楊 娟，余小江，陳振虎

（1.廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510230；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

帶狀皰疹是臨床上常見的病毒性皮膚疾病，本病的典型臨床表現(xiàn)是皰疹及神經(jīng)痛癥狀。流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示，帶狀皰疹的皮疹平均愈合時間約9 d[1]，且13%～47%帶狀皰疹患者會出現(xiàn)神經(jīng)痛癥狀[2]，60歲以上患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率高達(dá)65%～75%[3]。臨床治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗病毒和營養(yǎng)神經(jīng)治療為主。而促進(jìn)皮疹愈合及對后遺神經(jīng)痛的防治是臨床治療帶狀皰疹的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。帶狀皰疹歸屬于針灸療法1級針灸病譜[4]，針灸治療本病以急性期和后遺癥期分期論治[5]。岐黃針療法為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳振虎教授深耕經(jīng)典《靈樞經(jīng)》并結(jié)合20多年臨床經(jīng)驗而創(chuàng)的針刺療法。本療法以五體結(jié)構(gòu)理論為指導(dǎo)，針具選用岐黃針，急性期運(yùn)用淺刺及合谷刺法，通過疏泄皮部絡(luò)脈之氣對帶狀皰疹皮疹愈合具有明顯促進(jìn)作用，同時通過合谷刺法疏利分肉，對神經(jīng)痛癥狀均具有明顯的改善效果。后遺癥期選用夾脊穴合谷刺，達(dá)到鎮(zhèn)痛并調(diào)神的效果，能有效改善后遺神經(jīng)痛癥狀。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將具體運(yùn)用體會介紹如下。

1 岐黃針療法概述

岐黃針療法是以臟腑經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，以辨經(jīng)或辨臟腑思路進(jìn)行選穴，根據(jù)病位選用五刺法，并遵循“氣調(diào)而止”[6]的原則進(jìn)行臨床操作的一種針刺療法。岐黃針，又名一次性無菌穴位針（專利號：ZL201720134057.X），陳振虎教授根據(jù)圓針、大針、毫針、圓利針等傳統(tǒng)九針針具特點(diǎn)，并結(jié)合現(xiàn)代工藝而創(chuàng)新研發(fā)的新型針具。（見圖1）

圖1 岐黃針針具

臨床常用規(guī)格的毫針（直徑0.25～0.35 mm），針尖尖銳且針體較細(xì)，進(jìn)針過程刺激較小，臨床上通常需要提插捻轉(zhuǎn)甚至復(fù)式操作手法來達(dá)到“得氣”的目的。同時由于工藝的進(jìn)步，不銹鋼針針身韌性較強(qiáng)，有緩沖作用，導(dǎo)致手法刺激不能高效傳遞至針尖部位。岐黃針針尖卵圓形，進(jìn)針能有效疏利分肉而不損傷組織，且針尖的特殊角度設(shè)計，最大程度減少了進(jìn)針的刺痛程度；針身中空（直徑0.5 mm），從而增加了針身硬度而有助于手法操作從針柄傳導(dǎo)至針尖部位。針具的改良，使得岐黃針具有容易得氣，且經(jīng)氣容易傳導(dǎo)的操作特點(diǎn)[7]。

岐黃針療法診療思路分3步。第一步：辨經(jīng)/辨臟腑。岐黃針療法將臨床疾病分為兩大類，若屬于五體結(jié)構(gòu)疾病，以臨床上痛癥最為常見，則采用辨經(jīng)/筋的思路；若屬于內(nèi)科疾病，則歸屬于臟腑系統(tǒng)，按辨臟腑的思路。第二步：選穴。根據(jù)辨經(jīng)，選擇結(jié)聚于關(guān)節(jié)部位或具有近治作用的穴位，或辨臟腑選擇相應(yīng)的背俞穴或募腑穴。第三步：論刺法。根據(jù)病位所在，選擇相應(yīng)刺法?！鹅`樞·九針十二原》云：“刺之而氣不至，無問其數(shù)，刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針……刺之要，氣至而有效?！盵6]1岐黃針療法通過針具改良提高了“得氣”效應(yīng)，并有效實現(xiàn)了“氣至病所”。在臨床運(yùn)用中，本療法突顯出選穴少、操作快、不留針、療效佳的臨床特點(diǎn)[8]。

