劉順蓉，高明利

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110847 2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110033

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病，其臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、骨摩擦感及不同程度的活動受限，好發(fā)于中老年人，是致殘的重要原因之一。本病發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)[1]。我國老年人KOA 的發(fā)病趨勢是隨著年齡的增長而呈上升趨勢。研究顯示[2]我國 KOA 發(fā)病率為5.4%~30.5%。KOA 患者早期癥狀較輕，易被忽視，如不及時治療，病情會逐漸加重，晚期出現(xiàn)跛行甚至不能行走，這對患者來說不僅是身體上的折磨，還是生活上的不便及精神壓力，帶來家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前因 KOA 暫無根治手段，及時治療和預(yù)防 KOA 發(fā)展十分必要[3]。

KOA 屬于中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇?！端貑栭L刺節(jié)論篇》“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！痹诠潜缘陌l(fā)生發(fā)展過程中，外感六淫為標(biāo)，先天不足、后天失養(yǎng)引起正氣不足為本，加上痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，令病情反復(fù)、纏綿難愈。中醫(yī)傳統(tǒng)功法，包括太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等，是建立在經(jīng)絡(luò)臟腑理論，結(jié)合古代哲學(xué)所形成的運(yùn)動療法，對防治KOA 有一定的優(yōu)勢。

中醫(yī)傳統(tǒng)功法概述

中醫(yī)傳統(tǒng)功法古代稱為“導(dǎo)引”，“導(dǎo)，導(dǎo)引也”；“引，開弓也”。中醫(yī)最早記載是《素問·異法方宜論篇》，“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱。其治宜導(dǎo)引按蹻?！蓖醣ⅲ骸皩?dǎo)引，謂搖筋骨，動支節(jié)?！笨梢娖渫ㄟ^身體關(guān)節(jié)筋骨活動，從而治療痿厥。中醫(yī)傳統(tǒng)功法的核心思想是調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心[4]。其要求身、息、心三者相統(tǒng)一，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀的一種治療方法，在鍛煉過程中，須身體自然伸展，呼吸平穩(wěn)深沉，精神內(nèi)斂安定，肢體動作協(xié)調(diào)，以求身心合一的狀態(tài)，最后節(jié)節(jié)貫穿，汗流而不氣喘。

《諸病源候論》記載了通過導(dǎo)引治療多種疾病，其中就有對風(fēng)痹四肢拘攣不得屈伸的癥狀治療方法：“踞坐，伸右腿，兩手抱左膝頭，伸腰，以鼻納氣，自極七息。展右足著外。除難屈伸拜起，脛中疼痛痹?！蓖瑫r對傳統(tǒng)功法的動作要領(lǐng)有著指導(dǎo)作用。如八段錦中“調(diào)理脾胃須單舉”與《諸病源候論》中“立身，上下直至，一手上拓，仰手如似推物勢，一手向下如捺物，極勢”有異曲同工之妙[5]。中醫(yī)傳統(tǒng)功法注重以意行氣，以氣運(yùn)身，意動形動，意到氣到，氣到勁到，勁由內(nèi)換，柔中有剛，剛?cè)嵯酀?jì)[6]，做到意到，氣到，勁到，通過導(dǎo)氣令和，引體令柔，最終達(dá)到精氣神合一，防治疾病的作用。

中醫(yī)傳統(tǒng)功法對KOA 的作用

1 增加下肢肌力

引起KOA 的一個主要因素是膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的下降，失去對膝關(guān)節(jié)的控制，從而影響膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動和穩(wěn)定。其中股四頭肌和腘繩肌是屈伸運(yùn)動的主要肌群，兩者作為一對拮抗肌，相互協(xié)調(diào)，共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[7]。中醫(yī)傳統(tǒng)功法通過規(guī)律的鍛煉，能夠使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉充分鍛煉，從而有效提高下肢的肌肉力量。如太極拳中的云手、摟膝拗步、和倒攆猴動作，分別能鍛煉下肢橫向、前進(jìn)和后退運(yùn)動的主要肌群。

汪巖[8]等研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性八段錦訓(xùn)練有利于增加KOA 患者臀部及下肢肌肉含量。同時涂平[9]等研究發(fā)現(xiàn)五禽戲規(guī)律練習(xí)能明顯提升患者的膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展時的肌力。王丹[10]在進(jìn)行為期12 周的五禽戲功法訓(xùn)練，結(jié)果顯示KOA 患者在功法干預(yù)后，可增加其運(yùn)動能力如步態(tài)、步速等，作用機(jī)制是股內(nèi)外側(cè)肌的協(xié)同收縮增加，腓腸肌與脛骨前肌協(xié)同收縮降低。周湛帆[11]進(jìn)行16 周的實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)太極拳能顯著提高KOA 患者最大肌肉力量，但對提高快速肌肉力量效果不明顯。在傳統(tǒng)功法訓(xùn)練的過程中，下肢的運(yùn)動重心在單膝、雙膝間相互轉(zhuǎn)換，其肌肉進(jìn)行反復(fù)的離心、向心運(yùn)動和舒張、收縮運(yùn)動，是一種低強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動，這樣的持續(xù)運(yùn)動使各肌群間的配合更加緊密，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量得以增強(qiáng)。

