呂建玲

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興 314001 ）

0 引言

2016 年開始，浙江省提出“最多跑一次”改革措施。2018 年以來(lái)，“最多跑一次” 的理念和方法逐漸延伸到了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，針對(duì)群眾在看病就醫(yī)過程中最關(guān)心、最直接的“關(guān)鍵小事”改進(jìn)流程。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“最多跑一次”包含了看病少排隊(duì)、付費(fèi)更便捷、檢查少跑腿等十個(gè)方面的內(nèi)容。公立醫(yī)院根據(jù)“最多跑一次”的理念，對(duì)預(yù)約、檢查、配藥、付費(fèi)等流程都進(jìn)行了調(diào)整，讓數(shù)據(jù)多跑腿，讓百姓少跑腿，真正方便了群眾看病。隨著“最多跑一次”的深入推進(jìn)，看病就醫(yī)的流程得到了優(yōu)化，同時(shí)一些新的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，相關(guān)部門需要及時(shí)適應(yīng)變化，提高認(rèn)識(shí)，注意防范。

1 “最多跑一次”對(duì)財(cái)務(wù)的新要求

1.1 費(fèi)用“醫(yī)后付”

多年來(lái)，群眾看病就醫(yī)都是先付費(fèi)后就醫(yī)，例如先掛號(hào)付費(fèi)，醫(yī)生處就診開單，付費(fèi)，做檢查，檢查完，醫(yī)生再診察開藥，病人再次付費(fèi)，最后去拿藥，整個(gè)就醫(yī)過程往往涉及三次以上的付費(fèi)，而且每次付費(fèi)幾乎都要排長(zhǎng)隊(duì)，這種傳統(tǒng)費(fèi)用結(jié)算方式，深受群眾詬病，但這種費(fèi)用結(jié)算方式卻是保證收入完整性的一項(xiàng)有力措施。因?yàn)樯婕百Y金安全問題，改革推進(jìn)非常困難。近年來(lái)，浙江推進(jìn)“最多跑一次”改革，已經(jīng)有部分公立醫(yī)院開始嘗試“醫(yī)后付”模式，顧名思義，就是群眾可以先看病后付費(fèi)。具體的操作流程為，群眾先掛號(hào)，到醫(yī)生處就診，醫(yī)生開單后，就可以先去做檢查，做完檢查，回到醫(yī)生處，醫(yī)生開藥后，可以直接去拿藥，只要在離開醫(yī)院前，到自助機(jī)或者人工收費(fèi)處把費(fèi)用結(jié)清即可。與傳統(tǒng)費(fèi)用結(jié)算方式相比，這種“醫(yī)后付”模式使得整個(gè)看病過程只需要結(jié)算一次就可以，大大節(jié)省了群眾看病的時(shí)間。

1.2 收費(fèi)方式多樣化

在移動(dòng)支付出現(xiàn)之前，公立醫(yī)院結(jié)算基本只有兩種方式，一種是現(xiàn)金結(jié)算，一種是銀行卡結(jié)算，且都在人工窗口完成。移動(dòng)支付出現(xiàn)后，支付方式發(fā)生了翻天覆地的變化。剛開始，移動(dòng)支付只在人工窗口應(yīng)用，也就是在人工窗口可以以現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等方式結(jié)算。后來(lái)，隨著信息技術(shù)的推進(jìn)，增加了自助機(jī)結(jié)算、診間結(jié)算、App 結(jié)算等。這些結(jié)算方式也都支持銀行卡、微信、支付寶等方式結(jié)算。至此，群眾在費(fèi)用結(jié)算時(shí)的選擇更多了，等待時(shí)間也大大縮短，同時(shí)，收費(fèi)員面對(duì)的現(xiàn)金風(fēng)險(xiǎn)也大大降低。

