王曉琳，車 馳，陳智勇，黃婉清，王 興，凌 利，劉智明，李 林

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心血管疾病發(fā)展的終末期，目前針對(duì)HF 的治療主要是減少心肌耗氧量，主要是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，此前有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物，如曲美他嗪，對(duì)HF 的預(yù)后有明顯的改善作用，但其對(duì)HF 預(yù)后的影響還需進(jìn)一步研究［1］。越來越多的研究者關(guān)注心肌能量代謝在HF 發(fā)展中的重要影響，“代謝重構(gòu)”的概念最早由Vanbilsen 等［2］提出，其認(rèn)為在衰竭的心臟中，心肌細(xì)胞葡萄糖、脂肪酸等底物代謝紊亂引起心臟能量代謝途徑改變，進(jìn)而導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能異常。代謝組學(xué)者認(rèn)為HF 發(fā)展始終伴隨能量代謝紊亂，代謝底物利用紊亂、能量缺乏和氧化應(yīng)激被認(rèn)為是收縮功能障礙和疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)［3］。脂肪酸與葡萄糖是心肌細(xì)胞的主要能量代謝底物［4］，目前大多數(shù)研究認(rèn)為在心衰的心肌細(xì)胞中，能量代謝由從脂肪酸代謝轉(zhuǎn)化為葡萄糖代謝，由此滿足缺氧條件下心臟的能量需求［5-7］。因此，調(diào)節(jié)心肌能量代謝有望成為治療心衰的一種新策略。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭的基本病機(jī)屬“心氣虛”［8］，認(rèn)為“氣”是人體活動(dòng)的能量［9］，而“氣”主要來源于人體攝入的葡萄糖和脂質(zhì)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，“人受氣于味，谷入于味，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”，飲食五谷入胃，脾運(yùn)化而得精氣，精氣得脾之升清，由肺布散，濡養(yǎng)五臟六腑。心主血脈，心氣受水谷精氣資助故能推動(dòng)血液不斷運(yùn)行，輸送精微物質(zhì)濡養(yǎng)全身，其中也包括心臟本身；而當(dāng)心失去精氣的濡養(yǎng)，心氣虛，則心臟搏動(dòng)和血液運(yùn)行失去動(dòng)力，心臟失去濡養(yǎng)，進(jìn)一步加重心氣虛。諸多醫(yī)家認(rèn)為心臟的能量代謝障礙與“氣虛”、“陽(yáng)虛”等密切相關(guān)［10，11］，溫陽(yáng)益氣法能夠改善心肌能量代謝［8，12］。

1 正常心肌的糖脂代謝

心肌正?；顒?dòng)所需的能量60%～90%由脂肪酸（fatty acid，F(xiàn)A）代謝提供，另外所需的10%～40%則由葡萄糖等碳水化合物氧化提供，糖脂代謝是心臟產(chǎn)生三磷酸腺苷（triphosadenine，ATP）的主要來源［4，6］，因此對(duì)于心臟能量代謝底物的研究主要集中在葡萄糖與脂肪酸。

1.1 葡萄糖代謝

心肌細(xì)胞對(duì)胞外葡萄糖的攝取是沿著葡萄糖濃度梯度發(fā)生的，由于葡萄糖的親水性，必須由跨膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GLUT4（主要的）和GLUT1 轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，然后在已糖激酶的催化下磷酸化成為6-磷酸葡萄糖（G6P）G6P，G6P 經(jīng)糖酵解途徑產(chǎn)生丙酮酸（pyruvic acid，PA）。PA 在氧氣充足時(shí)氧化脫羧生成乙酰輔酶A（acetyl CoA），乙酰CoA 進(jìn)入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生大量ATP；當(dāng)細(xì)胞缺氧時(shí)，PA 則在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)經(jīng)糖酵解途徑生成乳酸（LA），生成少量ATP，為心肌活動(dòng)提供能量［13］。