2 改善本體感覺，提高平衡力

膝關(guān)節(jié)本體感覺在于感知關(guān)節(jié)位置與運(yùn)動，對維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和平衡起著重要的作用。關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊、半月板、肌肉及皮膚等本體感受器接收位置覺、運(yùn)動覺等信息，經(jīng)神經(jīng)傳遞至不同的中樞系統(tǒng)進(jìn)行信號處理，再經(jīng)調(diào)節(jié)Y 運(yùn)動神經(jīng)元將信號傳至效應(yīng)器來支配膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動，維持膝關(guān)節(jié)的平衡[12]。研究發(fā)現(xiàn)KOA 患者存在不同程度的本體感覺減退[13]。這是由于關(guān)節(jié)軟骨退化和周圍骨質(zhì)增生，損害了本體感受器，本體感覺能力下降，造成膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)-肌肉反饋通道信號減弱，引起膝關(guān)節(jié)平衡力和穩(wěn)定性下降，其運(yùn)動姿勢、步態(tài)等發(fā)生異常，又進(jìn)一步引起骨關(guān)節(jié)軟骨退變，形成一個惡性循環(huán)。因此通過提高膝關(guān)節(jié)傳入傳出的本體感覺能力和膝關(guān)節(jié)神經(jīng)-肌肉反射通道信號，能促進(jìn)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提高肌肉協(xié)調(diào)力和反應(yīng)能力，促使膝關(guān)節(jié)空間位置覺，運(yùn)動覺提高。

旭龍[14]等研究發(fā)現(xiàn)，太極拳練習(xí)顯著提高了患者在15°和30°的本體感覺和前向活動的穩(wěn)定性。葉佳佳[15]等選擇老年KOA 病人，進(jìn)行12 周的太極拳規(guī)律訓(xùn)練，結(jié)果顯示其本體感覺和平衡力得到明顯改善。張欣[16]發(fā)現(xiàn)為期1年的太極小九天訓(xùn)練，可以改善中老年女性KOA 患者的平衡能力和本體感覺，以及緩解疼痛癥狀。李天驕[17]等將129 例臨床辨證為肝腎虧虛證的KOA 患者，進(jìn)行易筋經(jīng)鍛煉，治療2個月后，觀察平衡指數(shù)和本體感覺指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者睜眼和閉眼A-P、閉眼 M-L 和平均錯誤率 ATE 均降低。中醫(yī)傳統(tǒng)功法可以改善膝關(guān)節(jié)周圍本體感覺的輸入和輸出，能夠提高身體的平衡能力。

3 抑制炎性因子，緩解疼痛

在KOA 進(jìn)展中，主要炎性因子白介素家族（主要是IL-1，IL-6）和TNF-α 刺激一氧化氮、前列腺素E2 等致痛因子產(chǎn)生，從而刺激關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等引起炎癥，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[18]。仲衛(wèi)紅[19]等研究發(fā)現(xiàn)，易筋經(jīng)訓(xùn)練能有效降低IL-1、 IL-6、TNF-α 等炎性因子，減輕炎性反應(yīng)，疼痛得到緩解。梅凱[20]通過對90例KOA 患者進(jìn)行為期2 個月的易筋經(jīng)運(yùn)動干預(yù)，結(jié)果顯示易筋經(jīng)可以降低患者血清學(xué)中CRP 和IL-1 的濃度水平，達(dá)到抑制炎癥因子的作用。

疼痛是KOA 患者早期的癥狀，也是患者最直接和不能忍受的感受。緩解疼痛是治療的主要目標(biāo)之一。傳統(tǒng)功法緩解疼痛的機(jī)制，主要是通過肢體局部拉伸來激活深部組織感覺，上傳神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)制痛覺信號，抑制交感神經(jīng)和興奮副交感神經(jīng)，促進(jìn)交感-副交感系統(tǒng)的平衡，經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑來發(fā)揮緩解疼痛的作用[21]。有研究[22]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)功法訓(xùn)練增加KOA 患者雙側(cè)丘腦、右側(cè)尾狀核腦區(qū)體積，是緩解疼痛的中樞機(jī)制之一。徐璐等[23]發(fā)現(xiàn)3 個月的24 式簡化太極拳訓(xùn)練，可以有效改善KOA 患者關(guān)節(jié)活動受限、疼痛、僵硬等癥狀。

