趙英慧，許 良

（濟南市人民醫(yī)院，濟南 250000）

0 引言

隨著醫(yī)療體制改革的深入以及醫(yī)療行業(yè)競爭的加劇，公立醫(yī)院在經(jīng)營管理過程中面臨的挑戰(zhàn)也在增加。預(yù)算管理是公立醫(yī)院管理工作中的重點，如果醫(yī)院在預(yù)算管理中存在疏漏，將會對醫(yī)院的日常經(jīng)營產(chǎn)生巨大的影響。內(nèi)部控制是現(xiàn)代管理會計理論的重要內(nèi)容，主要是為了高效獲取與利用各種資源，提高管理水平及經(jīng)營能力，有效預(yù)防風(fēng)險。公立醫(yī)院開展預(yù)算管理的最終目的是實現(xiàn)醫(yī)院利益最大化，而內(nèi)部控制為公立醫(yī)院預(yù)算管理提供了良好的保障。新時期加強公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)部控制體系的建設(shè)能夠使公立醫(yī)院內(nèi)控體系的各個要素有效結(jié)合，具有重要的意義。

1 公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)控體系存在的問題

1.1 預(yù)算編制依據(jù)不充分

公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)長時間受到傳統(tǒng)收支管理模式的影響，沒有認(rèn)識到預(yù)算內(nèi)部控制工作的重要性，將有關(guān)工作簡單粗暴地交付給財務(wù)部門，其他部門的工作人員也受此影響沒有積極參與到預(yù)算管理中，這樣就導(dǎo)致預(yù)算管理內(nèi)控工作的效果沒有充分地發(fā)揮出來。公立醫(yī)院在明確預(yù)算目標(biāo)時，需要各職能部門及科室根據(jù)實際情況確定科室的設(shè)備采購目標(biāo)、科研目標(biāo)等預(yù)算目標(biāo)。但因為領(lǐng)導(dǎo)對于預(yù)算管理，尤其是預(yù)算編制工作不夠重視，加之其他科室尤其是一線科室的醫(yī)護人員工作量大，沒有足夠的時間與精力認(rèn)真核算往年的預(yù)算情況，大多是根據(jù)以往的經(jīng)驗、職業(yè)生涯發(fā)展等有關(guān)因素確定科室預(yù)算目標(biāo)，最終造成預(yù)算編制的方向與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的方向差異較大，影響到預(yù)算編制的科學(xué)性和指導(dǎo)性。

從實際情況來看，財務(wù)科工作人員對于各科室的業(yè)務(wù)情況缺乏相應(yīng)的了解，在日常工作中也沒有積極地與各科室負(fù)責(zé)人進行深入的交流，因此在編制較為翔實的預(yù)算時容易出現(xiàn)科室預(yù)算目標(biāo)脫離科室實際情況的問題，這樣就導(dǎo)致醫(yī)院的整體預(yù)算編制缺乏科學(xué)的依據(jù)。有的財務(wù)人員在編制預(yù)算時沒有結(jié)合本院及各個科室的實際情況，為了提高工作效率，采用了效率最高的增量預(yù)算法。盲目地采用這種預(yù)算編制方法極有可能降低公立醫(yī)院預(yù)算編制的準(zhǔn)確性，造成資金等醫(yī)療資源的浪費。

1.2 預(yù)算執(zhí)行缺乏有力的監(jiān)督

預(yù)算執(zhí)行是預(yù)算管理的重要內(nèi)容，加強對預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)管是公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)控體系的重要環(huán)節(jié)。但當(dāng)前公立醫(yī)院對于預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)管不到位，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行效果并不理想。因為許多公立醫(yī)院財務(wù)人員在編制預(yù)算時沒有將小的支出項目詳細(xì)列舉出來，各個科室或者部門大多只能得到籠統(tǒng)的預(yù)算金額，所以預(yù)算管理人員在監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行的過程中難以跟蹤到每個科室業(yè)務(wù)活動的去向。大多數(shù)醫(yī)院對于預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)督，大多是根據(jù)財務(wù)人員月度、季度或者是年度核對相關(guān)支出是否屬于預(yù)算列支項目，但因為財務(wù)人員對于各科室業(yè)務(wù)活動不夠了解，所以無法判斷每個科室的業(yè)務(wù)活動支出是否合理及有效，造成公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行過程缺乏有力的監(jiān)督，很有可能使公立醫(yī)院遭受經(jīng)濟損失。

