張偉，魏曄

（遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

臨床的查體對(duì)于疾病的診治不可或缺，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的查體已系統(tǒng)化。而中醫(yī)的查體以望、聞、切為主，其中切診包括切脈與按肌膚、形體與切經(jīng)絡(luò)。以往的經(jīng)絡(luò)雖然路線是統(tǒng)一的，但由于缺乏相應(yīng)的解剖學(xué)支撐，導(dǎo)致相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)查體很難應(yīng)用于臨床。在國(guó)家名老中醫(yī)王居易教授《經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)》一書中，根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)循行于分肉之間，并結(jié)合現(xiàn)代的解剖學(xué)知識(shí)，提出了經(jīng)絡(luò)診察的方法，為經(jīng)絡(luò)查體的可重復(fù)性奠定了基礎(chǔ)。筆者有幸參加了王老舉辦的經(jīng)絡(luò)培訓(xùn)，并將經(jīng)絡(luò)查體運(yùn)用于臨床以指導(dǎo)針灸、推拿與用藥，提高了臨床療效。筆者認(rèn)為該查體更能為具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的中醫(yī)生所認(rèn)同與運(yùn)用。王老雖已逝，但其留下的經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)及其中的經(jīng)絡(luò)查體，已被許多其他國(guó)家的中醫(yī)愛好者所學(xué)習(xí)。

1 中醫(yī)查體對(duì)于辨證診病具有重要作用，尚需進(jìn)一步發(fā)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的查體在對(duì)疾病的診療中不可或缺，構(gòu)成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要一環(huán)。如二尖瓣面容、聽診心臟收縮期吹風(fēng)樣雜音，可判斷二尖瓣狹窄；病患突然的頸總動(dòng)脈搏動(dòng)的消失與瞳孔對(duì)光反射消失等檢查可判斷人的心臟驟停，從而為立即復(fù)蘇爭(zhēng)取時(shí)間。中醫(yī)的查體主要包括望診、舌診與切診，臨床上舌脈基本構(gòu)成了查體的全部，對(duì)于中醫(yī)的辨證論治有時(shí)可起到?jīng)Q定性的作用。許多疾病的初期并無(wú)相應(yīng)的癥狀及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體征，例如年初的新冠肺炎，臨床上無(wú)發(fā)熱、咳嗽、乏力等明顯癥狀甚至無(wú)影像學(xué)表現(xiàn)，以舌苔厚膩為典型表現(xiàn)，故以“濕邪”為著[1]，從而確定治療法則以芳香化濕為主。臨床上尚有許多疾病無(wú)明顯癥狀及舌脈表現(xiàn)，這對(duì)中醫(yī)的辨證論治提出了挑戰(zhàn)。

有作者認(rèn)為[2]，隨著時(shí)間的推移，目前的“辨證論治”體系已逐漸脫離臨床。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的某些疾病發(fā)病初期無(wú)明顯癥狀，如按照辨證論治思路，治療將無(wú)從談起。如脂肪肝、高血壓、糖尿病等，如無(wú)臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯舌脈異常，則談何治療。雖然中醫(yī)提倡未病先防、既病防變等先進(jìn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)觀念，但由于中醫(yī)自身檢查手段的短缺，造成對(duì)許多疾病防治力不重心，只能在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定病的前提下進(jìn)行治療。筆者不反對(duì)中醫(yī)對(duì)現(xiàn)代檢查手段的納入，但缺乏相應(yīng)的中醫(yī)查體手段，限制了現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)是微觀而具體的，可以通過(guò)詳細(xì)的查體及各種實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查直觀地呈現(xiàn)疾病，治療上相對(duì)于中醫(yī)而言更加有的放矢。就以頑固性咳嗽而言，可以通過(guò)肺部的聽診確定是否有呼吸音的異常，劍突下的觸診來(lái)初步考慮是否與胃的返流有關(guān)，再通過(guò)胸部的影像學(xué)檢查或胃鏡檢查進(jìn)行相應(yīng)的診斷。而中醫(yī)理論認(rèn)為，“咳嗽在于肺而不止于肺”、“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，如最初的宣肅肺氣無(wú)效果，又無(wú)他臟的明顯表現(xiàn)，而舌脈查體對(duì)疾病的定位判斷欠缺，這讓許多年青一代中醫(yī)不得將重點(diǎn)投向于各種現(xiàn)代檢查，治療的思路自然而然便向西醫(yī)轉(zhuǎn)化，筆者認(rèn)為這也許是許多中醫(yī)西化現(xiàn)象的一個(gè)重要原因。中醫(yī)對(duì)于病位的確定非常關(guān)鍵，而不能準(zhǔn)確確定疾病的病位，其他諸如病性或邪正關(guān)系、病理轉(zhuǎn)化等深入研究無(wú)從談起。

