張歡

（澄江市人民醫(yī)院，云南 玉溪 652599）

近年來，我國醫(yī)療水平逐步提升，各種類型各種規(guī)模的醫(yī)療機構層出不窮，整個醫(yī)療行業(yè)日趨飽和，加劇了公立醫(yī)院的市場競爭形勢；同時，新醫(yī)改出臺的各項措施與公立醫(yī)院考核指標都大大縮減了公立醫(yī)院的利潤空間。在如此現(xiàn)狀之下，公立醫(yī)院想要持續(xù)發(fā)展，就得控制醫(yī)療服務成本，對醫(yī)院資源進行整合分配，提高資源利用率，提升管理水平，提高經(jīng)濟效益。這就要求醫(yī)院改變經(jīng)營模式，從以前的粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫毣芾?；要求醫(yī)院進行更全面的成本核算，構建高效率、低成本的經(jīng)營模式。而從我國公立醫(yī)院目前成本核算情況可以得知，大多數(shù)醫(yī)院的核算結(jié)果對于醫(yī)院運營沒有產(chǎn)生實際效果，仍然存在很多問題。加強公立醫(yī)院成本核算，從內(nèi)部來講，能幫醫(yī)院節(jié)約成本，提高競爭力，實現(xiàn)運營的高效率與持續(xù)性；從外部講，能降低醫(yī)療費用，以更低的醫(yī)療費用讓患者享受更好的醫(yī)療服務，解決看病貴的難題，為醫(yī)療服務定價、政府財政補償方案制定提供更多有效信息。

一、加強公立醫(yī)院成本核算的重要性

（一）加強公立醫(yī)院成本核算是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理的制度要求

近年來，多項政策下發(fā)要求公立醫(yī)院強化內(nèi)部控制，加強成本核算。從2015年開始實施的公立醫(yī)院改革意見對落實成本控制，實施全成本核算的重視程度提出了新的要求；到國衛(wèi)財務發(fā)[2021]4號《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》，由國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，也強調(diào)了公立醫(yī)院成本核算的重要性，有助于提升單位內(nèi)部管理水平和運營效率，推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。并且隨著當代醫(yī)改工作的日漸深入，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、解決看病貴等問題都得從降低成本著手，這就體現(xiàn)出成本核算在醫(yī)療服務中的定價作用的重要性。目前推行的按病種、項目付費制度，以及按疾病相關診斷分組（DRG）付費制度都要以成本核算為定價基礎，這一切都表明，不論是從現(xiàn)代醫(yī)院管理的制度需求還是外部政策環(huán)境都要求公立醫(yī)院加強成本核算。

（二）加強公立醫(yī)院成本核算是實現(xiàn)資源優(yōu)化配置的基礎

實現(xiàn)公立醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，除了醫(yī)院自己的營收，還取決于我國政府部門的資金投入情況，加強公立醫(yī)院成本核算不但能對醫(yī)院內(nèi)部資源使用進行優(yōu)化，同時能讓政府部門對醫(yī)院財政補助效果進行衡量，繼而調(diào)整財政補償率，優(yōu)化政府資源配置。公立醫(yī)院在進行全成本核算時，客觀地展示出醫(yī)院成本產(chǎn)生以及形成過程，通過醫(yī)院每個組成部分的拆開分析，逐一劃分各個核算單位成本的來源以及構成的狀況。通過對拆分開的單一核算單位核算費用收支，反映每一項醫(yī)療項目所耗費的材料和人工價值，通過與其他同等級醫(yī)院成本橫向?qū)Ρ龋梢缘贸霰驹汉恼急燃俺杀臼欠窈侠?，為資源使用量化分析提供有力支持，從而改善資源的利用效率并避免不必要的浪費，改變傳統(tǒng)上醫(yī)院經(jīng)營管理過程中忽視投入產(chǎn)出以及醫(yī)療資源浪費的問題，同時避免科室之間爭設備以及爭人員的情況，降低各部門資源消耗，節(jié)約各項成本，提升資金使用效率，讓醫(yī)院有限的資源得到最優(yōu)的配置。