1.3 預(yù)算考核指標(biāo)較為單一

許多公立醫(yī)院預(yù)算管理績效考核指標(biāo)大多是各個科室通用的，指標(biāo)過于單一，無法客觀反映各個科室的不同以及業(yè)務(wù)特點，所以影響了各科室人員的績效考核結(jié)果，也嚴(yán)重影響到公立醫(yī)院員工參與預(yù)算管理的積極性。從現(xiàn)有的預(yù)算考核指標(biāo)來看，絕大多數(shù)是預(yù)算資金分配的財務(wù)指標(biāo)，現(xiàn)實的非財務(wù)指標(biāo)數(shù)量較少，而這一指標(biāo)體系難以滿足公立醫(yī)院動態(tài)管理的需要。公立醫(yī)院作為非營利性組織，其預(yù)算績效指標(biāo)應(yīng)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和公立醫(yī)院社會責(zé)任相結(jié)合，同時也需要結(jié)合各科室或部門業(yè)務(wù)特色，但顯然現(xiàn)有的預(yù)算考核體系難以滿足公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)控的需要。

1.4 目標(biāo)設(shè)置不合理

新的醫(yī)療改革背景下，公立醫(yī)院在人才儲備和設(shè)備升級等各項工作環(huán)節(jié)中會設(shè)定相應(yīng)的發(fā)展目標(biāo)，且這些目標(biāo)主要由短期目標(biāo)決定。在設(shè)定業(yè)務(wù)目標(biāo)時，很多醫(yī)院會忽視長期戰(zhàn)略目標(biāo)的現(xiàn)實價值，這使得目標(biāo)設(shè)定未能將醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展與現(xiàn)實要求進行結(jié)合，不利于計劃目標(biāo)的順利實施。與此同時，一些公立醫(yī)院在設(shè)定管理目標(biāo)時還存在單個管理實體的問題，部門和部門之間的協(xié)調(diào)溝通機制不完善，使得目標(biāo)缺乏針對性，加速成本的過度消耗。

2 公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)部控制體系建設(shè)的策略

2.1 優(yōu)化預(yù)算編制內(nèi)控體系

公立醫(yī)院在編制預(yù)算時需要根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)確定工作任務(wù)，并將預(yù)算指標(biāo)進一步細(xì)化。在編制預(yù)算目標(biāo)前，需要各個科室根據(jù)實際情況合理地進行預(yù)算申報。這一環(huán)節(jié)主要是各科室根據(jù)以往預(yù)算支出情況確定科室的設(shè)備采購目標(biāo)等項目支出，并填寫預(yù)算申報表格，交由財務(wù)部及分管院領(lǐng)導(dǎo)進行審核，審核通過后再由財務(wù)科人員編制醫(yī)院年度項目支出及填寫編審表，再將預(yù)算編審表交由分管院領(lǐng)導(dǎo)，院領(lǐng)導(dǎo)審核通過后列入項目備選庫，經(jīng)過上級審核后正式錄入項目庫。