2 帶狀皰疹病機(jī)扼要

本病在中醫(yī)學(xué)中又稱為“蛇串瘡”“火帶瘡”“纏腰火丹”等?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形”，而其中“干者色紅赤，形如云片……此屬肝心二經(jīng)風(fēng)火……濕者色黃白……此屬脾肺二經(jīng)濕熱?！盵9]對于本病的病機(jī)，醫(yī)家多認(rèn)為外責(zé)之風(fēng)火毒邪，內(nèi)責(zé)之五臟失調(diào)[10]。

岐黃針療法結(jié)合了針刺的特性，基于五刺法，以五體五臟理論為切入點(diǎn)對帶狀皰疹發(fā)生的病機(jī)進(jìn)行分析。于人體而言，在外包括皮、脈、筋、肉、骨五體結(jié)構(gòu)；在內(nèi)則是肺、心、肝、脾、腎五臟體系；五體和五臟則是由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行氣血并溝通內(nèi)外，并最終將機(jī)體聯(lián)系為一個有機(jī)的整體[11]。因此疾病發(fā)生發(fā)展過程的不同時期，會對五體或五臟結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。

在帶狀皰疹急性期，本病以局部團(tuán)簇樣皮疹為主要表現(xiàn)，皮疹色紅，高出皮面，可有簇狀透明水泡。該期病位在皮，多為外感風(fēng)火或濕熱之邪侵犯肌表而發(fā)。后遺癥期，患者皮疹愈合，遺留局部神經(jīng)痛癥狀，或為刀割樣疼痛，或為灼燒樣疼痛，或為局部異常瘙癢。此時病位在肉，并累及五臟，多與肝之郁火或脾之濕熱余邪未清相關(guān)。

3 岐黃針療法治療帶狀皰疹具體運(yùn)用

3.1 “引皮合谷刺”治療皮疹《素問·皮部論篇》云：“邪氣客于皮則腠理開，開則邪氣入客于絡(luò)脈?！盵12]皮部是疾病傳入的重要場所[13]。十二皮部，位于人體最外，而又與經(jīng)絡(luò)氣血相通，是機(jī)體的衛(wèi)外屏障。一方面能夠反映病癥，另一方面又起著抗御外邪、保衛(wèi)機(jī)體的作用。同時皮部是絡(luò)脈之氣散布所在，病在皮部，也體現(xiàn)病位尚淺[14]。早期干預(yù)治療，能夠通過調(diào)節(jié)絡(luò)脈之氣對皮部疾病起到良好的治療效果。

《靈樞·官針》中針對皮部疾病，提出了半刺法，“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣”[6]24。帶狀皰疹之皮疹病位在皮部，為邪傷絡(luò)脈之氣。根據(jù)五刺法中的半刺法理論，針對局部皮疹的治療，岐黃針采用“引皮合谷刺”法，即在皮疹一端岐黃針平刺進(jìn)入皮下，針入皮下淺筋膜層，并沿著皮疹的中線以及皮疹的邊緣行合谷刺法[15]，以做到淺入內(nèi)且無針傷肉，即能夠有效疏利皮疹范圍的絡(luò)脈之氣，從而促進(jìn)皮疹的收斂愈合。

《靈樞·官針》云：“直針刺者，引皮刺之，以治寒氣之淺者也?！盵6]23帶狀皰疹急性期邪氣淺，病位在皮部；且皰疹分布范圍多較廣，因此在引皮而刺的基礎(chǔ)上，根據(jù)皮疹的范圍大小引入合谷刺“左右雞足”的操作，以治療邪氣之淺且博大者也。故而將本刺法稱之為“引皮合谷刺”。