2 經(jīng)絡(luò)查體的提出與發(fā)展對(duì)中醫(yī)查體的完善有較大的作用

中醫(yī)四診雖是一個(gè)完整的診療體系，但在查體方面主要以舌脈為主。但舌診與脈診又有個(gè)人的主觀性，非長(zhǎng)時(shí)的臨床積累難以達(dá)到準(zhǔn)確的辨證治療。其實(shí)對(duì)于疾病的定位治療，中醫(yī)亦有相應(yīng)方法，這便是經(jīng)絡(luò)查體?！鹅`樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！备鶕?jù)臟腑與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)絡(luò)作為臟腑功能的延伸，與臟腑功能息息相關(guān)，對(duì)于疾病的診斷與治療有重要作用。中醫(yī)整體觀念認(rèn)為，人體是以臟腑為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血至全身的一個(gè)有機(jī)整體?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見。”王居易教授[3]認(rèn)為《靈樞》概括了經(jīng)絡(luò)連接溝通和運(yùn)行灌滲氣血津液的功能，是實(shí)現(xiàn)人體新陳代謝的完整系統(tǒng)。王老[4]提出的經(jīng)絡(luò)氣化理論，就認(rèn)為五臟六腑與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)緊密相連，兩者絕不可分割。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的場(chǎng)所，又是臟腑功能的表達(dá)。經(jīng)絡(luò)查體是在分析臨床病候的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)的經(jīng)絡(luò)進(jìn)行審（視）、切（候）、循（推）、按（彈）、捫（撫）5種操作。根據(jù)臨床操作的可行性，經(jīng)絡(luò)查體主要以經(jīng)絡(luò)診察為主，而診察主要在肘膝附近及以下，此部位為五輸穴的分布部位，能反映臟腑的不同狀態(tài)。根據(jù)內(nèi)經(jīng)認(rèn)為經(jīng)脈伏行于分肉之間的理論，故經(jīng)絡(luò)診察主要在分肉之間進(jìn)行，保證了查體的客觀性與可重復(fù)性，如手太陰肺經(jīng)（前臂部）便是在肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌腱之間形成的縫隙中診察，足太陰脾經(jīng)（小腿部）便是在脛骨后肌與趾長(zhǎng)屈肌之間的縫隙中診察等。

大量的臨床實(shí)踐表明[5]，機(jī)體患病時(shí)會(huì)在相應(yīng)的腧穴出現(xiàn)壓痛、結(jié)節(jié)等病理反應(yīng)，這種腧穴診察方法也為臨床針灸工作者重視。筆者認(rèn)為，腧穴作為經(jīng)絡(luò)上氣血輸注場(chǎng)所，需與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的整體狀態(tài)相聯(lián)系。

3 經(jīng)絡(luò)查體對(duì)中醫(yī)內(nèi)科與針刺治療皆有重要的指導(dǎo)作用

中醫(yī)辨證最終需定位于臟腑，臟腑辨證是內(nèi)科疾病診斷最主要和最常用的辨證方法[6]。筆者認(rèn)為臟腑辨證的不足之處在于缺乏相應(yīng)的中醫(yī)查體來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。關(guān)于其臟腑定位的準(zhǔn)確性是擺在中醫(yī)師面前的第一關(guān)。就水腫而言，定位可在肺、在脾、在腎、在肝；就不寐而言，定位可在心、在脾、在肝、在腎或兼夾有之，書本的理論解釋仿佛非常明晰，而臨床卻又十分迷惘。紛繁復(fù)雜的癥狀、舌象脈征的多樣性及面對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病帶有各家學(xué)說(shuō)的各種病理認(rèn)識(shí)，讓現(xiàn)代的中醫(yī)生有些力不從心。腧穴配伍是針灸臨床的醫(yī)治策略，是影響針灸療效的關(guān)鍵因素之一，已成為針灸學(xué)研究中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[7]。而臨床上配穴多樣，根據(jù)《針灸學(xué)》中記載，有前后配穴法、遠(yuǎn)近配穴法或本經(jīng)配穴法等多種多樣，而各種療法的適應(yīng)癥無(wú)一不與針灸辨證息息相關(guān)，令針灸醫(yī)師不能很好地適從。

