓軟骨；B:取切口上側(cè)的耳廓軟骨）。A1、B1：紅色區(qū)域表示耳廓瘢痕畸形部位；A2、B2：黃色區(qū)域表示預(yù)留的瘢痕疙瘩表皮瓣，白色區(qū)域表示耳廓軟骨缺損范圍；A3、B3：藍(lán)色區(qū)域表示預(yù)切取耳廓軟骨瓣的位置；A4、B4：藍(lán)色區(qū)域表示用軟骨瓣重建耳廓軟骨缺損，白色區(qū)域表示耳廓軟骨瓣切取后；A5、B5：黃色區(qū)域表示瘢痕疙瘩表皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。Fig.1 Schematic diagram of autogenous auricular cartilage reconstruction(A:the cartilage is removed from the middle of the wound,B:the cartilage is removed from the upside of the wound).A1,B1:red areas show the auricular keloids.A2,B2:yellow areas represent the reserved scar flaps,white areas show the loss of auricular cartilages.A3,B3:blue areas show the intended cartilages for reconstruction.A4,B4:blue areas show the cartilages have been reconstructed the loss of auricular cartilages,white areas mean the cartilages have been removed.A5,B5:yellow areas show the wounds have been repaired by the scar flaps.

圖2 1例右耳部瘢痕疙瘩病例，采用自體耳廓軟骨重建耳廓外形。A1:右耳廓中段瘢痕疙瘩；A2:預(yù)留部分瘢痕疙瘩表皮瓣；A3:仔細(xì)分離瘢痕疙瘩表皮瓣，再沿基底部完全切除瘢痕組織；A4、A5、A6:取切口上側(cè)耳廓軟骨，重建耳廓軟骨缺損；A7、A8:用瘢痕疙瘩表皮瓣覆蓋創(chuàng)面；A9、A10:術(shù)后耳廓外形基本恢復(fù)正常，隨訪16月未見復(fù)發(fā)。Fig.2 One case with auricular keloid has been treated with au-togenous auricular cartilage reconstruction.A1:the scar defor-mity is occurred in the middle of right auricle.A2:the mark represents the reserved scar flap.A3:the scar flap has been carefully separated and the scar tissue has completely excised along the base.A4,A5,A6:the cartilage was been removed from the upside of the wound to correct the defect of helix car-tilage.A7,A8:the wound was been repaired by the scar flap.A9,A10:the appearance of the pinna was been kept well fol-low up surgery,there no recurrence in 16 month.

1.3 療效評價

隨訪1年以上進(jìn)行療效評價，分為治愈和復(fù)發(fā)。治愈：瘢痕疙瘩完全消退，局部變平、變軟，痛、癢等自覺癥狀消失，持續(xù)1年以上無復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)：治療后瘢痕疙瘩完全消退，局部變平、變軟，痛、癢等自覺癥狀消失或明顯減輕，但不久后瘢痕組織再次生長并超出原傷口范圍，無消退趨勢。

1.4 外觀評價

對比治療前后的照片，對耳廓外形恢復(fù)情況進(jìn)行評價，評價等級分為3級：（1）很滿意：耳廓外形恢復(fù)正常，或與發(fā)病前耳廓外形基本一致，兩側(cè)耳廓外形對稱；（2）滿意：耳廓外形明顯改善，局部無明顯隆起或凹陷，皮膚顏色無明顯異常，兩側(cè)耳廓外形基本一致；（3）不滿意：耳廓外形無明顯改善，局部明顯隆起或凹陷，皮膚顏色異常，兩側(cè)耳廓外形不對稱。外觀滿意率=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本研究中10例患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無傷口感染、皮瓣壞死等情況發(fā)生，術(shù)后補充糖皮質(zhì)激素局部注射治療2～4次，未見明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素脫失等不良反應(yīng)。隨訪1～6.5年，10例患者中有9例治愈，外觀均很滿意，治愈率和外觀滿意率均為90%，有1例復(fù)發(fā)，導(dǎo)致外觀不滿意，復(fù)發(fā)率和外觀不滿意率均為10%。10例耳部瘢痕疙瘩病例的治療結(jié)果見表1。

表1 10例耳部瘢痕疙瘩病例的基本特點和治療結(jié)果Table 1 The basic characteristics and treatment results of 10 cases with auricular keloids

3 討論

耳部瘢痕疙瘩位置顯著，不容易被遮蓋，侵蝕性生長容易破壞耳廓的精細(xì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致耳廓畸形，而且好發(fā)于年輕人，因此對于耳部瘢痕疙瘩的治療需注意保持耳廓外形的完整，避免遺留耳廓缺損畸形。耳輪對于維持耳廓的整體外觀非常重要，也是穿耳洞和耳部外傷的好發(fā)部位之一。據(jù)文獻(xiàn)報道在耳部瘢痕疙瘩中位于耳輪的占比為26.7%～32.9%[7,15,16]。筆者回顧性分析了近6年于我科行手術(shù)治療的120例耳部瘢痕疙瘩隨訪資料，結(jié)果顯示有48例累及耳輪，占比約40.0%，耳輪軟骨出現(xiàn)不同程度的破壞，其中38例缺損較小,長度小于1.0cm，減張后可直接拉攏縫合，對耳廓外形影響較小，無需行軟骨重建，但有10例缺損較大，長度大于或等于1.0cm，如不行軟骨重建將遺留耳廓缺損畸形。位于對耳輪、三角窩、耳甲腔等處的耳部瘢痕疙瘩，若沒有明顯侵及耳輪軟骨，單純切除瘢痕疙瘩后，軟骨缺損對耳廓的整形外觀影響不大，可以不行軟骨重建。