1.2 脂肪酸代謝

心肌代謝消耗的FA 主要是游離脂肪酸（FFA）和三酰甘油（Tag）釋放出來的脂肪酸合酶（FAs），它們?cè)谥舅徂D(zhuǎn)運(yùn)酶（FAT/CD36）、膜結(jié)合型脂肪酸結(jié)合蛋白（FABPpm）和脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（FATP1/6）的介導(dǎo)下進(jìn)入心肌細(xì)胞，在脂酰CoA合成酶催化下轉(zhuǎn)化為脂酰CoA。脂酰CoA 在線粒體外膜肉堿脂酰轉(zhuǎn)移酶-1（CPT-1）的催化下與肉堿合成脂酰肉堿，后者進(jìn)入線粒體后經(jīng)脂肪酸β-氧化（FAO）生成乙酰輔酶CoA，乙酰CoA 進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化產(chǎn)生大量ATP，維持心肌正?；顒?dòng)［4，14］。

1.3 葡萄糖與脂肪酸代謝之間的相互作用

葡萄糖與脂肪酸代謝之間的相互作用主要靠“Randle 循 環(huán)”［15］實(shí) 現(xiàn)，又 稱 為“葡 萄 糖-脂 肪 酸 循環(huán)”。在這個(gè)代謝過程中，F(xiàn)FA 作為配體激活過氧化物酶體增殖物激活受體（PPARα），進(jìn)而上調(diào)丙酮酸脫氫酶激酶（pyruvate dehydrogenase kinase，PDK）的表達(dá)，而PDK 磷酸化使丙酮酸脫氫酶（pyruvate dehydrogenase，PDH）失活，阻止丙酮酸進(jìn)入線粒體，從而抑制葡萄糖氧化。此外，在FAO 過程中產(chǎn)生的乙酰CoA 和還原型的輔酶1（NADH）也能上調(diào)PDK 的表達(dá)，進(jìn)一步抑制葡萄糖氧化。反之，在葡萄糖氧化過程中生成的乙酰CoA 可以抑制3-KAT（3-酮?；?CoA 硫酶），而3-KAT 對(duì)NADH 有抑制反饋，當(dāng)前者受到抑制時(shí)，后者的水平反而上升，而積累的NADH 可以抑制脂肪酸氧化［7］。

2 心衰心肌代謝底物的變化

心臟是機(jī)體內(nèi)耗能最多的器官，由于心臟本身的ATP 儲(chǔ)存濃度很低，因此需要不斷產(chǎn)生ATP 來維持心臟正?；顒?dòng)，而HF 伴隨著能量代謝紊亂，這導(dǎo)致了心臟功能的進(jìn)一步惡化。HF 時(shí)能量代謝共有3 個(gè)基本步驟的紊亂：底物的攝取和利用紊亂，氧化磷酸化障礙（主要是線粒體功能障礙），以及通過磷酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)的能量傳遞異常［3］。HF 進(jìn)展過程中，心臟前后負(fù)荷增加使心肌能量消耗增加，但由于心臟功能障礙，心肌細(xì)胞氧氣供應(yīng)減少，使線粒體氧化代謝功能受損，為了滿足心肌活動(dòng)所需的能量，心肌代謝底物由脂肪酸向葡萄糖轉(zhuǎn)變，因?yàn)樵谙嗤难趿康那疤嵯?，葡萄糖氧化釋放的ATP 多余葡萄糖［5，14］。但是在心衰終末期，嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致心肌發(fā)生胰島素抵抗［16］，心肌葡萄糖攝取減少；同時(shí)由于心肌FAO 能力減弱，ATP 的產(chǎn)生進(jìn)一步減少，并且過量脂肪酸攝取將導(dǎo)致心肌脂肪酸蓄積中毒，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生自由基攻擊線粒體，誘發(fā)線粒體結(jié)構(gòu)受損，這些因素加重HF 的進(jìn)展［17］。

目前有研究發(fā)現(xiàn)，除了葡萄糖和脂肪酸，心肌細(xì)胞中的酮類和支鏈氨基酸的代謝改變也可能通過細(xì)胞信號(hào)影響HF 的嚴(yán)重程度，但這些“燃料”對(duì)總能量產(chǎn)生的影響有限，對(duì)HF 進(jìn)展的影響較?。?8，19］。

3 中藥對(duì)心肌糖脂代謝干預(yù)的研究

越來越多的研究證實(shí)，中藥能夠在HF 心肌細(xì)胞的“代謝重構(gòu)”過程中發(fā)揮重要作用，用中藥干預(yù)HF 心肌細(xì)胞代謝重構(gòu)具有一定優(yōu)勢(shì)和特色，中藥中的一些成分能夠糾正HF 能量代謝紊亂，在調(diào)節(jié)代謝底物攝取和利用方面顯示了較好的效果。