在明確各科室申報的項目后，財務(wù)科人員尤其是預(yù)算管理人員需要熟悉預(yù)算編制的政策制度，編制預(yù)算時堅持真實、客觀、全面、精確的原則。在初審后編制年度預(yù)算，初步確定總預(yù)算計劃。再由院領(lǐng)導(dǎo)對預(yù)算計劃進行審議，審核標(biāo)準(zhǔn)以量入為出、收支平衡為主，審核通過后再將自有資金總數(shù)上報給地方衛(wèi)健委等有關(guān)部門。在政府部門提出審批意見并下達控制數(shù)后，財務(wù)科根據(jù)意見和實際情況調(diào)整收支預(yù)算，再將調(diào)整后的預(yù)算編制情況上報給有關(guān)部門。審批通過后，由財務(wù)人員根據(jù)各科室實際情況、醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)等分解指標(biāo)，各科室或部門根據(jù)財務(wù)人員編制、分解的指標(biāo)執(zhí)行預(yù)算計劃。通過完善預(yù)算申報、編制程序，建立以目標(biāo)為導(dǎo)向的公立醫(yī)院預(yù)算編制體系可以提高醫(yī)院醫(yī)療資源配置效率及預(yù)算支出的合理性，有利于提升公立醫(yī)院整體管理水平，促進公立醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.2 強化預(yù)算執(zhí)行內(nèi)控體系建設(shè)

在編制預(yù)算后，公立醫(yī)院財務(wù)人員還需要對預(yù)算執(zhí)行情況進行有效的監(jiān)管，這也是預(yù)算管理內(nèi)控體系的重要環(huán)節(jié)，如此能夠提升預(yù)算管理效果，減少不合理的預(yù)算支出，提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益。針對目前公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)督，主要依靠財務(wù)人員季度或年度人工核對或計算機核算的情況。為了提升監(jiān)督效果，公立醫(yī)院應(yīng)該基于預(yù)算管理內(nèi)控體系建設(shè)的需要，打造預(yù)算執(zhí)行過程監(jiān)督信息平臺。公立醫(yī)院可以在現(xiàn)有預(yù)算管理信息平臺的基礎(chǔ)上增設(shè)預(yù)算執(zhí)行與分析模塊，或者將有關(guān)項目外包給第三方進行設(shè)計。筆者認(rèn)為，預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管信息平臺應(yīng)該包括預(yù)算收入與支出執(zhí)行數(shù)查詢、項目流程管理，管理員審核、信息反饋等功能。財務(wù)科預(yù)算管理人員、各科室負(fù)責(zé)人在該平臺上具有不同的權(quán)限，由財務(wù)科預(yù)算管理人員利用該平臺編制各科室預(yù)算執(zhí)行情況統(tǒng)計表，在表中詳細(xì)分析各科室預(yù)算收入與支出項目及金額，檢查各科室是否存在未按時執(zhí)行預(yù)算等情況，并將有關(guān)問題在表后記錄。再由財務(wù)科負(fù)責(zé)人對預(yù)算執(zhí)行情況統(tǒng)計表進行審核，審核后在該系統(tǒng)內(nèi)將表格發(fā)放給分管院領(lǐng)導(dǎo)，由領(lǐng)導(dǎo)審核是否存在偏差。若有異常，則由財務(wù)人員進行預(yù)算調(diào)整，并及時將有關(guān)情況在該平臺內(nèi)進行公開。對于多次未按時執(zhí)行預(yù)算或者是存在其他問題的科室，在醫(yī)院以及系統(tǒng)內(nèi)進行通報批評。預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管信息平臺可以使財務(wù)人員隨時隨地處理各科室預(yù)算收入與項目支出情況，隨時查詢項目支出執(zhí)行數(shù)，及時對各科室或者是部門的預(yù)算執(zhí)行情況進行統(tǒng)計與審核，并將有關(guān)情況反饋給分管院領(lǐng)導(dǎo)。利用信息平臺進行預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)督，可顯著提高財務(wù)人員監(jiān)管的效率，也有利于倒逼各科室嚴(yán)格按照預(yù)算編制情況執(zhí)行預(yù)算。值得注意的是，在利用信息平臺監(jiān)管預(yù)算執(zhí)行過程時，也需要做好信息平臺的內(nèi)部管理工作，要由專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理和安全防護，保證平臺中預(yù)算及其他財務(wù)數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確與安全，盡可能避免出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)丟失的情況。

