馬陽光，施翌，丁坦，陳孛玉，胡學(xué)昱，王哲

1 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，陜西西安 710032；2 空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 外語教研室，陜西西安 710032

殲擊機(jī)飛行員因長(zhǎng)時(shí)間處于高載荷、高角加速度、持續(xù)振動(dòng)和劇烈體位變換的作業(yè)環(huán)境中，腰背痛發(fā)病率較一般人群明顯增高[1-2]。隨著空軍新軍事訓(xùn)練大綱的深入實(shí)施和三、四代戰(zhàn)機(jī)的不斷列裝，殲擊機(jī)飛行員的訓(xùn)練強(qiáng)度和難度顯著提升。長(zhǎng)期暴露于這些飛行相關(guān)因素中，很容易使最初的急性腰背痛進(jìn)展為慢性腰背痛、腰背部肌肉損傷和腰椎間盤突出等腰部疾患，導(dǎo)致飛行員被限制飛行甚至停飛[3-4]?？哲婏w行員疾病譜研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出占據(jù)飛行員住院疾病譜和殲擊機(jī)飛行員運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病譜的首位[5-6]。飛行員的腰背痛已經(jīng)成為制約空軍作戰(zhàn)效能的關(guān)鍵因素之一。既往關(guān)于殲擊機(jī)飛行員腰背痛的研究，絕大多數(shù)為空軍新軍事訓(xùn)練大綱實(shí)施之前的研究，無法反映新軍事訓(xùn)練大綱實(shí)施3 年多來殲擊機(jī)飛行員腰背痛的最新流行病學(xué)特征[7-9]。同時(shí)，既往關(guān)于飛行員腰背痛的研究多數(shù)缺少明確的流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疼痛程度和癥狀持續(xù)時(shí)間的最低標(biāo)準(zhǔn)鮮有描述，導(dǎo)致不同研究間腰背痛發(fā)病率的差異較大[7-10]。本研究通過流行病學(xué)調(diào)查分析殲擊機(jī)飛行員腰背痛的最新流行病學(xué)特征，旨在闡明殲擊機(jī)飛行員腰背痛的發(fā)病率、疼痛發(fā)作時(shí)機(jī)、疼痛程度、疼痛影響和相關(guān)危險(xiǎn)因素。并在此基礎(chǔ)上，摸清當(dāng)前腰背痛飛行員的康復(fù)治療現(xiàn)狀，為下一步提出系統(tǒng)性、階梯化、標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防和康復(fù)治療措施打下基礎(chǔ)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 課題組利用2020 年7 月-2021 年3 月在空軍部隊(duì)巡診的機(jī)會(huì)，采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法選取若干空軍飛行部隊(duì)的殲擊機(jī)飛行員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：空軍各飛行部隊(duì)的現(xiàn)役在飛殲擊機(jī)飛行員。排除標(biāo)準(zhǔn)：過去3 個(gè)月內(nèi)沒有執(zhí)行飛行任務(wù)，以及因醫(yī)療(腰椎間盤突出、峽部裂和腰椎骶化等) 等原因處于停飛狀態(tài)的飛行員。

