黃利 唐廣磊 黃梓平 鄧滿紅 關(guān)鍵 張繁

神經(jīng)母 細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）是自主神經(jīng)系統(tǒng)的惡性腫瘤，起源于腎上腺髓質(zhì)和脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)的原始交感神經(jīng)細(xì)胞［1］。NB 是兒童顱外最常見(jiàn)的惡性實(shí)體腫瘤，約占所有兒童惡性腫瘤8%［2］，成人中極為罕見(jiàn)。根據(jù)國(guó)外研究，年發(fā)病率為每1000 萬(wàn)成年人中有1 例［3,4］。截止至2019年，文獻(xiàn)報(bào)道的成人NB 病例不足100 例，幾乎均為個(gè)案報(bào)道，缺乏大宗病例分析［5-7］，相關(guān)的影像學(xué)文獻(xiàn)甚少。本研究回顧性分析7 年內(nèi)收集的9例成人腹部NB 病例的臨床資料及MSCT 影像特征，旨在提高對(duì)成人腹部NB 的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

1.一般資料

收集中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015 年4 月～2022 年3 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的成人腹部NB 9 例（男4 例，女5 例），年齡18～67 歲，中位年齡28歲。納入的病例包括NB 及節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤（ganglioneuroblastoma，GNB），兩者均屬于起源于神經(jīng)外胚層原始神經(jīng)嵴細(xì)胞的惡性腫瘤，只是分化程度有所不同［8］。

9 例中8 例行多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）平掃加增強(qiáng)檢查，1 例僅行MSCT 平掃檢查，其中4 例同時(shí)行PET-CT 檢查。術(shù)前4 例檢查了尿香草扁桃酸（vanilla mandelic acid，VMA）和/或24 h 尿VMA，僅1 例有升高。本組患者一般情況及術(shù)前MSCT 診斷結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 9 例成人腹部NB 的一般資料

2.檢查方法

掃描儀器為Canon Aquilion 64 層螺旋CT 機(jī)。掃描參數(shù)：管電流200～250 mA，管電壓120 kV，層間距及層厚均5 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器注射非離子型碘對(duì)比劑優(yōu)維顯（370 mg I/ml），用量80～100 ml，以2.5～3.5 ml/s 流率經(jīng)肘靜脈注入，注射對(duì)比劑后30 s 及70 s 分別采集動(dòng)脈期及靜脈期圖像。薄層重組后行多平面重組。掃描范圍根據(jù)腫瘤位置確定。

3.圖像分析

所有患者影像由兩名放射科高年資腹部診斷組醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)討論達(dá)成一致。觀察內(nèi)容包括：(1)病變部位；(2)大??；(3)形態(tài)；(4)鄰近器官；(5)密度及鈣化；(6)強(qiáng)化程度；(7)轉(zhuǎn)移情況。

結(jié) 果

1.影像表現(xiàn)（圖1～4）

9 例成人腹部NB 影像表現(xiàn)見(jiàn)表2。8 例位于腹膜后（腎上區(qū)6 例，腹膜后-盆壁1 例，腹膜后主動(dòng)脈旁1 例），1 例位于盆腔（圖1），均位于交感神經(jīng)鏈分布區(qū)。病灶體積較大，最大徑線41～140 mm。病灶形態(tài)均明顯不規(guī)則，8 例呈分葉狀改變。病灶與周圍組織邊界欠清晰，周圍組織呈推移改變?yōu)橹鳌?/p>

表2 9 例成人腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤的MSCT 表現(xiàn)及病理結(jié)果

平掃9 例均呈不均勻等低密度；5 例少許斑點(diǎn)、片狀鈣化（圖1a、2a），4 例未見(jiàn)明確鈣化。8 例增強(qiáng)掃描3 例明顯不均勻強(qiáng)化，5 例輕中度不均勻強(qiáng)化（圖1b、2b、3b、4b）。4 例多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1 例合并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移；5 例無(wú)轉(zhuǎn)移。

圖1 病例1，神經(jīng)母細(xì)胞瘤（分化差型）。a)左側(cè)腹膜后盆壁分葉狀腫塊（箭），邊界較清晰，周圍組織呈推移受壓改變，其內(nèi)可見(jiàn)小斑點(diǎn)狀鈣化（箭頭），病灶呈不均勻等低密度，CT 值33 HU；b)動(dòng)脈期實(shí)性成分CT 值49 HU（箭）、c)靜脈期CT 值65 HU（箭）；d)局部及臀大中肌之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭）；e)冠狀位腫塊沿左側(cè)髂血管分布，包繞左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈未見(jiàn)侵犯（箭）；f)術(shù)后病理鏡下圖（HE×40）