2.3 完善預(yù)算考核體系

預(yù)算考核是預(yù)算管理內(nèi)部控制體系的重要內(nèi)容，加強公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)部控制體系建設(shè)就需要完善預(yù)算考核體系。預(yù)算管理人員在確定評價對象時，應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)年度預(yù)算支出評價計劃以及上級與醫(yī)院的有關(guān)要求，再根據(jù)評價對象的實際情況，有針對性地確定績效評價體系，明確評價的對象、指標(biāo)，考核的流程以及獎懲制度。之后再由預(yù)算管理人員根據(jù)各科室上報的資料進行審查，在保證客觀公正原則的基礎(chǔ)上撰寫績效評價書。評價書中應(yīng)包括計劃績效指標(biāo)與實際執(zhí)行情況的比較、本年度預(yù)算執(zhí)行情況與以往年度預(yù)算執(zhí)行情況的比較。在評價書通過審核后由財務(wù)人員將評價書發(fā)送給被評價對象。對于績效評價較好的科室部門，在未來年度預(yù)算分配時優(yōu)先考慮，或者是對其進行物質(zhì)獎勵。對于考核結(jié)果較差的部門，嚴(yán)格要求其整改，并將預(yù)算績效評價資料及整改結(jié)果等進行歸檔保存。

2.4 綜合改進全面預(yù)算管理目標(biāo)機制

在全面預(yù)算管理目標(biāo)機制中，需要注意劃分為3個層次的目標(biāo)。首先是戰(zhàn)略目標(biāo)。戰(zhàn)略目標(biāo)指的是根據(jù)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展計劃，確定長期資源配置方案和市場競爭力提升方案，以保障醫(yī)院能夠健康平穩(wěn)發(fā)展。從優(yōu)勢條件來看，公立醫(yī)院具有穩(wěn)定的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，且規(guī)模與區(qū)域影響力較大，享受稅收優(yōu)惠的力度較大，獲得資金撥付的比例較高。另外，隨著醫(yī)療改革的不斷推進和國家資金投入比例的增加，醫(yī)院內(nèi)部的管理方式和服務(wù)品質(zhì)得到改進，醫(yī)院能夠利用現(xiàn)有資源為患者提供更有針對性的服務(wù)。盡管人們對于高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生了改變，但醫(yī)院在戰(zhàn)略規(guī)劃層面仍然要以患者的實際需求為參考依據(jù)。

其次是年度目標(biāo)。年度目標(biāo)是長期戰(zhàn)略目標(biāo)的基礎(chǔ)組成部分，并且全面預(yù)算管理和年度目標(biāo)之間具有密切關(guān)聯(lián)。除原有的醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)計劃和藥品流通管理信息之外，其他一線科室的門診數(shù)據(jù)和有關(guān)信息也應(yīng)做好采集作為目標(biāo)設(shè)定時的參考基準(zhǔn)，而醫(yī)院的后勤業(yè)務(wù)計劃則直接關(guān)系到醫(yī)院的穩(wěn)定運營。

最后則是事業(yè)目標(biāo)。事業(yè)目標(biāo)是為了從內(nèi)部業(yè)務(wù)流程角度優(yōu)化全面預(yù)算管理，結(jié)合財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)綜合設(shè)計的。財務(wù)指標(biāo)是從醫(yī)療收入和醫(yī)院重點業(yè)務(wù)收入情況來計算資本報酬率和風(fēng)險償債能力，而非財務(wù)指標(biāo)則包括患者維度和內(nèi)部業(yè)務(wù)流程維度的資源整合與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障。在現(xiàn)階段新醫(yī)改推進的前提下，醫(yī)院內(nèi)部要不斷提升醫(yī)療水平和服務(wù)意識，并將其作為長期發(fā)展的事業(yè)目標(biāo)，提升公立醫(yī)院的整體運行水平。

3 結(jié)語

在醫(yī)療體制改革的背景下，加強公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)控體系的建設(shè)能夠有效增強公立醫(yī)院的預(yù)算管理能力，提高公立醫(yī)院內(nèi)部資源的利用率與競爭力。針對當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)控體系中的問題，公立醫(yī)院應(yīng)該積極完善預(yù)算編制內(nèi)控體系，利用信息平臺強化對預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)督，加強預(yù)算考核體系建設(shè)，提升公立醫(yī)院管理水平。