3.2 循經(jīng)合谷刺治療神經(jīng)痛《靈樞·經(jīng)脈》云：經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！盵6]31在中醫(yī)理論中，疼痛的產(chǎn)生多與經(jīng)脈氣血不通相關(guān)。《素問·舉痛論篇》亦云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”[12]77因此疏通經(jīng)絡(luò)之氣是治療痛癥的基礎(chǔ)。

《靈樞·官針》云：“合谷刺者，左右雞足于分肉之間，以取肌痹?！盵6]24臨床上針對帶狀皰疹的神經(jīng)痛癥狀，可根據(jù)神經(jīng)痛分布部位進(jìn)行辨經(jīng)選穴，如：臨床上多見在腰脅部的帶狀皰疹疼痛，可視具體部位辨足太陽經(jīng)或足厥陰經(jīng)或足少陽經(jīng)；分布于眼周的帶狀皰疹神經(jīng)痛，可辨手少陽經(jīng)或足少陽經(jīng)；分布于上下肢的帶狀皰疹神經(jīng)痛，均是根據(jù)疼痛分布區(qū)域進(jìn)行辨經(jīng)。明確辨經(jīng)后根據(jù)腧穴的近治作用，選取疼痛部位附近相關(guān)腧穴進(jìn)行循經(jīng)合谷刺，即腧穴局部直刺進(jìn)針后，沿經(jīng)絡(luò)循行方向在該穴縱軸或橫軸方向做合谷刺，以促進(jìn)局部疼痛癥狀的緩解。合谷刺法穴精力專，有較強(qiáng)的通經(jīng)活絡(luò)作用[16]。

《靈樞·官針》云：“所謂三刺谷氣出者……已入分肉間，則谷氣出。”[6]24岐黃針療法進(jìn)行辨經(jīng)選穴，直刺局部穴位，針入分肉之間，調(diào)動經(jīng)絡(luò)之氣；而后進(jìn)行循經(jīng)合谷刺，從而加強(qiáng)了對經(jīng)絡(luò)的疏通作用，從而達(dá)到通則不痛的效果。

3.3 夾脊穴調(diào)神治療后遺神經(jīng)痛 夾脊穴附督脈而挾足太陽經(jīng)。督脈為陽脈之海，而足太陽經(jīng)一方面是人體最長的陽經(jīng)，另一方面又有臟腑經(jīng)氣直接輸注的背俞穴。根據(jù)氣街理論，背俞又為胸和腹氣街之所，夾脊穴位于經(jīng)氣聚集的通道，對經(jīng)氣的疏通以及臟腑功能的調(diào)節(jié)作用更加突出，故而對疑難雜癥具有良好的臨床療效[17]。督脈和足太陽經(jīng)均入絡(luò)于腦，故而夾脊穴又有調(diào)神作用。對于帶狀皰疹后遺癥期，岐黃針療法運(yùn)用夾脊穴調(diào)神，位于胸背部的帶狀皰疹可選用T4夾脊穴，位于腰腹部的帶狀皰疹可選用T11夾脊穴。亦可以根據(jù)患者具體疼痛部位所屬經(jīng)絡(luò)，選擇相應(yīng)臟腑背俞穴所對應(yīng)的夾脊穴，如疼痛部位歸屬于厥陰肝經(jīng)則選用T9夾脊穴。研究[18]認(rèn)為，夾脊穴對脊神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用主要體現(xiàn)在脊神經(jīng)的主治節(jié)段性，這與相鄰?qiáng)A脊穴的主治作用相近的規(guī)律密切相關(guān)。夾脊穴的取穴位置又與交感神經(jīng)干交通支和脊神經(jīng)的連接點(diǎn)的體表投影位置存在關(guān)聯(lián)[19]。因此針刺相應(yīng)夾脊穴會對其對應(yīng)的節(jié)段的體表疾病起到治療作用?，F(xiàn)代研究從神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制以及血管舒縮因子等機(jī)制方面研究華佗夾脊穴，指出其在頸肩腰腿痛、內(nèi)臟痛以及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛方面具有獨(dú)特療效[20]。