2.手術(shù)病理結(jié)果及免疫組化

4 例為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，1 例為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤；另4 例為混合型腫瘤，包括混合型嗜鉻細(xì)胞瘤-節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤、混合型嗜鉻細(xì)胞瘤-神經(jīng)母細(xì)胞瘤、混合型分化型神經(jīng)母細(xì)胞瘤-結(jié)節(jié)型節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤及混合型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤-節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤各1 例。9 例腹部NB 中8 例加做免疫組化檢查，其中分化差型NB：CD56（+），Syn（+），CgA（+），NeuN（-），NF（-），Ki-67 約30%（+）；分化型NB：CD56（+），Syn（+），CgA（+），NF（-），S-100（-），C-myc 灶（+），Ki-67 約30%（+）。

討 論

1.概述

NB在成人中發(fā)病率極低［3,4］，老年人尤甚［9］，只有0.9%的患者年齡超過(guò)60 歲［9］。本組9 例成人腹部NB 僅1 例67 歲，與此發(fā)病概率相符。成人NB 罕見(jiàn)，可能是因?yàn)镹B 細(xì)胞在未經(jīng)治療的情況下有自然退化的傾向［10-12］，而NB 被認(rèn)為是具有自然退化潛力的最常見(jiàn)的腫瘤［13］。

2.MSCT 表現(xiàn)分析

NB 是一種源自神經(jīng)嵴細(xì)胞的惡性腫瘤，好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)，較少見(jiàn)于其他部位［14］。本組9 例成人腹部NB 中6 例位于腎上腺區(qū)。在CT 圖像上腫瘤可表現(xiàn)為分葉狀或類圓形軟組織腫塊，主要特點(diǎn)是腫塊內(nèi)可見(jiàn)斑塊和泥沙狀鈣化，是診斷疾病的重要依據(jù)［15］。本組9 例成人腹部NB 形態(tài)均不規(guī)則，8 例呈分葉狀改變，且體積較大；5 例少許斑點(diǎn)、片狀鈣化，與文獻(xiàn)基本相符。腫塊與周圍組織界限欠清晰，周圍組織呈推移受壓為主，部分包繞局部血管，未見(jiàn)明確血管侵犯。平掃9 例均呈不均勻等低密度，8 例呈不同程度不均勻強(qiáng)化；強(qiáng)化程度與腫瘤病理特點(diǎn)密切相關(guān)——3 例明顯強(qiáng)化病例中2 例含有嗜鉻細(xì)胞瘤成分，僅1 例為純粹的NB；其余5 例輕中度強(qiáng)化病例中1 例為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤，2 例含有節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤成分，2 例為NB。根據(jù)上述強(qiáng)化特點(diǎn)，筆者認(rèn)為當(dāng)病灶明顯不均勻強(qiáng)化時(shí)，可能是含嗜鉻細(xì)胞瘤成分的

混合型腫瘤，當(dāng)病灶內(nèi)含節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤成分時(shí)常呈輕中度強(qiáng)化。4 例多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例同時(shí)合并骨及肝轉(zhuǎn)移；5 例無(wú)轉(zhuǎn)移。

圖2 病例8，神經(jīng)母細(xì)胞瘤（未分化型）。a)右側(cè)腎上腺區(qū)不規(guī)則、分葉狀腫塊（箭），邊界較清晰，周圍組織呈推移受壓改變，其內(nèi)可見(jiàn)小斑點(diǎn)狀鈣化，病灶呈不均勻等低密度，CT 值35 HU；b)動(dòng)脈期實(shí)性成分CT 值76 HU、c)靜脈期CT 值78 HU（箭）；d)冠狀位示病灶邊界較清晰（箭），局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭）；e)平掃軸位顯示腰椎轉(zhuǎn)移瘤（箭）；f)術(shù)后病理鏡下圖（HE×40）

圖3 病例3，混合型神經(jīng)母細(xì)胞瘤-結(jié)節(jié)型節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤（分化型）。a)左側(cè)腎上腺區(qū)形態(tài)不規(guī)則、分葉狀腫塊（箭），病灶部分邊界欠清晰，周圍組織呈推移受壓改變，呈不均勻等低密度，腫塊邊緣小斑點(diǎn)狀鈣化（箭頭），平掃實(shí)性部分CT 值40 HU，低密度區(qū)CT 值28 HU；b)動(dòng)脈期實(shí)性部分CT 值80 HU，低密度區(qū)CT 值35 HU、c)靜脈期實(shí)性部分CT 值82 HU，低密度區(qū)CT 值32 HU，病灶包繞血管但無(wú)侵犯（箭）；d)術(shù)后病理鏡下圖（HE×40）

圖4 病例9，混合型嗜鉻細(xì)胞瘤-神經(jīng)母細(xì)胞瘤。a)左側(cè)腎上腺形態(tài)不規(guī)則腫塊（箭），邊界清晰，腫塊不均勻等低密度，平掃CT 值為42HU（*）；b)動(dòng)脈期高強(qiáng)化部分CT 值為129 HU（*），低強(qiáng)化部分CT 值為56 HU（箭）；c)靜脈期高強(qiáng)化部分CT 值為126 HU（*），低強(qiáng)化部分CT 值為70 HU（箭）；d)術(shù)后病理鏡下圖（HE×40）