1.3 醫(yī)保支持異地結(jié)算、獻(xiàn)血直接減免，病人報(bào)銷少跑腿

醫(yī)保系統(tǒng)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，使得外地群眾在就醫(yī)地可直接結(jié)算，不用再特地回老家報(bào)銷。目前醫(yī)保系統(tǒng)還存在區(qū)域性的特點(diǎn)，根據(jù)報(bào)銷政策的不同，醫(yī)保結(jié)算主要包括本地醫(yī)保、本地居保、市內(nèi)異地醫(yī)保、市內(nèi)異地居保、長(zhǎng)三角醫(yī)保、省內(nèi)異地醫(yī)保、全國(guó)異地醫(yī)保等。病人報(bào)銷少跑腿還包括獻(xiàn)血直接減免。“最多跑一次”改革前，病人如果獻(xiàn)過血，想減免血費(fèi)就需要在醫(yī)院結(jié)算后，拿著發(fā)票、清單等到當(dāng)?shù)匮緢?bào)銷；“最多跑一次”改革后，病人出院時(shí)憑相關(guān)證件，在就診醫(yī)院就可以直接減免血費(fèi)。

1.4 停車收費(fèi)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、一站式服務(wù)中心等多種業(yè)務(wù)類型使得收費(fèi)渠道增多

公立醫(yī)院普遍都存在著停車難的問題，根據(jù)“最多跑一次” 理念，公立醫(yī)院對(duì)停車服務(wù)也提出了改進(jìn)要求，例如增加ETC 通道實(shí)現(xiàn)不停車收費(fèi)，以加速車位流轉(zhuǎn)。對(duì)于停車場(chǎng)收費(fèi)問題，多數(shù)公立醫(yī)院承包給第三方管理，少數(shù)公立醫(yī)院自己管理。無(wú)論是第三方管理，還是自己管理，都存在著一定的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)財(cái)務(wù)工作提出了新的要求。

為服務(wù)更多的群眾，滿足群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的追求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院變得越來(lái)越重要。從業(yè)務(wù)角度理解，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也具有自身獨(dú)立的一套流程，這就涉及新的收費(fèi)渠道。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的業(yè)務(wù)獨(dú)立于醫(yī)院His系統(tǒng)外，后續(xù)需要加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，納入財(cái)務(wù)集中管理。

一站式服務(wù)中心滿足了群眾導(dǎo)醫(yī)、咨詢、復(fù)印等各方面的需求。為節(jié)約資源，避免浪費(fèi)，群眾在提出復(fù)印需求時(shí)，醫(yī)院會(huì)收取少量的費(fèi)用。這部分費(fèi)用的收取，并不是由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門收費(fèi)人員完成，而是由輪流當(dāng)班的工作人員完成。類似的情況，在住院自助結(jié)算中也有存在，為方便群眾床邊結(jié)算、自助結(jié)算，有些護(hù)理人員會(huì)幫助病人完成住院結(jié)算業(yè)務(wù)。

1.5 推廣電子化票據(jù)

為配合自助結(jié)算的需求，票據(jù)自助打印機(jī)應(yīng)運(yùn)而生。目前，浙江醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)采用的是紙質(zhì)的財(cái)政定制票據(jù)，病人完成自助結(jié)算后，若需要票據(jù)，可以到票據(jù)自助打印機(jī)中打印。跟稅務(wù)局的電子票據(jù)不同，公立醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)并不能直接用普通的紙張打印。這種票據(jù)需要防范病人重復(fù)打印票據(jù)，因此在程序設(shè)計(jì)之初，就杜絕了重復(fù)打印的問題。除此之外，采購(gòu)、接受勞務(wù)等收到的發(fā)票逐漸轉(zhuǎn)為電子票據(jù)，公立醫(yī)院對(duì)外開具的票據(jù)也都逐漸轉(zhuǎn)為電子票據(jù)。電子票據(jù)不像紙質(zhì)票據(jù)一樣容易識(shí)別，對(duì)財(cái)務(wù)的票據(jù)管理提出新要求。