3.1 單味中藥或中藥提取物研究

張晶等［20］研究發(fā)現(xiàn)高劑量的黃芪甲苷能夠減少HF 大鼠心肌中FFA 的含量，心肌細(xì)胞脂肪酸β氧化明顯增強(qiáng)，推測(cè)黃芪甲苷通過PPARα 刺激心肌細(xì)胞代謝從糖酵解轉(zhuǎn)向脂肪酸氧化。黃芪甲苷能增強(qiáng)心肌對(duì)脂肪酸的氧化利用，激發(fā)-收縮耦合能量供應(yīng)增加，減少LA 的生成，且能改善線粒體功能。王玉敏［21］從底物轉(zhuǎn)運(yùn)體和代謝關(guān)鍵酶等方面研究黃芪總提取物、黃芪甲苷及黃芪多糖對(duì)阿霉素誘導(dǎo)HF 大鼠心肌能量代謝的干預(yù)機(jī)制，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃芪總提取物及黃芪有效成分均能提高FFAs 的轉(zhuǎn)運(yùn)效率，促進(jìn)FFAs 的代謝，同時(shí)抑制對(duì)葡萄糖的攝取和利用。而另一項(xiàng)基于體液代謝組學(xué)方法研究發(fā)現(xiàn)：黃芪干預(yù)后的HF 大鼠血清脂質(zhì)、丙酮酸、甘油等生物標(biāo)志物顯著上升，而β 葡萄糖、肌酸等標(biāo)志物明顯下降，進(jìn)一步證明黃芪對(duì)代謝底物的攝取有糾偏作用［22］。

Zheng 等［23］通 過 觀 察 人 參 皂 苷Rb1 對(duì)HF 大 鼠心肌線粒體代謝和重構(gòu)的影響，發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rb1可能通過Akt 途徑促進(jìn)GLUT4 轉(zhuǎn)位到質(zhì)膜來增加葡萄糖的攝取，且人參皂苷Rb1 能夠減輕HF 誘導(dǎo)的線粒體功能障礙及抑制ERK 通路減輕心肌肥大和纖維化，從而保護(hù)心臟重構(gòu)。而一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rb3 能夠上調(diào)HF 大鼠心肌肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)酯酶-1α、?；o酶A 脫氫酶長(zhǎng)鏈和線粒體主要脫乙酰酶sirtuin3 的表達(dá)，從而促進(jìn)脂肪酸的攝取和氧化［24］?？梢婞S芪和人參對(duì)HF 代謝底物的調(diào)節(jié)具有明顯作用，這可能從代謝學(xué)角度解釋了益氣法對(duì)氣虛型HF 的治療機(jī)制。

3.2 中藥復(fù)方研究

王懿等［25］使用益氣活血方干預(yù)PGC-1α 通路調(diào)控HF 大鼠心肌能量代謝重構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)：益氣活血方能夠加強(qiáng)PGC-1α 蛋白和基因的表達(dá)，而有研究證實(shí)PGC-1α 通路在心肌能量代謝中起重要作用，該通路的激活能夠正向調(diào)節(jié)CPT-1 與GLUT4的表達(dá)，從而提高心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖和FA 的攝取，進(jìn)而改善脂質(zhì)代謝障礙導(dǎo)致的脂質(zhì)沉積和葡萄糖攝取不足［26］。Xu 等［27］利用血清代謝組學(xué)配合網(wǎng)絡(luò)分析發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯對(duì)磷脂酶A2（PLA2）的活性具有抑制作用，而PLA2 活性提高導(dǎo)致花生四烯酸在內(nèi)的游離脂肪酸的快速產(chǎn)生和積累，而這導(dǎo)致了心肌的脂毒性。在一項(xiàng)對(duì)缺氧/復(fù)氧（H/R）損傷乳鼠心肌細(xì)胞糖脂代謝的研究發(fā)現(xiàn)：氣血并治方能夠激活A(yù)MPK 通路，上調(diào)GLUT4、PFK2 的表 達(dá)，提高H/R 狀態(tài)下心肌對(duì)葡萄糖的利用，同時(shí)促進(jìn)FAT/CD36 調(diào)控的脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)，解除ACC2 對(duì)脂肪酸氧化的抑制，從而提高H/R 狀態(tài)下心肌對(duì)脂肪酸的利用［28］。方煥松等［29］利用蛋白質(zhì)組學(xué)的方法研究四君子湯對(duì)CHF 大鼠心肌組織蛋白質(zhì)表達(dá)的影響，對(duì)16 個(gè)顯著蛋白點(diǎn)篩選并整合分析后發(fā)現(xiàn)丙酮酸脫氫酶復(fù)合體的表達(dá)明顯下降，推測(cè)其機(jī)理可能是四君子湯改變心肌的供氧或者供能底物，促進(jìn)脂肪酸的氧化，并抑制糖酵解，加強(qiáng)葡萄糖的有氧氧化，改善心肌能量代謝。升陷湯能夠提高心肌中L-肉堿的含量，L-肉堿的重要功能是在細(xì)胞質(zhì)和線粒體之間轉(zhuǎn)運(yùn)FA，而乙酰-L-肉堿（L-肉堿中的一種）還參與控制線粒體乙酰CoA 和脂肪酸的過氧化物同工酶比例，推測(cè)升陷湯能夠通過促進(jìn)脂肪酸代謝改善CHF 代謝紊亂［30］。