（三）加強公立醫(yī)院成本核算是提升醫(yī)院市場競爭力的有效手段

公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟的擠壓下，生存空間被不斷壓縮，面對國家解決看病難看病貴的降費需求，公立醫(yī)院只有不斷提升市場競爭力，才能在市場經(jīng)濟的洪流下立足。要提升醫(yī)院的競爭力，就需要進行投入產(chǎn)出管控，而公立醫(yī)院可以通過成本核算的數(shù)據(jù)來實現(xiàn)目標成本的管控。把目標成本細分為醫(yī)院日常管理的每一個細控點，對醫(yī)院目標成本管理執(zhí)行的情況進行分析，并且定期考核，落實各個成本責任中心的指標，并結(jié)合工作量以及固定費用等方面的情況，將成本管理的指標具體落實到人，將成本管理目標變?yōu)獒t(yī)院每個職工的自覺行動。并采取相應的獎罰措施，使得各個科室的收支情況賬目更加清晰，營造全成本管理的氛圍。通過全成本核算將經(jīng)濟管理與技術管理融合在一起，對收支進行效益測算分析，把醫(yī)療服務質(zhì)量量化為經(jīng)濟效益，使得醫(yī)院職工的勞務價值與分配效益掛鉤，強化醫(yī)護人員提高醫(yī)療服務質(zhì)量，從而在激勵機制下提高醫(yī)療質(zhì)量以及工作效率，最終降低醫(yī)院的運營成本，提高公立醫(yī)院的市場競爭力。

（四）加強公立醫(yī)院成本核算有助于提升醫(yī)院的管理能力

公立醫(yī)院作為一個特殊的個體，它運營方式與一般企業(yè)是有所不同的，因為它本身所承擔的公益性，所以它不能按照企業(yè)追求效益的運營模式來管理，公立醫(yī)院性質(zhì)的獨特性對醫(yī)院管理者的管理能力提出來高要求。通過全成本核算，醫(yī)院管理者能夠掌握醫(yī)院的總體情況，了解各個科室成本的狀況以及收支結(jié)余的狀況。醫(yī)院的成本核算是將醫(yī)院業(yè)務活動中實際產(chǎn)生的各種耗費按照一定方法進行歸集分配，反映了醫(yī)療服務過程涉及的人事、技術、物資、設備多項管理內(nèi)容，是對醫(yī)院運行內(nèi)部管理的全面監(jiān)管，有助于醫(yī)院內(nèi)部控制能力的提升。并且在進行成本核算時，需要財務部門對核算對象、方法以及賬務處理方法進行更新改革，有助于提升財務管理質(zhì)量，完善財務核算制度，使得財務核算結(jié)果更準確透徹，而各級管理層通過核算數(shù)據(jù)分析，對成本控制、流程分析以及績效考評有更客觀科學的認知，在進行經(jīng)營決策時，方向更明晰合理，能大幅提升管理者對醫(yī)院的管理質(zhì)量。

二、當前公立醫(yī)院成本核算存在的問題

（一）對成本核算意識薄弱

近年來，隨著醫(yī)改政策的頒布，公立醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境有所改變，同時公益性質(zhì)也被強化。這些對醫(yī)院的全成本核算提出新要求，以期通過成本核算有效控制成本支出、從而提升經(jīng)濟效益，完善自身財務管理能力，提升公立醫(yī)院核心競爭力。但事實上，現(xiàn)在的公立醫(yī)院管理層及職工對成本控制都有一定忽視。領導層更側(cè)重于提升醫(yī)療單位的服務水平及技術水平，對內(nèi)部成本控制認知薄弱，這就形成了公立醫(yī)院側(cè)重醫(yī)療，忽視財務管理，在進行經(jīng)營決策時，往往只考慮技術含量，不考量這項工作的成本控制以及收益情況。目前來說，醫(yī)院成本核算大多停留在收支核算上，將簡單的收支結(jié)余作為績效分配的一種輔助考核手段，其他的成本核算仍不被看重。而醫(yī)院的全成本核算實際是臨床各科室對全院各項經(jīng)費分攤結(jié)果體現(xiàn)，涉及醫(yī)院運行管理的方方面面，它并不是獨立于科室之外的，而是圍繞醫(yī)院日常工作、基建建設、設備購置、醫(yī)療技術提升來開展的。而從領導層到職工對成本核算意識不足，導致成本核算不被重視，即使開展了成本管理和核算工作，仍然重核算，輕分析，成本核算結(jié)果多為應對檢查，并未應用到醫(yī)院內(nèi)部控制成本的管理工作中，導致成本管理形同虛設。

