張瑞芬，黨林林，王智業(yè)，牛興東

(內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院·內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種病情遷延且無特異性臨床表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疑難病，臨床多見胃脹、疼痛、噯氣、惡心、泛酸及飯后癥狀加劇等表現(xiàn)。主要病變特征為胃黏膜變薄、固有腺體萎縮、肌層增厚、胃酸減少，或伴腸上皮或假幽門腺化生，其中，中重度的腸上皮化生及不典型增生與胃癌發(fā)生密切相關(guān)[1-2]。近30年來，我國的胃癌發(fā)病率和死亡率總體呈上升趨勢，CAG檢出率占胃鏡檢查總數(shù)的7.5%～13.8%，胃癌高發(fā)區(qū)甚至可達(dá) 28.1%，處于世界較高水平[3]。CAG起病隱匿，臨床癥狀不典型，容易延誤診療，因此借助胃鏡及早檢查明確診斷至關(guān)重要。近年來中醫(yī)學(xué)者在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，將胃鏡下黏膜表現(xiàn)作為中醫(yī)望診的延伸，結(jié)合經(jīng)典的四診辨證指導(dǎo)診療，有效改善了患者臨床癥狀以及延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展，降低了癌變風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將近年來慢性萎縮性胃炎中醫(yī)辨證與微觀辨證研究進(jìn)行綜述。

1 辨證分型

2017年《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》(以下簡稱“共識(shí)”)[4]將CAG辨證為6個(gè)基本證型，分別為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證；證候隨疾病演變動(dòng)態(tài)變化，可呈單一或復(fù)合證候。部分醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及對病因病機(jī)的不同見解，提出了不同的辨證分型。魏瑋教授[5]重視寒熱錯(cuò)雜、升降失調(diào)在慢性萎縮性胃炎中的作用，在臨床中辨證以寒熱錯(cuò)雜證為主，治療以半夏瀉心湯為主方,調(diào)和寒熱。單兆偉教授[6]重視瘀血在CAG病程中的作用，認(rèn)為脾胃虛弱，日久無以鼓動(dòng)血行，加之濕熱阻滯氣機(jī)，血行不暢成瘀血；并將CAG分為脾胃氣虛證、濕熱中阻證、胃陰不足證、瘀血停胃證4型。李佃貴教授[7]總結(jié)治療CAG的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“濁毒”學(xué)說，在與“共識(shí)”證型類似的基礎(chǔ)上加濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。國醫(yī)大師路志正[8]認(rèn)為氣陰虧虛是CAG 的重要病機(jī)，辨證最多見氣陰虧虛，治以石斛梅花湯益氣養(yǎng)陰、脾胃同調(diào)。王偉等[9]治療CAG從“毒損胃絡(luò)”立論，將本病分為：脾胃虛損、中虛毒蘊(yùn)證；胃陰不足、毒蘊(yùn)胃絡(luò)證；中焦虛寒、邪毒內(nèi)蘊(yùn)證；瘀毒內(nèi)蘊(yùn)證；濁毒內(nèi)蘊(yùn)證；熱毒損胃證。謝晶日教授[10]認(rèn)為本病的本虛為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為夾瘀夾毒，辨證分氣陰兩虛、肝胃郁滯、胃絡(luò)瘀阻3型。夏軍權(quán)教授[11]認(rèn)為素體脾胃虛弱是本病根本病機(jī)，熱毒、瘀血等實(shí)邪乘虛而相互搏結(jié)，日久損傷胃絡(luò)；證候除“共識(shí)”中的脾胃氣虛、胃陰不足證，還提出脾腎虧虛、氣滯痰凝2個(gè)證型。蔣士生教授[12]從“脾胃虛損，氣血不暢致胃失濡養(yǎng)”來闡釋CAG發(fā)病過程，臨床辨證與“共識(shí)”不同的是將肝胃氣滯證、肝胃郁熱證統(tǒng)辨為肝胃不和證。傅汝梅[13]認(rèn)為CAG的基本證候?yàn)槠⑻摱緭p絡(luò)瘀，治療常以益氣解毒化瘀。劉洋等[14]通過搜索CAG文獻(xiàn)，分析了本病的證型分布特點(diǎn)、治則方藥等，發(fā)現(xiàn)除“共識(shí)”中的肝胃氣滯證、肝胃郁熱證，其余證型均常見。