參芪益心湯能夠降低心肌細(xì)胞中FFA 含量，抑制FA 氧化，增加心肌ATP 的合成，抑制心肌代謝重構(gòu)，且其對(duì)心肌糖脂代謝的調(diào)節(jié)明顯優(yōu)于西藥曲美他嗪［31］。抑制脂肪酸代謝并促進(jìn)葡萄糖代謝，增加ATP 產(chǎn)生效率的同時(shí)減少耗氧量及大量心肌毒性物質(zhì)生成，可能是參芪益心方治療HF 的作用機(jī)制。

3.3 中成藥研究

芪藶強(qiáng)心膠囊能夠上調(diào)AMPK/PGC1-α 軸促進(jìn)GLUT4 的表達(dá)，調(diào)節(jié)與葡萄糖氧化關(guān)鍵酶HK2、PDK4 和CS 的表達(dá)，提高心肌對(duì)葡萄糖的利用和氧化磷酸化，從而改善自發(fā)性高血壓模型大鼠心肌左室的舒展功能［32］。HF 狀態(tài)下，膽固醇合成過度激活，脂質(zhì)合成增加，易導(dǎo)致心肌脂質(zhì)堆積而引起脂毒性，芪藶強(qiáng)心膠囊可以通過下調(diào)脂質(zhì)代謝關(guān)鍵酶8-iso-PGF2α、3-NT 表達(dá)，抑制脂質(zhì)合成，同時(shí)促進(jìn)脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)、攝取和利用，減少脂質(zhì)堆積［33］。此外還有研究發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊能夠保護(hù)心肌線粒體，提高糖脂代謝效率［34］。另有學(xué)者從不同的梗死心肌區(qū)域展開研究，發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊可以通過增強(qiáng)磷酸化丙酮酸脫氫酶（p-PDH）、丙酮酸脫氫酶激酶4（PDK4）和乳酸脫氫酶A（LDHA）的表達(dá)來促進(jìn)梗死心肌邊緣區(qū)（鄰近瘢痕）的葡萄糖氧化向糖酵解轉(zhuǎn)變，同時(shí)上調(diào)FAT/CD36 和CPT-1 的表達(dá)來恢復(fù)遠(yuǎn)程區(qū)域（瘢痕遠(yuǎn)端）對(duì)FA 的攝取和氧化［35］。由此可見芪藶強(qiáng)心膠囊可以通過對(duì)梗死心肌進(jìn)行區(qū)域性調(diào)節(jié)，根據(jù)局部缺氧環(huán)境的情況，選擇不同代謝底物，由此提高底物利用率。芪藶強(qiáng)心膠囊能同時(shí)促進(jìn)脂肪酸和葡萄糖代謝。