2 調(diào)查方法 由課題組1 名脊柱外科專家對(duì)《飛行員脊柱健康問卷調(diào)查表》中的相關(guān)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行宣教指導(dǎo)。參與研究的殲擊機(jī)飛行員熟悉調(diào)查表內(nèi)容和自身相關(guān)數(shù)據(jù)后在大隊(duì)會(huì)議室中集中填寫《飛行員脊柱健康問卷調(diào)查表》，問卷由被調(diào)查飛行員獨(dú)立填寫。該調(diào)查表由人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、飛行訓(xùn)練、腰背痛情況和生活方式等內(nèi)容組成。其中腰背痛內(nèi)容參考了北歐肌肉骨骼系統(tǒng)問卷(Nordic musculoskeletal questionnaires，NMQ)和流行病學(xué)研究中腰背痛定義的國際標(biāo)準(zhǔn)化共識(shí)[11-14]。腰背痛的定義：在過去1 年的工作和生活中，出現(xiàn)過腰部區(qū)域疼痛、肌肉緊張或僵硬等不適感，且這種疼痛或不適感至少在1 d 內(nèi)限制了日常訓(xùn)練和活動(dòng)或改變了日常作息時(shí)間，但排除因發(fā)熱引起的腰痛。使用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)飛行員進(jìn)行腰背痛水平的評(píng)估。對(duì)殲擊機(jī)飛行員過去1 年內(nèi)腰背痛的發(fā)病率、發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)間、疼痛程度、疼痛影響和康復(fù)治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析。為了減少因回憶時(shí)間過長(zhǎng)造成的回憶偏差，我們同時(shí)對(duì)過去3 個(gè)月內(nèi)腰背痛的發(fā)病情況進(jìn)行了調(diào)查。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 4 名課題組成員分為兩組分別進(jìn)行問卷統(tǒng)計(jì)。兩組人員均將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入Epidata軟件中，待所有數(shù)據(jù)錄入完畢后，對(duì)錄入的兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較(單因素分析)為χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示。腰背痛的危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件logistic回歸分析(逐步后退法)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 調(diào)查對(duì)象一般情況 本次研究共發(fā)放調(diào)查問卷323 份，回收有效調(diào)查問卷304 份，其余19 份問卷因完成度較低，未納入本次研究。參與研究的飛行員均為男性，年齡23～ 47 (33.12±5.52) 歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 19.27～ 28.41(24.03±2.05) kg/m2；單次平均飛行時(shí)間(65.62±18.86) min；單次最長(zhǎng)飛行時(shí)間(128.32±46.91) min。

2 調(diào)查對(duì)象腰背痛的流行病學(xué)特征 調(diào)查結(jié)果顯示殲擊機(jī)飛行員腰背痛的年發(fā)病率為62.5%(190/304)，3 個(gè)月發(fā)病率為51.0%(155/304)，偶爾發(fā)生(每個(gè)月至少1 次，但少于每周1 次)腰背痛的比例達(dá)63.2%。66.8%腰背痛發(fā)生在空中飛行訓(xùn)練過程中或訓(xùn)練后。中度疼痛(VAS 4～ 7 分) 的比例最高，為52.1%。腰背痛主要影響飛行過程中飛行員注意力的集中、飛行動(dòng)作的實(shí)施和目標(biāo)的環(huán)形觀察。見表1。

表1 腰背痛飛行員報(bào)告的疼痛頻率、時(shí)機(jī)、程度及影響(n=190)Tab.1 Frequency,timing,degree and influence of low back pain reported by pilots (n=190)

3 殲擊機(jī)飛行員腰背痛單因素分析 以過去1 年是否發(fā)生腰背痛分為腰痛組和對(duì)照組，其中腰痛組190 例，對(duì)照組114 例。單因素分析顯示：年齡≥35 歲，總飛行時(shí)長(zhǎng)≥2 000 h，飛行座椅不合適，坐姿時(shí)間＞4 h/d，飛行后行腰背肌鍛煉等因素，在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 殲擊機(jī)飛行員腰背痛的單因素分析(n,%)Tab.2 Univariate analysis of low back pain in fighter pilots (n,%)

4 殲擊機(jī)飛行員腰背痛關(guān)聯(lián)因素的logistic 回歸 以殲擊機(jī)飛行員腰背痛情況為因變量(賦值1=是，0=否)，建立多因素logistic 回歸模型。為了避免遺漏潛在的重要危險(xiǎn)因素，多因素分析時(shí)將單因素分析中P＜0.1 的危險(xiǎn)因素(共6 個(gè)，分別是年齡、總飛行時(shí)長(zhǎng)、是否高性能殲擊機(jī)飛行員、飛行座椅、飛行后行腰背肌鍛煉、坐姿時(shí)間等)全部納入，并采用向后逐步回歸法(α進(jìn)=0.05，α退=0.10)?；貧w結(jié)果顯示：總飛行時(shí)長(zhǎng)≥2 000 h(P=0.001)、高性能殲擊機(jī)(三代及以上殲擊機(jī))飛行員(P=0.035)、飛行座椅不合適(P=0.019) 是殲擊機(jī)飛行員腰痛的重要危險(xiǎn)因素(OR＞1)。飛行后行腰背部肌肉鍛煉(P=0.005)是飛行員腰背痛的重要保護(hù)因素(OR＜1)。見表3。