同時，中醫(yī)傳統(tǒng)功法作為一種運(yùn)動方法，規(guī)律的鍛煉，能夠減輕體重，降低BMI 指數(shù)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[24]，我國KOA 的發(fā)病率與體重指數(shù)（BMI）成正比關(guān)系，肥胖是KOA 發(fā)病的獨(dú)立危險因素[25]。由于肥胖所引起膝關(guān)節(jié)過于負(fù)荷，形成膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致KOA 的發(fā)生。體重和BMI 指數(shù)降低，能減少KOA 的發(fā)生和延緩KOA 進(jìn)展，最后起到”治未病”的效果。

中醫(yī)傳統(tǒng)功法的臨床應(yīng)用

1 太極拳

太極拳有諸多流派之分，主要是楊、陳、吳、武氏等。太極拳在行拳時，講究以腰部為軸，，以內(nèi)催動外，要求以柔克剛，用小力來打大力，而非拙力來取勝，外似柔緩，內(nèi)則剛疾，由此體現(xiàn)出太極拳避實(shí)而擊虛，引進(jìn)而落空，蓄積而后發(fā)，借力打力的技擊風(fēng)格，具有四兩撥千斤的意味。

張琥[26]研究發(fā)現(xiàn)太極拳訓(xùn)練能增加KOA 患者的步速、步長和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩的峰值。其機(jī)制可能是訓(xùn)練限制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩減小，從而降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩。曾灃[27]進(jìn)行12 周的太極拳對比股四頭肌鍛煉研究發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)行太極拳，其膝關(guān)節(jié)屈伸角度得到增加，VAS 評分、WOMAC 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、站立時間、爬樓梯測試時間和6 分鐘步行距離均大于股四頭肌鍛煉。太極拳對改善KOA 患者的疼痛癥狀和功能受限，并不是短時間內(nèi)就能迅速起效，需要經(jīng)過長期堅持。有研究[28]表明其起效時間是鍛煉后的4-5周。

2 八段錦

八段錦包含立式和坐式兩種，因其動作如錦緞般柔美流暢而得名。最早記載于宋代的《道樞眾妙篇》："仰掌上舉以治三焦者也，左肝右肺如射雕焉...左右手以攀其足，所以治其腰矣[29]?！卑硕五\前俯、后仰、搖擺、伸展等動作，分別作用于人體的心肺、脾胃、腎及三焦等五臟六腑。

孔莉等[30]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦練習(xí)能使OA 患者的關(guān)節(jié)活動度顯著增加，同時能緩解患者癥狀。有研究[31]發(fā)現(xiàn)通過八段錦干預(yù)治療后，膝關(guān)節(jié)伸肌收縮力矩及平均功率高于對照組（P＜0.05）。同時趙田芋[32]等研究表明八段錦能夠訓(xùn)練患者股四頭肌柔韌性、下肢平衡能力、動態(tài)緩沖能力等運(yùn)動功能。

3 五禽戲

五禽戲是來源于華佗，根據(jù)虎、鹿、熊、猿、鳥五種動物的動作改創(chuàng)而成。根據(jù)五行規(guī)律，鹿戲?yàn)榇骸⒛?、生，疏肝?qiáng)筋；猿戲?yàn)橄?、火、長，養(yǎng)心健腦；熊戲?yàn)橹?、土、化，健脾和胃，鳥戲?yàn)榍?、金、收，補(bǔ)肺固表；虎戲?yàn)槎⑺?、藏，固腎壯骨。五禽戲內(nèi)練精氣神，外操筋骨皮，兼有動靜之效，動靜結(jié)合，剛?cè)嵯酀?jì)。其蘊(yùn)含著虎的威猛、鹿的靈巧、熊的沉穩(wěn)、猿的敏捷、鳥的輕盈，因此要求訓(xùn)練者不僅知曉動作要領(lǐng)和意義，而且寧心靜息，想象五種動物的活動和神態(tài)，將其擬人化，賦予其情感，以追求天人合一，物我相應(yīng)的狀態(tài)。

XiaoC[33]等研究比較了五禽戲與傳統(tǒng)阻力和有氧運(yùn)動對KOA 的療效?；€和后續(xù)評估包括Berg 平衡 量 表（BBS）、（TUG）、（6MWT）和30 秒（30sCST）。從測試前到隨訪期間，WQX 組在WOMAC 疼痛、30 秒坐起測試、計時起立行走測試、六分鐘步行測試、膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展等速肌力等六項(xiàng)指標(biāo)顯著改善（均P＜0.05），并 且 其VAS 評 分 從7.8 改 善 到5.3（P=0.027）。李長輝[34]將180 名KOA 患者隨機(jī)分成三組：推拿+等速訓(xùn)練+五禽戲組，推拿+等速訓(xùn)練組和推拿+五禽戲組。結(jié)果顯示五禽戲、推拿、等速訓(xùn)練三者聯(lián)合，其臨床療效、Lysholm 評分，膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的峰值力矩均大于其余兩組，并且其6 個月隨訪復(fù)發(fā)率為23.6%，較其余兩組低。