王麗昀等［36］采用氣質(zhì)聯(lián)用技術(shù)（GC-MS）發(fā)現(xiàn)心復(fù)康口服液能使HF 大鼠血漿內(nèi)源性代謝物十八烷烯酸（油酸）水平升高，推測(cè)心復(fù)康口服液可能使HF 時(shí)心肌脂質(zhì)分解增加而FA 的氧化利用受到抑制，減少心肌耗氧量；而心康復(fù)對(duì)葡萄糖代謝也有促進(jìn)作用，其機(jī)制在于心康復(fù)有效成分能夠促進(jìn)心肌細(xì)胞GLUT4 和GLUT1 的表達(dá)，提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)效率，達(dá)到改善糖代謝目的，且其效應(yīng)與干預(yù)時(shí)間［37］和劑量大?。?8］成正相關(guān)。Gao 等［39］用芪參顆粒干預(yù)HF 后發(fā)現(xiàn)，與FA 攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和β-氧化有關(guān)的蛋 白（FAT/CD36、CPT1A、ACADL、ACADM、ACAA2 和SCP2）及上游轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子（PPARα、RXRα、RXRβ 和RXRγ）均被上調(diào)；而在糖代謝方面，其通過降低LDHA 來抑制糖酵解過程，通過降低PDK4 來促進(jìn)葡萄糖氧化。參附益心顆粒可以改善缺氧誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞中AMPK、PDH 的抑制作用，提高GLUT-4、FAT、CPT-1、CK 等蛋白的表達(dá)，同時(shí)減少線粒體損傷［40］。而丹七片能夠上調(diào)糖脂代謝上游通路PPARγ 的表達(dá)，后者能提高脂代謝中脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白FATP 和FAT/CD36 的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，同時(shí)上調(diào)糖脂代謝中的ACADL 和SCP2等關(guān)鍵酶水平，增強(qiáng)脂肪酸β-氧化；進(jìn)一步對(duì)H9C2損傷心肌細(xì)胞模型的研究顯示，丹七片可增加心肌中GLUT4 和PFK 的表達(dá)并下調(diào)GSK-3β 的表達(dá)，促進(jìn)糖原合成酶（GS）的去磷酸化，促進(jìn)糖原合成，最終糾正心肌糖脂代謝紊亂［41］。心復(fù)康、芪參顆粒、參附益心顆粒及丹七片的雙底物調(diào)節(jié)效應(yīng)能明顯改善心肌能量代謝障礙。

強(qiáng)心康顆粒對(duì)HF 的底物代謝也具有干預(yù)作用，中高劑量的強(qiáng)心康能夠使心肌細(xì)胞PGC-1αmRNA 含量明顯增高，激活PGC-1α 通路可能是強(qiáng)心康顆粒通過改善心肌能量代謝治療HF 的機(jī)制［42］。李瑞等［43］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)在抗心衰基礎(chǔ)治療上加用溫腎活血膠囊能降低患者血清中FFA的水平，減輕脂質(zhì)堆積造成的心肌毒性。Wu 等［44］發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏片能夠降低心肌耗氧量，促進(jìn)AMPK/PGC1α 信號(hào)通路的表達(dá)，上調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)體GLUT4，提高缺氧狀態(tài)下葡萄糖的利用率。

3.4 中藥注射劑研究

一項(xiàng)人體單盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療HF的基礎(chǔ)上加用參麥注射夜治療7 d 后，患者血清中FFA、PA、LA 含量明顯下降，且較曲美他嗪組及常規(guī)治療組效果更顯著（P＜0.05），提示參麥注射液能夠優(yōu)化HF 患者循環(huán)系統(tǒng)代謝底物的利用，改善心功能［45］。馬晨等［46］在大鼠離體心臟缺血再灌注實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)丹參注射液并非直接作用于葡萄糖氧化，而是通過抑制脂肪酸氧化從而提高能量代謝效率，減少心肌耗氧量，保護(hù)心肌。而另一項(xiàng)針對(duì)丹參注射液有效成分丹參素的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，丹參素能能降低AcCoA/CoA 的比值（P＜0.01），該比值的降低可以視為脂肪酸氧化受到抑制，葡萄糖代謝增加，心肌氧化代謝效率增高，但其效果遠(yuǎn)不及西藥雷諾嗪［47］?？梢姷⒆⑸湟簩?duì)心肌能量代謝的調(diào)節(jié)作用可能需要在各種有效成分的共同作用下才能發(fā)揮最好的效果，單一的丹參素對(duì)HF 心肌能量代謝改善的效果有限。

4 小結(jié)