表3 殲擊機(jī)飛行員腰背痛的logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of low back pain in fighter pilots

5 腰背痛飛行員的康復(fù)和治療現(xiàn)狀 腰背痛飛行員的康復(fù)治療現(xiàn)狀見表4。殲擊機(jī)飛行員最常用的康復(fù)治療方式為核心肌力訓(xùn)練和物理治療，主要是平板支撐、臀橋、小燕飛、仰臥起坐等幾個(gè)動(dòng)作，缺乏專業(yè)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和系統(tǒng)的核心肌力鍛煉教程。物理治療主要包括按摩和理療，按摩主要是利用按摩椅進(jìn)行；理療是利用理療室配備的中頻、紅外、短波等理療儀進(jìn)行。但存在按摩椅按摩位置定位不佳、理療儀使用過程中適應(yīng)證和使用方法掌握不準(zhǔn)等問題，一定程度上影響了治療效果。拉伸活動(dòng)(吊杠、牽引、瑜伽等)使用相對(duì)較少，主要是由于缺乏專用的拉伸、牽引器械和專業(yè)的拉伸動(dòng)作指導(dǎo)。藥物治療(口服藥物、膏藥、局部封閉等)所占比例較低，主要應(yīng)用于腰痛的急性發(fā)作期，而殲擊機(jī)飛行員因長(zhǎng)期暴露于飛行相關(guān)的腰背痛危險(xiǎn)因素中，其腰背痛大多已進(jìn)展至亞急性期或慢性期。

表4 腰背痛飛行員的康復(fù)治療現(xiàn)狀(n=190)Tab.4 Rehabilitation treatment of pilots with low back pain (n=190)

討 論

本文研究結(jié)果顯示，殲擊機(jī)飛行員腰背痛的年發(fā)病率為62.5%，3 個(gè)月發(fā)病率為51.0%；發(fā)作頻率以偶爾發(fā)生為主；疼痛程度以中、輕度疼痛為主；疼痛影響主要為飛行動(dòng)作的實(shí)施和目標(biāo)的環(huán)形觀察障礙，并可導(dǎo)致飛行員注意力降低。2015 年，張勝等[8]報(bào)道的空軍殲擊機(jī)飛行員腰痛年發(fā)病率為35.7%。對(duì)比可知，殲擊機(jī)飛行員腰背痛的發(fā)病率較新大綱實(shí)施之前明顯升高。課題組關(guān)于殲擊機(jī)飛行員腰背痛發(fā)病率的報(bào)道與以色列和波蘭殲擊機(jī)飛行員腰背痛發(fā)病率的報(bào)道相近[15-16]。房耀武等[9]對(duì)殲擊機(jī)飛行員頸腰痛發(fā)作頻率和疼痛程度的研究指出，疼痛程度以輕度疼痛(69.0%)為主，發(fā)作頻率以偶爾發(fā)作為主。對(duì)比我們的研究發(fā)現(xiàn)，在殲擊機(jī)飛行員腰背痛的疼痛程度分布中，中度疼痛的人員比例(52.1%) 較以往(20.7%)明顯增加。隨著空軍新軍事訓(xùn)練大綱實(shí)施及先進(jìn)戰(zhàn)機(jī)的不斷列裝，殲擊機(jī)飛行員腰背痛的發(fā)病率明顯增高、疼痛程度增加，且這種腰背痛顯著影響飛行動(dòng)作的實(shí)施，增加了飛行訓(xùn)練相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