3.4 治療頻次和療程 岐黃針療法治療急性期帶狀皰疹，針對皮疹選用“引皮合谷刺”法，根據(jù)疼痛部位辨經(jīng)選穴采用循經(jīng)合谷刺法，一般隔天治療1次，4次為1個療程。對于后遺神經(jīng)痛患者，根據(jù)疼痛部位辨經(jīng)選穴以循經(jīng)合谷刺和夾脊穴調(diào)神為主，一般隔2～3 d治療1次，4次1個療程。若患者皮疹范圍或疼痛部位廣泛，則可以將選穴分為兩組，每組穴位交替使用。臨床根據(jù)患者具體情況而確定所需治療療程。

4 驗案舉隅

4.1 急性期帶狀皰疹 患者，女，61歲，2020年12月28日初診。主訴：右側(cè)腰、脅、腹部皮疹伴疼痛5 d。5 d前患者出現(xiàn)右側(cè)腰、脅、腹部皮疹，色紅，呈粟粒狀，略高出皮面，散在幾粒透明小水泡。皮疹及皮疹周圍刺痛不適，夜間疼痛明顯，不能入睡，納可，自覺口干，無口苦，二便調(diào)；舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：纏腰丹（濕熱阻絡(luò)）。西藥治療：口服鹽酸泛昔洛韋分散片（湖北科益藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050096），0.3 g/次，2次/d；口服甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107]，0.5 mg/次，3次/d。中藥內(nèi)服，方用小柴胡湯加減，處方：北柴胡15 g，黃芩5 g，姜半夏5 g，黨參10 g，甘草6 g，大棗10 g，大青葉10 g，白茅根10 g，赤芍12 g，丹參10g，山藥20g，茯苓20 g。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。岐黃針療法選穴：腰三夾脊穴、天樞穴、阿是穴。操作方法：夾脊穴局部常規(guī)消毒，選用規(guī)格為0.5 mm×40 mm岐黃針，右手持針直刺進(jìn)針，然后以拇指和示指的虛力推動針柄，徐徐進(jìn)針深度約1.2寸（30 mm），然后輕輕擺動針柄，沿身體縱軸方向上下15°合谷刺，然后慢慢退針至皮下，臥倒針身，向皮疹中線及邊緣做“引皮合谷刺”（見圖2），然后出針，并用無菌棉球按壓針孔30 s。阿是穴取右側(cè)脅肋部皮疹一端，局部消毒后平刺進(jìn)針入皮下，以拇指和示指的虛力推動針柄，沿皮疹中線徐徐推針約1.2寸（30 mm），然后緩緩?fù)酸槻⒀仄ふ罘秶吘壱ず瞎却獭Ｗ詈蟪鲠?，并用無菌棉球按壓針孔30 s。天樞穴穴位局部消毒后，右手持岐黃針直刺進(jìn)針，然后以拇指和示指的虛力推動針柄，徐徐進(jìn)針深度約1.0寸（25 mm），然后輕輕擺動針柄，沿足陽明經(jīng)方向上下15°合谷刺，然后慢慢退針至皮下，臥倒針身，向皮疹范圍做“引皮合谷刺”，然后出針，并用無菌棉球按壓針孔30 s。