（二）管理體系不完善，核算制度不健全

公立醫(yī)院的成本核算是一項技術活，健全的成本核算制度和規(guī)范科學的成本管理體系是開展成本核算的有力保障。但就目前情況來說，公立醫(yī)院尚未搭建完整成熟的成本核算體系。首先，公立醫(yī)院對各個科室的劃分不一致，雖然有的醫(yī)院也開展了全成本核算，但是判定成本的正確性與全面性成難題，無法與其他單位形成橫向?qū)Ρ龋y以看出這個本院的成本是否合理，最終導致成本分析結(jié)果無法得以應用。其次，成本費用分攤不均，目前公立醫(yī)院的成本分攤模式是實行科室制，構成直接成本和間接成本，即各個科室所消耗的藥品、日常用品及醫(yī)療設備則直接認定為該科室的使用成本，而后勤部門的支出的成本又以間接成本分攤到各臨床部門。這種分攤模式使得臨床科室不認可，而且在成本控制上也很難對后勤部分資源使用的情況進行監(jiān)控，使得各個科室彼此間推卸責任，無法保證其分攤公平性，無法反映各科室真實的成本內(nèi)容。

（三）信息化水平低，核算數(shù)據(jù)欠缺

成本核算不僅僅是財務部門的職責，它是醫(yī)院運營過程中的流程細分，關系到臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、后勤各個部門，并且涉及的成本數(shù)據(jù)量比較大，各個模塊還會出現(xiàn)重疊交叉，僅靠財務人員手工統(tǒng)計分析是不可能完成的。這就需要醫(yī)院加強信息化建設，依靠信息化將醫(yī)院經(jīng)營活動各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)進行整合、加工，達到資源共享的目的。所以在進行成本核算時需要各科室的配合，提高數(shù)據(jù)收集速度和質(zhì)量。但就目前來看，一是科室認為成本核算僅是財務人員工作的錯誤認知，導致科室更看重科室任務，不會主動配合成本核算的工作流程，最終產(chǎn)生信息孤島。二是由于醫(yī)院成本核算是比業(yè)務信息系統(tǒng)以及財務信息系統(tǒng)出現(xiàn)晚很多的，大多醫(yī)院HIS系統(tǒng)與財務系統(tǒng)甚至成本核算系統(tǒng)都是互相獨立的，而更換系統(tǒng)花費頗高，導致信息化建設進程不快，各科室信息無法共享，財務科成本核算人員在收集數(shù)據(jù)時信息不全。且核算時以人工為主的核算方式工作量大，頗費精力，但得出的分析數(shù)據(jù)在準確性與全面性上仍然有所欠缺，這就使得成本核算結(jié)果無法應用于實際，不能產(chǎn)生結(jié)果導向，核算結(jié)果無法應用于實際。

（四）財務人員專業(yè)素養(yǎng)不高

公立醫(yī)院的成本核算人員，它不僅需要掌握財務會計方面知識的同時還要具有一定的醫(yī)療業(yè)務方面的知識，是一項專業(yè)性較強的崗位。但是在公立醫(yī)院重醫(yī)療，輕財務的思想下以及醫(yī)院歷年來控制人力成本的觀念下，財務人員大多身兼數(shù)職。且近些年醫(yī)院發(fā)展壯大，體系也更加的完善，但財務人員卻未增加，財務人員所面臨的工作量及財務管理壓力也越來越大。且部分安于現(xiàn)狀的工作態(tài)度也使得財務人員在學習新式的財務管理手段以及接收新政策上學習能力偏低。在目前的成本核算體系里，財務核算與醫(yī)療業(yè)務是相互分離的，成本核算人員對醫(yī)療業(yè)務進展所涉及的流程及用到物資設備了解較少，大多是從財務管理角度去思考核算成本，而且在核算進程中與一線臨床醫(yī)護人員也無法配合融洽。因此，成本核算工作無法細分到臨床工作的每個流程，導致成本核算工作很難開展，無法取得應有的效果。最終呈現(xiàn)出醫(yī)院財務人員業(yè)務水平不高，無法達到業(yè)財融合，造成醫(yī)院財務管理成效不高，財務人員業(yè)務素養(yǎng)無法滿足醫(yī)院發(fā)展需求。