綜合分析近年來本領(lǐng)域醫(yī)家診療CAG的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出其證型主要為脾胃虛弱證、肝胃氣滯證、肝胃郁熱、胃陰不足證、脾胃濕熱證、胃絡(luò)瘀阻證，與“共識(shí)”[4]有相符之處，但他們也提出了不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床證型，如寒熱錯(cuò)雜、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛、毒損胃絡(luò)以及夾瘀夾毒、脾腎虧虛、氣滯痰凝等，對現(xiàn)有共識(shí)意見進(jìn)行了一定的補(bǔ)充，同時(shí)也反應(yīng)出本病病因復(fù)雜、病機(jī)錯(cuò)綜導(dǎo)致的臨床的證型多兼夾，臨床醫(yī)師在辨治本病時(shí)需在“共識(shí)”指導(dǎo)下，結(jié)合“因人、因地、因時(shí)制宜”，審慎辨治。同時(shí)諸家觀點(diǎn)的提出也為本病相關(guān)共識(shí)及指南的優(yōu)化及更新提供了借鑒。

2 微觀辨證

CAG作為常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)并無特異性，明確的胃鏡檢查是確診疾病以進(jìn)行積極治療的關(guān)鍵，從而避免病情惡化、提高患者生活質(zhì)量[4]。內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)被稱之為“微觀辨證”，是中醫(yī)望診的延伸，應(yīng)用微觀辨證結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)四診進(jìn)行辨證診治，為及早發(fā)現(xiàn)疾病和及早治療截?cái)嗖萏峁┝丝煽康囊罁?jù)。目前，中醫(yī)學(xué)者做了大量關(guān)于CAG內(nèi)鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)證型關(guān)系的研究，歸納總結(jié)后發(fā)現(xiàn)不同證型的胃鏡像有各自的特點(diǎn)，為將現(xiàn)代檢查手段與中醫(yī)辨證相結(jié)合提供了一定的理論借鑒和臨床參考，為CAG的中醫(yī)辨證和治療提供客觀依據(jù)。

在胃鏡檢查中，正常胃黏膜的鏡下色澤為橘紅色或淡紅色，黏膜光滑且褶襞規(guī)則，黏膜下血管不可見。在2017年《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[15]中指出CAG胃鏡下主要見黏膜紅白相間以白為主，黏膜皺襞變平甚至消失，或伴黏膜顆粒增生或結(jié)節(jié)狀等征象，黏膜血管部分透見。根據(jù)胃黏膜鏡像提出微觀辨證，即通過觀察內(nèi)鏡下胃黏膜的色澤、質(zhì)地、蠕動(dòng)、血管及分泌物等表現(xiàn)來識(shí)別證型。微觀辨證如下：①肝胃不和證：胃黏膜急性活動(dòng)性炎性反應(yīng)，胃蠕動(dòng)增快，可伴有膽汁反流。②脾胃濕熱證：胃黏膜充血水腫，明顯糜爛，分泌物黏稠混濁。③脾胃虛弱證：胃黏膜色澤呈蒼白或灰白，黏膜變薄，或伴黏膜水腫，黏膜下血管顯露，分泌物稀薄而多，胃蠕動(dòng)較慢。④胃陰不足證：黏膜表面粗糙，厚度變薄質(zhì)地變脆，黏液減少。皺襞呈龜裂樣改變，伴變細(xì)或消失，或伴黏膜下小血管網(wǎng)顯露。⑤胃絡(luò)瘀阻證：胃黏膜呈顆粒增生或結(jié)節(jié)狀，伴見出血點(diǎn)，分泌物呈灰白或褐色，可透見黏膜下暗紅色血管網(wǎng)。

曹志軍[16]等對230例CAG患者胃鏡象與中醫(yī)證候特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)：CAG胃鏡下黏膜可見單純性萎縮、伴糜爛、伴增生、伴出血及膽汁反流等征象；其中增生和糜爛所占比例較高。單純性萎縮在脾胃虛弱證型分布最多，伴發(fā)增生以胃陰不足證型為著，伴發(fā)糜爛以脾胃濕熱型發(fā)病率最高，而膽汁反流在肝脾不和證中最多見。代二慶[17]對64例CAG患者胃鏡象與中醫(yī)證候特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)肝胃不和證CAG患者多見黏膜白相、黏膜輕度萎縮, 脾胃虛弱證CAG患者多見血管透見、胃黏膜中度萎縮, 胃陰虧虛型CAG患者多見胃黏膜重度萎縮，胃絡(luò)瘀阻證多見黏膜粗糙、伴有增生的顆粒，CAG胃絡(luò)瘀阻證還與腸上皮化生和不典型增生相關(guān)。許話[18]對128例CAG患者胃鏡象與中醫(yī)證候特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱證多見胃鏡下黏膜白相，胃陰不足證中黏膜血管透見分布最多，胃絡(luò)瘀阻證以黏膜粗糙不平和顆粒增生為著。張金麗等[7]對311例CAG患者胃鏡象與6種證候的研究結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)隆起、黏膜粗糙伴糜爛均以濁毒內(nèi)蘊(yùn)證發(fā)病率最高，除濁毒內(nèi)蘊(yùn)證和胃絡(luò)瘀阻證之外，其它證型均見黏膜紅斑滲出。肝胃不和證以膽汁反流和出血點(diǎn)為著，脾胃虛弱證以黏膜粗糙不平發(fā)病率最高，脾胃濕熱證以黏膜糜爛、粗糙多見，胃絡(luò)瘀阻證以出血點(diǎn)檢出最多，胃陰虧虛證與紅斑滲出關(guān)系密切。熊壯[19]等對151例CAG患者胃鏡象與中醫(yī)證候特點(diǎn)歸納發(fā)現(xiàn)胃鏡象胃黏膜紅白相間以白為主。胃鏡下黏膜紅白相間、黏膜水腫、黏膜粗糙、結(jié)節(jié)狀在脾胃虛弱型與脾胃濕熱型患者中的分布無顯著性差異；脾胃虛弱證黏膜充血、血管顯露為多見；肝胃不和證黏膜結(jié)節(jié)分布最多；胃絡(luò)瘀血證黏膜水腫出現(xiàn)最多。劉先勇[20]發(fā)現(xiàn)CAG氣血虧損型患者胃黏膜變薄且呈白相，熱毒內(nèi)蘊(yùn)者胃黏膜充血、伴糜爛，脾虛濕盛者胃黏膜明顯水腫，血瘀者胃黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀。黃婉婷[21]對180例慢性萎縮性胃炎患者胃鏡特點(diǎn)與中醫(yī)證型的研究結(jié)果顯示：胃鏡下黏膜以白相為主者多見氣虛、痰、食積、陰虛；紅白相間者以食積、陰虛為多見。若黏膜色呈絳紅或櫻桃紅且伴明顯充血水腫，則提示炎癥反應(yīng)較重，多與胃熱有關(guān)。