目前關(guān)于耳部瘢痕疙瘩所致軟骨缺損的修復(fù)方法文獻(xiàn)報道不多，究其原因主要有：（1）目前瘢痕疙瘩的致病機(jī)制尚不完全清楚，擔(dān)心取自體耳廓軟骨會導(dǎo)致瘢痕范圍的擴(kuò)大或增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；（2）擔(dān)心取自體耳廓軟骨后會加重耳廓畸形；（3）擔(dān)心影響傷口局部的血供導(dǎo)致皮瓣缺血壞死；（4）沒有合適的皮瓣進(jìn)行覆蓋；（5）擔(dān)心重建的耳廓外形不能長期保持穩(wěn)定；（6）擔(dān)心會影響術(shù)后的輔助治療（如放療或糖皮質(zhì)激素局部注射治療等），從而影響預(yù)后。許多研究[8,14,17]表明遺傳因素和種族易感性只是瘢痕疙瘩的致病前提而不是主要的治病因素，而某些外部因素如感染、異物反應(yīng)、機(jī)械刺激在瘢痕疙瘩形成中扮演重要角色，耳部瘢痕疙瘩的形成與耳廓軟骨的受累沒有必然聯(lián)系。這些研究結(jié)果為手術(shù)治療耳部瘢痕疙瘩以及如何預(yù)防復(fù)發(fā)提供了重要的理論基礎(chǔ)。筆者根據(jù)既往多年診治耳部瘢痕疙瘩的經(jīng)驗，大膽提出采用自體耳廓軟骨重建耳廓軟骨缺損矯正瘢痕畸形的研究設(shè)想，因為自體耳廓軟骨有如下優(yōu)點：（1）取材方便，在同一個手術(shù)切口即可完成；（2）操作簡單，相比較肋軟骨，耳廓軟骨的厚度、形狀和曲度更接近，易塑形，不需要附加新的手術(shù)切口，且不受年齡限制；（3）成活率高，自體耳廓軟骨可附帶軟骨膜，血供好，組織易成活。本研究共納入10例耳部瘢痕疙瘩病例，耳輪軟骨缺損較大，長度在1.0～2.5cm之間，若采用楔形切除術(shù)，耳廓體積將明顯變小，切口縫合張力過大，不利于傷口愈合，若采用異體材料進(jìn)行重建，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、感染和排異反應(yīng)的概率將非常高，故筆者均未采用，而選用自體耳廓軟骨進(jìn)行重建。研究結(jié)果表明該方法切實可行，術(shù)后耳廓外形都基本恢復(fù)正常，無皮瓣缺血、壞死等情況發(fā)生，除1例復(fù)發(fā)而影響外觀外，其余9例均長期保持穩(wěn)定，外觀滿意率高達(dá)90%，另外由于該方法徹底切除了瘢痕組織，采用瘢痕疙瘩表皮瓣有效降低了切口縫合張力，以及術(shù)后聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療，所以復(fù)發(fā)率也較低約10%，與文獻(xiàn)報道[11]手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療耳部瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率9.4%～24.1%相比基本一致，表明采用自體耳廓軟骨重建沒有增加耳部瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

雖然本研究取得了滿意的結(jié)果，但由于受樣本量的限制，本研究也存在明顯的不足，具體表現(xiàn)如下：（1）本研究中的病例主要位于耳廓的中、下段，耳廓上段的瘢痕疙瘩只有1例，因此該部位的耳廓重建效果還有待進(jìn)一步證實；（2）本研究中的病例主要累及耳輪和舟狀窩，耳輪缺損范圍在1.0～2.5cm之間，因此該方法對更大范圍的耳輪缺損、以及多個耳廓結(jié)構(gòu)的聯(lián)合缺損是否切實可行還有待證實；（3）本研究中的病例都是初發(fā)的，對于復(fù)發(fā)性耳部瘢痕疙瘩和表面皮膚明顯異常的耳部瘢痕疙瘩將如何進(jìn)行重建還有待今后進(jìn)一步探討。

總之，耳部瘢痕疙瘩所致耳輪軟骨缺損的修復(fù)至今仍是臨床上的一大難題，本研究根據(jù)耳廓的解剖和生理特點，提出采用自體耳廓軟骨重建耳廓軟骨缺損矯正瘢痕畸形的研究設(shè)想，研究結(jié)果表明該方法切實可行，不僅術(shù)后成活率高、整形效果好且穩(wěn)定，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。