三、加強公立醫(yī)院預算管理的應對措施

（一）樹立全員成本核算意識，創(chuàng)建良好的運行環(huán)境

樹立全員成本核算意識，使得全院職工深刻認識到成本核算的重要性，感知財務管理轉(zhuǎn)型對醫(yī)院改革的迫切性，特別是提升醫(yī)院高層管理者對成本管理的重視和支持，加強醫(yī)院高層在成本管理中的參與度與導向作用，使得院領導肩負起統(tǒng)籌管理各種類型經(jīng)濟活動的工作職責，從根源上認識到公立醫(yī)院財務管理模式轉(zhuǎn)型的必要性及重要性。首先，只有從高層領導到院內(nèi)普通職工都認識到成本管理的重要性，大家才能把成本核算看成一項關系自身發(fā)展的謀劃，而不是下發(fā)的一項任務，才能從根源上改善員工的節(jié)約意識，讓每一個員工都主動參與到成本管理的工作中。其次，醫(yī)院應該定期開展與成本核算相關知識的培訓，不斷強化臨床科室成本管理的節(jié)約意識，并從中學習新的成本管理方法。同時，醫(yī)院應該根據(jù)自身成本核算實施情況，在成本管理的各個環(huán)節(jié)加強控制分析，找出工作中存在的各種問題，進行分析修正，達到有效的成本控制。最終使成本管理意識深入人心，為成本核算奠定一個良好的運行環(huán)境。

（二）完善管理體系，健全核算制度

公立醫(yī)院是一個特殊的機構，隨著各項改革的不斷深入以及私立醫(yī)院的沖擊，醫(yī)院要適應這種大環(huán)境，就應該建立一套完善的、適合醫(yī)院的、不同于公司的成本管理體系與健全的成本核算制度。首先，醫(yī)院要在合理規(guī)范的流程上搭建成本核算基礎框架，按照新出的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》為標準進行科室的重新劃分，成立成本核算工作領導小組。結(jié)合其他單位成本核算的優(yōu)秀案例，制定成本核算工作方案及相關制度，進一步明確各部門責任，要求各部門設立兼職成本核算員，及時、完整地報送本部門成本核算數(shù)據(jù)，然后由成本核算人員按照制定的成本方案進行計算分析。同時，考慮相關的內(nèi)部控制風險，制定匹配的績效考核方案，完善成本核算的質(zhì)量控制體系，規(guī)范操作過程，精準反映醫(yī)院的真實成本，利用成本反饋機制，優(yōu)化成本核算制度，提升核算結(jié)果的準確性與可比性。

（三）加強信息化建設，加快業(yè)財融合進程

公立醫(yī)院成本核算是一項涉及面廣、數(shù)據(jù)量大的繁復工作。數(shù)據(jù)流通的便利性以及準確性是除了制度與人力之外對成本核算影響最大的，而在如今的大數(shù)據(jù)時代之下，一套完整而健全的信息系統(tǒng)的重要性顯而易見。醫(yī)院應增加在系統(tǒng)優(yōu)化方面的投入，建立網(wǎng)上原始數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)財務共享中心平臺的搭建，優(yōu)化數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)的便利性，提升各部門之間的協(xié)同合作，可以在較大程度上提升醫(yī)院財務核算的質(zhì)量與效率。同時規(guī)范其數(shù)據(jù)格式，統(tǒng)一數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑，保證數(shù)據(jù)的真實性、準確性和可靠性。并加強信息安全設置，規(guī)避數(shù)據(jù)安全風險，提升醫(yī)院信息化建設水平。

（四）加強培訓，提升公立醫(yī)院財務人員業(yè)務能力

隨著財務制度的不斷變化和完善，醫(yī)院要加強財務人員的建設力度，提高財務人員的專業(yè)水平以應對復雜而多樣的成本核算。醫(yī)院需要制定長期、科學的人員培訓計劃，為會計人提供管理知識及財會知識等方面能力培訓機會，擴大其知識儲備量，把握合作，爭取進修深造機會，借鑒其他單位工作經(jīng)驗，提高工作能力和效率。同時要建立一個專業(yè)的成本核算工作團隊，既有懂財務的會計人員，也有懂業(yè)務的技術人員，進而為醫(yī)院的全成本管理儲備起高素質(zhì)的財務管理隊伍。

四、結(jié)束語

總而言之，公立醫(yī)院在深化改革以及私立醫(yī)院沖擊的裹挾之下，只有通過強化公立醫(yī)院成本核算，建立科學有效的成本管理模式，同時加強財務信息化建設，加快業(yè)財融合進程，進行精細化管理，提高公立醫(yī)院的運行效率，才能保證公立醫(yī)院健康有序發(fā)展。