2 “最多跑一次”中潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

2.1 收入不完整風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則——基本準(zhǔn)則》要求，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)記賬原則為權(quán)責(zé)發(fā)生制，但在“醫(yī)后付”的實(shí)際操作中，存在著以是否收費(fèi)為記賬原則的現(xiàn)象。病人在使用“醫(yī)后付”時(shí)，就診行為已經(jīng)發(fā)生，醫(yī)院相應(yīng)的成本也已經(jīng)產(chǎn)生，如果病人當(dāng)天忘記結(jié)算，會(huì)導(dǎo)致His收入報(bào)表在匯總時(shí)，不能將這些收入計(jì)入收入日?qǐng)?bào)中，這種記賬方式，更準(zhǔn)確的是在執(zhí)行收付實(shí)現(xiàn)制。這種記賬方式存在著收入不完整的風(fēng)險(xiǎn)。雖然His 系統(tǒng)里有欠費(fèi)病人的明細(xì)清單，也有專人對(duì)這些欠費(fèi)進(jìn)行催繳，但這些欠費(fèi)并未計(jì)入財(cái)務(wù)賬務(wù)，有可能存在失控的風(fēng)險(xiǎn)。

停車收費(fèi)業(yè)務(wù)不管是第三方管理模式，還是自己收費(fèi)模式，也存在著收入不完整的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榭傆幸恍┸囕v是被醫(yī)院允許免費(fèi)通行的，在實(shí)行過程中，很多醫(yī)院會(huì)采取發(fā)放免費(fèi)券的形式，但具體免多少金額，在發(fā)放免費(fèi)券時(shí)是不確定的，只有停車收費(fèi)人員在車輛出場(chǎng)時(shí)調(diào)取系統(tǒng)記錄才知道，因此具體免了多少是由停車收費(fèi)人員填寫的，若沒有相應(yīng)的審核機(jī)制，免費(fèi)券也將成為一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 對(duì)賬難度加大，存在退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)

多樣化的收費(fèi)方式，使得財(cái)務(wù)對(duì)賬難度大大增加。人工收費(fèi)窗口的移動(dòng)支付管理往往和自助機(jī)的移動(dòng)支付管理不一樣，這其中又分別包含微信、支付寶、銀行卡等幾種支付方式。而且門診、住院的收費(fèi)又有所區(qū)別，資金量大的公立醫(yī)院甚至劃分給不同的銀行管理，再加上診間結(jié)算、App 結(jié)算等方式，就會(huì)使得最后資金的來(lái)源非常復(fù)雜。經(jīng)過近幾年的實(shí)踐，第三方對(duì)賬平臺(tái)的出現(xiàn)大大減輕了對(duì)賬的壓力，但是目前對(duì)賬還不夠穩(wěn)定，對(duì)工程師的依賴性非常強(qiáng)，這就導(dǎo)致對(duì)賬的準(zhǔn)確性和及時(shí)性都難以保證，財(cái)務(wù)人員往往感覺力不從心。對(duì)賬難度大，隨之而來(lái)的是退費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，一方面對(duì)賬需要的時(shí)間越長(zhǎng)，退費(fèi)就越慢，另一方面系統(tǒng)不穩(wěn)定，導(dǎo)致銀行、醫(yī)院、第三方之間的信息不對(duì)稱，費(fèi)用異常的情況時(shí)有發(fā)生，退費(fèi)到底有沒有成功，需要向銀行進(jìn)一步核實(shí)清楚，這樣一來(lái)病人就會(huì)等得很焦急，非常容易激發(fā)醫(yī)患之間的矛盾。

2.3 存在往來(lái)賬清理問題，墊付資金存在風(fēng)險(xiǎn)

自助結(jié)算的資金經(jīng)過第三方平臺(tái)，無(wú)法實(shí)時(shí)到賬，存在著在途資金被挪用的風(fēng)險(xiǎn)。在途資金具有往來(lái)款性質(zhì)，“最多跑一次”改革后，自助結(jié)算、診間結(jié)算以及App 結(jié)算都需要通過第三方才能收回資金，這中間存在著時(shí)間差。曾有公立醫(yī)院收費(fèi)員利用時(shí)間差挪用在途資金，這進(jìn)一步提醒我們要注意在途資金的風(fēng)險(xiǎn)。