通過(guò)經(jīng)絡(luò)診察，不僅能定位于何臟何腑，更能直接定位于與疾病相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)，中藥方劑與取穴配穴將會(huì)有的放矢。經(jīng)絡(luò)查體主要以經(jīng)絡(luò)診察為主，經(jīng)絡(luò)診察雖是一種新的診察方法，對(duì)提高臨床療效有很大的作用，但目前臨床運(yùn)用并不特別廣泛。

筆者在臨床上實(shí)踐經(jīng)絡(luò)查體過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于疾病的中醫(yī)臟腑定位、經(jīng)絡(luò)選擇、辨證論治均具有重要作用，同時(shí)又可作為檢驗(yàn)治療正確與否的一種特殊手段，對(duì)于療效欠佳的某些疾病具有舉足輕重的作用。

4 臨證舉隅

4.1 診察足厥陰肝經(jīng)異常對(duì)咳嗽的論治

患者高某，男，28歲，因“反復(fù)咳嗽20+天”于2020年8月12日就診，癥見咳嗽夜間尤甚，咯少量黃痰，咽痛，舌紅脈浮數(shù)?，F(xiàn)病史：20+天前于院外服銀翹散后咽痛緩解，但咳嗽同前。因患者偶有輕度胃部不適，后于我院呼吸內(nèi)科門診行胸部CT檢查無(wú)異常，于消化內(nèi)科行胃鏡檢查考慮胃酸返流所致咳嗽，予服泮托拉唑腸溶膠囊2周，上癥仍未能緩解，消化內(nèi)科醫(yī)生建議其于呼吸科行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，排除咳嗽變異性哮喘，患者要求先服用相應(yīng)藥物，遂予孟魯司特鈉10mg po qd、氨溴索口服液10ml po tid診斷性治療，服用3天患者覺癥狀無(wú)緩解，因其妻為我科護(hù)士，要求中醫(yī)治療，遂來(lái)我處就診。

分析：根據(jù)患者癥狀及舌脈，前醫(yī)予銀翹散后患者咽痛消失，但余咳嗽，無(wú)其他相應(yīng)兼證。經(jīng)絡(luò)查體首先循推手太陰肺經(jīng)，于孔最、尺澤附近患者有明顯黃豆大小結(jié)節(jié)，壓痛；后于足厥陰肝經(jīng)曲泉穴及太沖附近壓痛明顯，局部張力增高；足陽(yáng)明胃經(jīng)足三里附近壓痛。就病位方面判斷，考慮病位在肺、在肝，病性有熱，為木火刑金，足陽(yáng)明胃經(jīng)雖有反應(yīng)，但與此次病癥無(wú)關(guān)，為繼往胃病的穴位反應(yīng)。故處方以龍膽瀉肝湯加減：龍膽15g、梔子10g、黃芩15g、柴胡10g、車前草10g、紫菀15g、款冬花10g、生地15g、當(dāng)歸10g、夏枯草10g、丹皮10g、甘草3g，一劑后夜咳明顯緩解，兩劑癥狀基本消失，1周后復(fù)診，原肝經(jīng)異常處體征消失。