殲擊機(jī)飛行員腰背痛單因素分析顯示，年齡≥35 歲、坐姿時(shí)間＞4 h/d、總飛行時(shí)長(zhǎng)≥2 000 h、飛行座椅不合適、高性能殲擊機(jī)飛行員和飛行后行腰背肌鍛煉可能是腰背痛發(fā)病的潛在影響因素。將上述變量，納入腰背痛多因素logistic 回歸分析中，結(jié)果顯示：總飛行時(shí)長(zhǎng)≥2 000 h、飛行座椅不合適和高性能殲擊機(jī)飛行員是腰背痛的重要危險(xiǎn)因素，而飛行后行腰背肌鍛煉是腰背痛的保護(hù)因素。年齡因素既往被認(rèn)為是腰背痛發(fā)病的重要影響因素[17]。在本研究中僅在單因素分析中有差異，這可能與殲擊機(jī)飛行員年齡的分布較為集中有關(guān)。而作為美軍飛行員腰背痛重要危險(xiǎn)因素的吸煙和飲酒[18]，在本研究的單因素分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。久坐既往被認(rèn)為是腰痛的重要危險(xiǎn)因素[2]。本次研究中設(shè)置的“坐姿時(shí)間＞4 h/d”的標(biāo)準(zhǔn)可能偏低，當(dāng)前飛行員日常坐姿時(shí)間普遍較長(zhǎng)，導(dǎo)致組間差異不明顯。飛行相關(guān)因素在腰背痛的發(fā)生和發(fā)展中起重要的作用，飛行時(shí)間≥2 000 h、高性能殲擊機(jī)飛行員、飛行座椅不合適均被發(fā)現(xiàn)是殲擊機(jī)飛行員腰背痛的重要危險(xiǎn)因素，與國外的相關(guān)報(bào)道接近[2,19]。飛行相關(guān)因素中的振動(dòng)和加速度載荷等，在殲擊機(jī)飛行員的腰痛組與對(duì)照組間分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因，可能與我軍戰(zhàn)機(jī)在升級(jí)換代中，飛機(jī)振動(dòng)強(qiáng)度較以往明顯減輕有關(guān)。而平均加速度載荷和最大加速度載荷值(表中未列出)在腰痛組和對(duì)照組間飛行員中均較大且數(shù)值較為集中，可能是導(dǎo)致載荷組間分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的重要原因。

針對(duì)當(dāng)前腰背痛飛行員的康復(fù)治療現(xiàn)狀的分析發(fā)現(xiàn)，殲擊機(jī)飛行員腰背痛的康復(fù)治療措施主要包括自主進(jìn)行的腰背部核心力量訓(xùn)練和物理治療。腰背部核心力量訓(xùn)練和物理治療被認(rèn)為是腰背痛預(yù)防和康復(fù)的關(guān)鍵措施[20-22]。而殲擊機(jī)飛行員當(dāng)前普遍缺乏系統(tǒng)性的核心力量訓(xùn)練教程以及個(gè)體化、專業(yè)化的康復(fù)輔導(dǎo)。在物理治療方面，雖然空軍各部隊(duì)普遍配備了理療儀和按摩器，但一定程度存在按摩椅定位效果不佳、理療儀適應(yīng)證把握不準(zhǔn)的情況，影響治療效果的情況。希望能針對(duì)性地加強(qiáng)航醫(yī)在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)理療等方面的知識(shí)培養(yǎng)，或在空軍各部隊(duì)針對(duì)性地配備運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)師。

隨著新軍事訓(xùn)練大綱的深入實(shí)施和先進(jìn)戰(zhàn)機(jī)的不斷列裝，空軍殲擊機(jī)飛行員腰背痛的發(fā)病率明顯提高，腰痛程度也相應(yīng)增加，一定程度上影響空軍部隊(duì)的戰(zhàn)斗力和飛行安全。針對(duì)殲擊機(jī)飛行員腰背痛的危險(xiǎn)因素分析也表明，飛行相關(guān)的因素在飛行員腰背痛的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了更加重要的作用。而針對(duì)當(dāng)前殲擊機(jī)飛行員腰背痛康復(fù)治療現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層部隊(duì)普遍缺乏系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化和專業(yè)化腰背痛預(yù)防和康復(fù)治療手段。我們針對(duì)當(dāng)前殲擊機(jī)飛行員腰背痛發(fā)病特征和治療現(xiàn)況的研究，有望為后續(xù)制定腰背痛系統(tǒng)性、階梯化、標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防和康復(fù)治療措施提供參考。本研究的不足之處是僅對(duì)殲擊機(jī)飛行員腰背痛的流行病學(xué)特征和康復(fù)治療現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，而沒有針對(duì)性地提出腰背痛的風(fēng)險(xiǎn)篩查以及預(yù)警模型和階梯化的康復(fù)治療教程。下一步我們將把研究重點(diǎn)放在殲擊機(jī)飛行員腰背痛的早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和康復(fù)治療方式開發(fā)中。