異地醫(yī)保的推行，使得財(cái)務(wù)與異地醫(yī)保結(jié)算時(shí)也存在著結(jié)算的風(fēng)險(xiǎn)。如果結(jié)算存在問題，與本地醫(yī)保部門核對(duì)相對(duì)更容易，但如果是異地的，特別是全國(guó)的，核對(duì)起來(lái)就很不方便。有些地方醫(yī)保結(jié)算的周期與會(huì)計(jì)核算的周期不同，導(dǎo)致無(wú)法用清理往來(lái)款的形式核對(duì)醫(yī)保結(jié)算款。

血費(fèi)直接減免使得窗口收費(fèi)人員擔(dān)任了血費(fèi)報(bào)銷審核的角色，這對(duì)收費(fèi)員的業(yè)務(wù)能力提出了新的要求。而且血費(fèi)直接報(bào)銷是公立醫(yī)院為血站在墊付資金，報(bào)銷給病人的費(fèi)用，往往要過段時(shí)間才能從血站收到，因此醫(yī)院也存在著墊付資金的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 各崗位人員參與收費(fèi)管理，增加了收費(fèi)人員管理的風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)在的收費(fèi)單靠收費(fèi)處一個(gè)部門已經(jīng)無(wú)法完成，這中間需要工程師、醫(yī)護(hù)人員等多方參與。診間結(jié)算需要醫(yī)生參與、住院自助結(jié)算需要護(hù)士參與、財(cái)務(wù)對(duì)賬需要工程師參與、一站式服務(wù)零星收費(fèi)需要導(dǎo)醫(yī)參與，這些收費(fèi)往往缺乏財(cái)務(wù)嚴(yán)謹(jǐn)性。例如，在病區(qū)為了方便老人用現(xiàn)金充值，護(hù)士可能會(huì)用自己的微信號(hào)幫助病人充值，病人再把現(xiàn)金交給護(hù)士，這種行為雖然本意上是好的，但如果后期存在退費(fèi)情況，就很容易將病人的余款原路退回到護(hù)士的微信號(hào)中，導(dǎo)致病人資金流失。多種業(yè)務(wù)類型的存在，使得財(cái)務(wù)部門在管理收費(fèi)時(shí)難度增大，雖然實(shí)體的收費(fèi)窗口在減少，但無(wú)形的收費(fèi)窗口在增多。

2.5 電子票據(jù)管理失控風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院涉及的票據(jù)主要有電子醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、行政事業(yè)單位資金往來(lái)票據(jù)、非稅收入票據(jù)、普通發(fā)票、專用發(fā)票、手工填寫的醫(yī)療收費(fèi)紙質(zhì)票據(jù)等。隨著電子票據(jù)的普及，電子票據(jù)越來(lái)越多，以前的紙質(zhì)發(fā)票在稅務(wù)局的監(jiān)控下，只能有一份，且紙質(zhì)票據(jù)票面上可以驗(yàn)證真假?，F(xiàn)在的電子票據(jù)，直接打印在普通的紙張上，難以識(shí)別，增加了驗(yàn)證的難度。另外，醫(yī)院自身能開具的票據(jù)種類較多，存在濫用風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)人員需要分清場(chǎng)合分別使用。

3 嚴(yán)控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，助力“最多跑一次”

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)計(jì)

內(nèi)部控制是一種事前控制，可以有效避免可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)置不相容崗位，使收費(fèi)和財(cái)務(wù)稽核分離。健全退費(fèi)授權(quán)審批制度，一方面指如果未看病需要退相關(guān)費(fèi)用，需要由相關(guān)科室確認(rèn)，另一方面指對(duì)賬后退費(fèi)也需要核對(duì)后逐級(jí)審批。停車免費(fèi)券問題，需要從信息系統(tǒng)入手，在系統(tǒng)里自動(dòng)標(biāo)記免費(fèi)車輛，方便核對(duì)總的免費(fèi)金額。為避免電子發(fā)票重復(fù)報(bào)銷，可以安裝相應(yīng)的軟件，最好與稅務(wù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，確保發(fā)票的真實(shí)性。公立醫(yī)院還要注意信息部的授權(quán)管理，目前公立醫(yī)院管理越來(lái)越依賴信息系統(tǒng)，任何信息系統(tǒng)的錯(cuò)誤都可能導(dǎo)致大問題的出現(xiàn)，因此信息工程師的授權(quán)需要額外注意。