4.2 查足少陰腎經(jīng)異常對(duì)偏頭痛的論治

患者周某，女，49歲，因“反復(fù)右側(cè)頭部昏痛伴頸枕部不適10+年”于2019年7月1日就診。10+年前，患者因長(zhǎng)期勞累后出現(xiàn)頭部昏痛以右側(cè)枕部及右部頭發(fā)際處、太陽(yáng)穴附近疼痛明顯，不伴發(fā)熱及噴射性嘔吐，不伴偏癱及肢體活動(dòng)不利等癥狀，患者于院外行針灸及服中藥治療癥狀緩解不顯，于遂寧市中心醫(yī)院行顱腦MRI檢查無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，為系統(tǒng)診治，遂來(lái)我院，門診以“血管神經(jīng)性頭痛、后循環(huán)缺血、頸椎病”收入住院。入院時(shí)，患者訴間斷頭部昏痛以右側(cè)枕部及右部頭發(fā)際處、太陽(yáng)穴附近疼痛，間斷心慌恐懼，頸項(xiàng)不適，納可眠差，二便調(diào)。患者在院期間一直予針刺頸夾脊（C3～C6棘旁共6穴）、風(fēng)池、大椎、天柱、肩井、曲池、列缺；治療期間予小針刀松解枕大小神經(jīng)、肩胛提肌止點(diǎn)。治療12天，癥狀未能明顯緩解，患者心慌恐懼反有所加重，動(dòng)態(tài)心電圖及心肌酶譜檢查皆正常。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮其有抑郁傾向，予黛力欣口服癥狀仍未能緩解。后予經(jīng)絡(luò)診察，查其足少陰腎經(jīng)復(fù)溜至陰谷帶壓痛明顯，結(jié)合其無(wú)故恐懼符合足少陰腎經(jīng)病證“善恐，心惕惕如人將捕之”，予溫針雙復(fù)溜、陰谷。中藥予腎氣丸加減，癥狀明顯緩解。出院1月后隨診，腎經(jīng)經(jīng)絡(luò)異常處壓痛明顯消失，癥狀至今未復(fù)發(fā)。

4.3 查足太陰異常對(duì)后循環(huán)缺血的論治

患者熊某，女，60歲，因“頭昏乏力伴惡心3天”就診，癥見：頭昏脹以前額明顯，間斷頭昏及惡心，乏力，午后下肢困重；舌暗淡苔膩脈緩，雙寸脈弱而關(guān)尺脈強(qiáng)；頭顱CT未見明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科門診考慮后循環(huán)缺血，予鹽酸氟桂利嗪、銀杏蜜環(huán)口服液治療1天無(wú)緩解。經(jīng)絡(luò)查體足太陰脾經(jīng)三陰交至陰陵泉一段壓痛明顯，考慮濕困于脾，脾之清氣不升所致，指導(dǎo)施針灸處方（皆雙側(cè)）：患者臥位，取陰陵泉、三陰交、足三里、中脘、太淵、百會(huì)穴（百會(huì)穴溫和灸10min），余穴迎隨補(bǔ)法，留針5min后患者覺頭腦清晰，乏力明顯減輕。出針后予羌活勝濕湯合四君子湯加減以解表除濕、補(bǔ)中和土以善后。1日后復(fù)診癥狀消失，脾經(jīng)壓痛處明顯減輕。

5 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)絡(luò)查體可視為中醫(yī)切診的一個(gè)補(bǔ)充與完善，其是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，臟腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)對(duì)人體疾病的一個(gè)體征反應(yīng)。通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)查體，可以幫助臨床醫(yī)師正確地定臟腑、辨經(jīng)絡(luò)、指導(dǎo)用藥與針刺配穴，可以促進(jìn)和完善辨證論治的準(zhǔn)確性。臨床上一般要求行十二經(jīng)肘膝部及以下的全面經(jīng)絡(luò)查體，筆者體會(huì)亦可根據(jù)臟腑的所屬經(jīng)絡(luò)，結(jié)合同名經(jīng)、相生相乘相侮五行關(guān)系進(jìn)行診察。但同時(shí)也應(yīng)看到經(jīng)絡(luò)查體的不足之處在于，極少病例經(jīng)絡(luò)查體無(wú)反應(yīng)，或是經(jīng)絡(luò)查體不敏感，另外局部經(jīng)筋或肌肉的病變亦可波及周邊經(jīng)絡(luò)，這需要臨床醫(yī)師的鑒別。通過(guò)不斷臨床實(shí)踐，拓寬經(jīng)絡(luò)查體的應(yīng)用范圍并加以完善發(fā)展，仍是擺在現(xiàn)代中醫(yī)師面前的一個(gè)長(zhǎng)期任務(wù)。