綜上所述，慢性萎縮性胃炎胃鏡下征象，肝胃不和證多見膽汁反流，亦可見黏膜輕度萎縮、黏膜白相、出血點(diǎn)和結(jié)節(jié)；脾胃濕熱證與胃黏膜糜爛、黏膜粗糙密切相關(guān)；脾胃虛弱證多見胃黏膜輕中度萎縮、黏膜白相及血管透見，亦見黏膜粗糙、充血；胃陰不足證見于胃黏膜中重度萎縮、伴增生、血管透見和紅斑滲出；胃絡(luò)瘀血證多見黏膜粗糙不平、顆粒增生，亦見腸上皮化生、不典型增生。胃鏡下黏膜糜爛、出血，多與濕、熱、瘀等實(shí)邪有關(guān)，以脾胃濕熱證、肝胃郁熱證和胃絡(luò)瘀阻證多見。在本病的發(fā)生及進(jìn)展過程中，瘀血是發(fā)展為癌前病變的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)證型有其內(nèi)在的病機(jī)，外在的證型隨著病機(jī)變化相應(yīng)發(fā)生演變。實(shí)證在慢性萎縮性胃炎病理演變的早期起主導(dǎo)作用，邪盛正虛推動(dòng)疾病進(jìn)展，故虛實(shí)夾雜證及虛證在疾病中晚期占重要地位[22]。中醫(yī)認(rèn)為“有諸內(nèi)必形諸外”，因此胃鏡下所見可以作為中醫(yī)辨證論治的佐證[23]。

3 討論

慢性萎縮性胃炎的早期干預(yù)是預(yù)防胃癌的關(guān)鍵階段，現(xiàn)代中醫(yī)診療結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)擴(kuò)展了中醫(yī)四診的內(nèi)涵，提高了辨證論治的準(zhǔn)確性，充分發(fā)揮了個(gè)體化診治的優(yōu)越性。臨床上不僅可以提高療效，還可以減少疾病復(fù)發(fā)、提高患者的生活質(zhì)量，使中醫(yī)藥在防治 CAG 上的優(yōu)勢最大化。因此，進(jìn)一步研究胃鏡檢查與中醫(yī)證候?qū)傩灾g的相關(guān)性對提高臨床診療的有效性和可靠性具有重要意義。然而，目前在CAG 證型與微觀辨證研究方面還存在一些不足之處[24-25]，例如:中醫(yī)辨證四診合參及胃鏡象內(nèi)容的提取容易受主觀影響，微觀辨證方法缺乏規(guī)范性，臨床研究樣本量較少且所得數(shù)據(jù)未經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證，導(dǎo)致微觀辨證與臨床宏觀辨證脫節(jié)、臨床診療方法推廣不足等。微觀辨證理論體系仍處于初級階段，希望今后能夠推進(jìn)這些領(lǐng)域的工作，制定量化的中醫(yī)體系，進(jìn)行大樣本多中心臨床研究，從而建立統(tǒng)一的中醫(yī)胃鏡證候?qū)傩愿拍罴昂喢鲗?shí)用的微觀辨證標(biāo)準(zhǔn)，使微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合，并將此標(biāo)準(zhǔn)化辨證施治推廣，進(jìn)一步提升中醫(yī)臨床療效。