3.2 重視財(cái)務(wù)審核，定期清理往來(lái)賬

“醫(yī)后付”的財(cái)務(wù)問題，需要改進(jìn)信息系統(tǒng)記賬模式，將未納入記賬的收入全部納入記賬范圍，確保收入完整性。會(huì)計(jì)在審核時(shí)要注意在途資金的最終到賬情況，及時(shí)清理往來(lái)賬。為便于管理，公立醫(yī)院對(duì)多收款應(yīng)按照收支兩條線管理，多收記其他應(yīng)付款的貸方，退多收款記其他應(yīng)付款的借方，防止以收支相抵后的金額入賬，以便清晰管理多收款，避免醫(yī)患矛盾。

3.3 加強(qiáng)專題審計(jì)，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)作用

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則，內(nèi)部審計(jì)對(duì)容易出現(xiàn)問題的領(lǐng)域，要重點(diǎn)開展專題審計(jì)，特別是信息系統(tǒng)的審計(jì)，醫(yī)院對(duì)信息系統(tǒng)的依賴越來(lái)越強(qiáng)，關(guān)注信息系統(tǒng)安全顯得十分必要。隨著公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)變得更為復(fù)雜，需要內(nèi)部審計(jì)部門發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督的作用，堵塞漏洞，防范和降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 多部門協(xié)作，讓“最多跑一次”更順暢

“最多跑一次” 的施行需要的是各個(gè)部門的配合，收費(fèi)的管理也涉及了諸多部門，因此財(cái)務(wù)部門需要將財(cái)務(wù)知識(shí)向更多有關(guān)部門普及，及時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)向相關(guān)科室說明?！白疃嗯芤淮巍鄙婕白疃嗟氖切畔⑾到y(tǒng)的改造，這既牽涉第三方的信息工程師，又牽涉醫(yī)院自己的信息工程師。為了讓“最多跑一次”更順暢，信息部門需要深入了解業(yè)務(wù)流程，業(yè)務(wù)部門需要加強(qiáng)和工程師的溝通，與工程師一起改進(jìn)系統(tǒng)的缺陷?！白疃嗯芤淮巍痹谙到y(tǒng)還不夠順暢的情況下，難免會(huì)需要醫(yī)院工作人員付出更多的努力，在全體工作人員的不斷溝通協(xié)調(diào)中，系統(tǒng)也會(huì)不斷完善。

3.5 加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高財(cái)務(wù)人員復(fù)合技能

信息化程度的加快，使得財(cái)務(wù)人員面臨越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。財(cái)務(wù)人員既要適應(yīng)收費(fèi)模式的轉(zhuǎn)變，也要摸清信息化的流程，并為信息化的改進(jìn)提供重要建議。這些都需要財(cái)務(wù)人員不斷地學(xué)習(xí)新知識(shí)，傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)工作模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)時(shí)代的變化，大數(shù)據(jù)時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨，為了深入了解信息的傳遞，財(cái)務(wù)人員甚至需要多學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知識(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，“最多跑一次” 改革以醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域群眾最直接最關(guān)心的地方為抓手，推動(dòng)了歷史頑固問題的解決進(jìn)程，方便了群眾，緩解了醫(yī)患矛盾。但為了“最多跑一次”更順暢地開展，還需要醫(yī)務(wù)科、信息科、財(cái)務(wù)科等多部門聯(lián)手破解其中的難題，防范潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。只有堵塞漏洞、降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，才能讓“最多跑一次”更健康持續(xù)的開展，為群眾帶來(lái)方便。