4 易筋經(jīng)

易筋經(jīng)多伸腰踢腿等動作，主要以古代各種勞動動作包括春谷、載運(yùn)、進(jìn)倉、收囤等動作為基礎(chǔ)演化而來，如韋馱獻(xiàn)杵（包含3 勢）、摘星換斗等動作。在活動上以形體屈伸、俯仰、扭轉(zhuǎn)為特點(diǎn)、以達(dá)到"伸筋拔骨"的運(yùn)動形式效果?？梢娖湟詣訛橹鳎瑒屿o結(jié)合，外動以易筋壯骨，內(nèi)靜以收心調(diào)息[35]。

戴金花[36]等研究發(fā)現(xiàn)，對比常規(guī)功能鍛煉，基于《易筋經(jīng)》的膝骨關(guān)節(jié)操，能讓KOA 術(shù)后患者功能恢復(fù)更快進(jìn)行。葉銀燕[37]等研究表明練習(xí)易筋經(jīng)能夠緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，同時增強(qiáng)本體感覺靈敏度和平衡力，從而改善膝關(guān)節(jié)功能，防治KOA。

5 其他傳統(tǒng)功法

馬王堆導(dǎo)引術(shù)是根據(jù)馬王堆漢墓出土的《導(dǎo)引圖》，圍繞肢體進(jìn)行開合提落，屈伸旋轉(zhuǎn)動作編創(chuàng)而來。其具有循經(jīng)導(dǎo)引、形意相隨的特點(diǎn)，即根據(jù)十二經(jīng)脈循行方向，配合呼吸，來進(jìn)行肢體運(yùn)動。動作有挽弓、引背、鳧浴、龍登、鳥伸、引腹、鴟視、引腰、雁飛、鶴舞、仰呼、折陰等十二式。有研究[38]表明其對中老年女性在肥胖程度、平衡能力、靈敏和柔韌方面有顯著的作用。

六字訣是通過呼氣時發(fā)出”噓、呬、呵、吹、呼、嘻”6 個字的音，配合吸氣來鍛煉呼吸。噓主肝、呬主肺、呵主心、吹主腎、呼主脾、嘻主三焦。明代強(qiáng)調(diào)行六字訣發(fā)音同時，與”目睜精、手雙擎、連叉手、膝頭平、須撮口、臥嘻寧"等動作共同完成[39]。有研究[40][41]顯示噓字訣對氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥和神經(jīng)根型頸椎病急性發(fā)作期緩解疼痛有良好的效果。

聯(lián)合療法

臨床上多將中醫(yī)傳統(tǒng)功法結(jié)合其他治療方法（如中藥內(nèi)服、針灸、推拿等）聯(lián)合應(yīng)用。彭鍵勇[42]等采用太極拳聯(lián)合補(bǔ)腎祛痰方治療辨證為腎虛痰濁型KOA 患者，6 周后患者癥狀得到有效的改善，并且 WOMAC 各項(xiàng)及VAS 評分改善明顯。朱智[43]等應(yīng)用針刺結(jié)合太極拳治療，針刺雙側(cè)陽陵泉、血海、梁丘、足三里、犢鼻、陰陵泉及阿是穴等穴位。結(jié)果顯示其臨床有效率達(dá)93.48%，10 m 行走所耗時間較治療前減少了2S，患者步行能力提高。可見針刺的被動療法結(jié)合傳統(tǒng)功法的主動鍛煉，既可以膝關(guān)節(jié)的柔韌性，改善功能障礙和活動受限，又可以延長針灸治療的效果，使其不會隨針刺干預(yù)停止而停止。王宗佼[44]等運(yùn)用改良針刀結(jié)合導(dǎo)引來治療四肢慢性軟組織損傷疾?。ò↘OA），取得良好的療效，且遠(yuǎn)期效果較近期效果更加。湯麗珠[45]等應(yīng)用五禽戲、推拿和等速訓(xùn)練三者聯(lián)合治療KOA 取得良好的療效，患者膝關(guān)節(jié)肌力、上樓能力和穩(wěn)定性均提高。

小結(jié)

中醫(yī)傳統(tǒng)功法對防治KOA 有良好的療效，作為中醫(yī)特色療法之一，于患者來說，具有方便簡潔有效的特點(diǎn)。不同的功法有其自身的特點(diǎn)，因此在臨床中我們要根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)來選擇適合的功法進(jìn)行治療。目前對太極拳、八段錦研究較多，但對于五禽戲、易筋經(jīng)或其他功法以及對不同功法之間的比較研究和機(jī)制研究等較少，可作為未來研究方向之一。