圖2 “引皮合谷刺”操作

2診：2020年12月29日，皮疹無新增，原有皮疹局部顏色稍變淺，皮疹周圍紅暈減輕，疼痛緩解，夜間可間斷入睡。取腰二夾脊穴、阿是穴、大橫穴，操作同前。

3診：2020年12月30日，皮疹明顯緩解，疼痛明顯減輕，夜間能夠入睡。取氣海俞、京門穴、天樞穴，操作同前。

4診：2020年12月31日，皮疹明顯消退（見圖3），患者訴腰脅部無疼痛。治療前后的紅外熱像圖見圖4。

圖3 皮疹變化

圖4 治療前后紅外熱像圖

按語：患者為老年女性，濕熱阻滯于脅肋部而發(fā)為本病，且為本病發(fā)生的急性期。中藥內(nèi)服以小柴胡湯為基礎(chǔ)加減以清在內(nèi)之濕熱，同時運(yùn)用岐黃針療法，針對皮疹，在皮疹兩端引皮合谷刺。疏泄絡(luò)脈之氣能夠有效促進(jìn)皮疹愈合，患者皮疹消退迅速。根據(jù)患者疼痛部位辨經(jīng)，如：腹部在足太陰經(jīng)則取大橫穴，在腹部足陽明經(jīng)則選取天樞穴，在脅肋部足少陽經(jīng)則取京門穴，在下腰部足太陽經(jīng)則選氣海俞穴等。紅外熱像圖顯示治療后局部皮溫明顯降低，局部疼痛癥狀有效緩解。本病案由于患者治療心切，且夜間不能安睡，故連續(xù)治療，選穴可交替進(jìn)行，以避免連續(xù)兩次治療重復(fù)選穴。

4.2 后遺癥期帶狀皰疹 患者，男，59歲，2021年7月30日初診。主訴：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛2個月?；颊?個月前左側(cè)胸脅部帶狀皰疹病史，局部皮疹已經(jīng)愈合，現(xiàn)主要表現(xiàn)為左側(cè)腹外側(cè)、左側(cè)季肋、左側(cè)腰背部疼痛，夜間疼痛明顯，且服用止痛藥物不能有效緩解，嚴(yán)重影響睡眠，日間衣物摩擦局部皮膚亦有明不適感。納可，眠差，二便調(diào)；舌暗紅少苔，脈弦。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：纏腰丹（氣滯血瘀證）。治療：口服甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107]，0.5 mg/次，3次/d。岐黃針療法選穴：首診選用T11夾脊穴、章門穴、腹哀穴。岐黃針具體操作同前，針后患者自覺局部輕松感。

2診：2021年8月2日，取T12夾脊穴、章門穴、中脘穴。岐黃針具體操作同前，上述兩組選穴交替使用共治療4次，1個療程后患者背部和腹部疼痛明顯緩解，但脅肋部仍有疼痛，以肋弓之上約在第7肋和10肋之間的區(qū)域，故而調(diào)整夾脊穴，選用T9夾脊穴和期門穴，和T7夾脊穴和腹哀穴兩組交替。第2個療程后患者訴疼痛明顯緩解，夜間可不用止痛藥亦能安然入睡。

按語：本例患者為后遺癥期，岐黃針療法首先辨經(jīng)，患者具體疼痛部位涉及足太陰經(jīng)、足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)，可選用局部穴位如章門穴、中脘穴、腹哀穴等。在第1個療程時，患者由于季肋部的疼痛明顯，故按腰腹部選用T11夾脊穴，并與T12夾脊穴交替使用。第2個療程時患者以脅肋部肋弓上緣疼痛為主，該部位歸屬于厥陰經(jīng)，故而選用T9夾脊穴和T7夾脊穴交替使用。通過夾脊穴的岐黃針合谷刺，結(jié)合局部辨經(jīng)選穴合谷刺，患者后遺神經(jīng)痛癥狀有效緩解。

5 小 結(jié)

《靈樞·官針》中五刺法是主要針對機(jī)體的皮、脈、筋、肉、骨五體結(jié)構(gòu)及其對應(yīng)的五臟而提出的相應(yīng)刺法。所謂“病淺針深，內(nèi)傷良肉”，而“病深針淺，病氣不瀉”。因此根據(jù)病癥的不同病位層次而進(jìn)行針刺治療，則可有效達(dá)到針至病所的效果。帶狀皰疹皮疹部位在皮，而疼痛部位在肉。在臨床中，靈活運(yùn)用五刺法之淺刺能夠有效的疏泄絡(luò)脈之氣，促進(jìn)皮疹愈合；合谷刺疏利分肉，治肌痹以緩解疼痛。早期干預(yù)對帶狀皰疹具有良好的臨床療效，而后遺癥期結(jié)合夾脊穴調(diào)神亦能達(dá)到良好的止痛效果。岐黃針療法在針具改良的基礎(chǔ)上，結(jié)合傳統(tǒng)針刺方法，法于古而不拘于古，為治療帶狀皰疹提供了新的方法思路。而本文主要為驗案梳理，有待在今后臨床中進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，以提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。