HF 屬 中 醫(yī) 學(xué) 中“心 悸”、“心 水”、“喘 證”等 范疇，其基本病機(jī)為氣陽(yáng)虛衰，血瘀水停，基本治法為益氣活血、溫陽(yáng)利水，常用參附湯、真武湯等，大量研究表明中藥能夠調(diào)節(jié)HF 神經(jīng)內(nèi)分泌因子，減輕心肌纖維化，抑制心室重塑和改善代謝重構(gòu)，改善心功能。通過回顧近些年的研究發(fā)現(xiàn)，中藥干預(yù)HF 代謝大多使用益氣、溫陽(yáng)的單味中藥或者復(fù)方成藥，如人參、黃芪、芪藶強(qiáng)心膠囊，某些中藥既能調(diào)節(jié)葡萄糖或者脂肪酸的代謝，也能對(duì)雙底物進(jìn)行調(diào)控，甚至能改善線粒體功能。相對(duì)于西藥，中藥對(duì)HF 代謝具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)作用的調(diào)控優(yōu)勢(shì)，針對(duì)HF 的代謝紊亂的多個(gè)環(huán)節(jié)，如底物攝取、線粒體功能、關(guān)鍵酶活性、能量代謝信號(hào)調(diào)控通路等，中藥可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)干預(yù)，全面調(diào)控。但是在代謝底物的選擇上，有些研究者認(rèn)為應(yīng)該同時(shí)促進(jìn)葡萄糖和脂肪酸的攝取及氧化，而有的研究者卻認(rèn)為應(yīng)當(dāng)促進(jìn)葡萄糖代謝而抑制脂肪酸攝取以減少脂毒性和耗氧量，也有研究者認(rèn)為應(yīng)單獨(dú)促進(jìn)脂肪酸代謝以提高產(chǎn)能效率，筆者認(rèn)為產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能與疾病發(fā)展階段、糖脂代謝相互影響的“Randle 循環(huán)”、胰島素抵抗以及致病病因不同有關(guān)，隨著HF 進(jìn)展，心肌對(duì)糖脂的選擇是動(dòng)態(tài)變化的，甚至不同部位心肌對(duì)底物也有不同的選擇。事實(shí)上，從代謝途徑治療HF 時(shí)，心肌對(duì)底物的攝取究竟是促進(jìn)脂肪酸還是葡萄糖，對(duì)脂肪酸的代謝是抑制還是促進(jìn)，目前并未達(dá)成共識(shí)。有專家提出，調(diào)節(jié)心肌代謝的靈活性，使不同部位心肌根據(jù)其暴露的環(huán)境分別選擇合適的底物進(jìn)行代謝，增加心肌總體能量的供給，才是有效的治療手段［35，48］。

對(duì)于中醫(yī)藥而言，要充分發(fā)揮中藥系統(tǒng)性治療的優(yōu)勢(shì)，重視中藥對(duì)代謝能力的改善而不是針對(duì)代謝底物的選擇，因?yàn)閱渭冡槍?duì)某一種代謝底物進(jìn)行單向調(diào)控難以達(dá)到理想的效果。中藥的干預(yù)可能使心肌在不同病理改變下能作出有利于機(jī)體的代謝調(diào)整，降低氧缺乏和毒物堆積造成的危害，提高心肌對(duì)代謝底物的利用率，使代謝狀態(tài)達(dá)到一個(gè)有利于病情控制的穩(wěn)態(tài)平衡，改善能量缺乏，這是可能未來中醫(yī)藥治療心衰的研究方向，也有望能夠?yàn)槠渌芰看x障礙相關(guān)疾病提供新的治療研究思路。代謝組學(xué)具有全景式、整體性特點(diǎn)，通過研究藥物本身的代謝情況和藥物引起的內(nèi)源代謝物變化，即篩選出相應(yīng)的代謝標(biāo)志物進(jìn)行代謝通路分析，能夠全面評(píng)估中藥治療HF 的效果、闡明其作用機(jī)制，為中西醫(yī)結(jié)合治療HF 提供新的思路和途徑。目前，基于人體證型辨證的中藥干預(yù)代謝組學(xué)研究較少，缺乏方證對(duì)應(yīng)的研究手段，難以從能量代謝角度做到一病多證的研究，這可能是未來中醫(yī)藥研究中亟待解決的問題。

作者貢獻(xiàn)度說明：

李林：提出研究思路、制定研究目標(biāo)、提供資源；王曉琳：總結(jié)成果、撰寫初稿；車馳、陳智勇、王興：分析思路；凌利、黃婉清、劉智明：審閱及排版。