3.鑒別診斷及誤診原因分析

由于成人腹部NB 罕見(jiàn)，發(fā)病率極低，缺乏經(jīng)驗(yàn)而不敢輕易診斷。臨床工作中應(yīng)與以下疾病相鑒別：(1)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤（gangliocytoma，GN）：腹膜后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤占所有原發(fā)性腹膜后腫瘤的0.72%～1.6%［16,17］。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤呈較均勻低密度，嵌入式生長(zhǎng)，邊界清晰，其內(nèi)可有斑點(diǎn)及細(xì)小鈣化，增強(qiáng)掃描輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，無(wú)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；但影像表現(xiàn)不典型時(shí)根據(jù)MSCT 表現(xiàn)很難鑒別，尤其與節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤、混合型神經(jīng)母細(xì)胞瘤更難鑒別。本組節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤及混合型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤-節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)前均診斷為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。最終診斷還需通過(guò)病理學(xué)評(píng)估［18］。(2)嗜鉻細(xì)胞瘤或副節(jié)瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞（80%～85%）或腎上腺外副神經(jīng)節(jié)嗜鉻細(xì)胞（15%～20%）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤［19,20］。分為功能性和非功能性，功能性臨床癥狀多為高血壓或腹痛。腫瘤可伴囊變或壞死，增強(qiáng)掃描病灶囊變或壞死區(qū)不強(qiáng)化，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，內(nèi)部粗大血管是本病的特征表現(xiàn)。本組3 例術(shù)前診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤，均位于腎上腺，增強(qiáng)掃描均明顯不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)未出現(xiàn)鈣化，無(wú)轉(zhuǎn)移征象，與嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)相似。嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病率遠(yuǎn)高于成人腹部NB，故診斷嗜鉻細(xì)胞瘤更符合常規(guī)臨床診斷思維。本組3 例術(shù)前診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)后也僅1 例為分化型NB，另外2 例為含有嗜鉻細(xì)胞瘤成分的NB，分別為混合型嗜鉻細(xì)胞瘤-節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)細(xì)瘤及混合型嗜鉻細(xì)胞瘤-神經(jīng)母細(xì)胞瘤，僅憑影像表現(xiàn)很難鑒別。本組9 例成人腹部NB 有4 例混合型腫瘤，且3 例為較年長(zhǎng)的成人。(3)淋巴瘤：淋巴瘤雖然容易出現(xiàn)周圍及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其多發(fā)生于腹膜后主動(dòng)脈旁和下腔靜脈旁淋巴鏈分布區(qū)，病灶形態(tài)不規(guī)則，呈多結(jié)節(jié)融合狀，密度較均勻，囊變、壞死少，一般無(wú)鈣化，邊界較清晰，增強(qiáng)掃描多輕中度均勻強(qiáng)化。本組2例誤診為淋巴瘤，雖均出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其中1 例同時(shí)合并骨及肝轉(zhuǎn)移），但2 例病灶內(nèi)均有少許斑點(diǎn)狀鈣化，且均呈輕中度不均勻強(qiáng)化，與淋巴瘤表現(xiàn)不符。(4)腎上腺皮質(zhì)腺癌（adrenocortical carcinoma，ACC），是腎上腺皮質(zhì)起源的惡性腫瘤，亦罕見(jiàn)［21-24］。程新焰［25］總結(jié)了腎上腺皮質(zhì)腺癌所具有的一般特征，包括腫塊呈分葉狀改變，輪廓不規(guī)則；邊緣模糊，與周圍器官粘連；中心低密度，偶見(jiàn)鈣化，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均；圍繞低密度腫塊的邊緣環(huán)形強(qiáng)化區(qū)；容易早期出現(xiàn)靜脈癌栓。而NB 邊界相對(duì)清晰，周圍組織呈推移改變?yōu)橹鳎鰪?qiáng)可出現(xiàn)不同程度不均勻強(qiáng)化，周圍血管常呈包繞改變，無(wú)明確侵犯及癌栓形成。另外腎上腺皮質(zhì)腺癌內(nèi)分泌功能亢進(jìn)者占30%～50%，常分泌多種皮質(zhì)激素，包括皮質(zhì)醇（30%）、雄激素（20%）、雌激素（10%）及醛固酮（2%）［21］，當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，有助鑒別。

綜上，成人腹部NB 雖然罕見(jiàn)，MSCT 表現(xiàn)還是有一定的特征：(1)好發(fā)于腹膜后交感神經(jīng)鏈分布區(qū)，以腎上腺區(qū)多見(jiàn)；(2)病灶較大，形態(tài)不規(guī)則、分葉狀改變，周圍組織浸潤(rùn)程度輕，以推移改變?yōu)橹鳎?3)病灶多為不均勻等低密度，不同程度的不均勻強(qiáng)化常見(jiàn)，強(qiáng)化程度與病理特點(diǎn)相關(guān)；病灶內(nèi)可見(jiàn)小鈣化；(4)可見(jiàn)局部及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。認(rèn)識(shí)上述MSCT 影像特征，有助于改進(jìn)成人腹部NB 的診斷。