宗 凌,毛 敏，馬釗恩，楊曉彬，陳觀貴

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

近年來(lái)耳鼻咽喉科學(xué)呈現(xiàn)飛速發(fā)展的態(tài)勢(shì)，但學(xué)科本身具有特殊性，解剖相對(duì)復(fù)雜；又因是腔隙性解剖結(jié)構(gòu)，部位深在、難以直視，在以往的教學(xué)中只能依靠文字描述及簡(jiǎn)單的圖片展示，學(xué)生對(duì)于三維立體的局部解剖及疾病的發(fā)生發(fā)展變化往往無(wú)法深刻了解。隨著鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡、電子纖維喉鏡在內(nèi)的各種內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)，使教育現(xiàn)狀得到了極大改善[1-4]。同時(shí)，為了緊跟時(shí)代步伐，我科及時(shí)組建了耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)www.gyebh.cn，就耳鼻咽喉科的常見疾病、考試需要掌握的重點(diǎn)難點(diǎn)，典型疾病的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料進(jìn)行了詳盡的分類介紹及系統(tǒng)的歸納總結(jié)，方便學(xué)生全面細(xì)致地查找資料，并系統(tǒng)有序地掌握耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)疾病[5-7]。筆者2018年承擔(dān)了廣州醫(yī)科大學(xué)耳鼻咽喉科臨床見習(xí)教學(xué)任務(wù)，并對(duì)2016級(jí)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生見習(xí)PBL教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)進(jìn)行改進(jìn)，將多媒體網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)應(yīng)運(yùn)用于見習(xí)課，并增加耳鼻咽喉科內(nèi)窺鏡(電子纖維喉鏡、鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡)的參觀學(xué)習(xí)，擬探討評(píng)估其在耳鼻咽喉科臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

一、對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選取2018年11月至2018年12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科見習(xí)的2016級(jí)影像學(xué)本科生50名作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(LBL教學(xué))和實(shí)驗(yàn)組(網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)下PBL聯(lián)合內(nèi)鏡教學(xué))各25人。

(二)教育方法。

對(duì)照組采用LBL教學(xué)，6～8人獨(dú)立小班授課，其基本教學(xué)流程為：(1)理論講授。教師先復(fù)習(xí)講解理論課內(nèi)容；(2)臨床病例問診。到病房問診病人病史；(3)理論和技能考核。見習(xí)結(jié)束后所有學(xué)生均參加考核，理論考核內(nèi)容為鼻咽癌、慢性鼻竇炎、聲帶息肉、急性會(huì)厭炎等病例分析；技能考核內(nèi)容為耳鼻咽喉科解剖標(biāo)志辨識(shí)(指出教學(xué)解剖模具上中下鼻甲、鼻咽部、咽隱窩、扁桃體、腺樣體、懸雍垂、會(huì)厭軟骨、聲帶、梨狀窩、外耳道、鼓膜緊張部松弛部、錘骨柄、光錐等正常解剖位置)考核。

實(shí)驗(yàn)組采用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)下PBL聯(lián)合內(nèi)鏡的教學(xué)方式，同樣是6～8人獨(dú)立小班授課，其基本教學(xué)流程為：(1)課前準(zhǔn)備，問題設(shè)計(jì)。根據(jù)臨床大課中已講授的知識(shí)點(diǎn)和見習(xí)課需要掌握的難點(diǎn)重點(diǎn)，結(jié)合耳鼻咽喉科常見疾病(鼻咽癌、慢性鼻竇炎、聲帶息肉、急性會(huì)厭炎等)有針對(duì)性地設(shè)計(jì)問題，并提前1周左右將病例及問題告知學(xué)生。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)已經(jīng)非常成熟，組建有多媒體網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)www.gyebh.cn，并將其應(yīng)用于臨床教學(xué)當(dāng)中。網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)包含豐富的臨床資源，囊括了各種常見的、典型的耳鼻咽喉科學(xué)疾病的臨床圖片資料，多媒體課件、視頻、音頻等各類影音資料，并對(duì)耳、鼻、咽喉、頭頸相關(guān)疾病進(jìn)行了詳盡的分類及介紹。引導(dǎo)學(xué)生去我科組建的多媒體網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)自主查找資料并學(xué)習(xí)；(2)臨床病例問診。進(jìn)入病房問診，此環(huán)節(jié)設(shè)置與對(duì)照組相同；(3)內(nèi)鏡室參觀。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)鏡中心建有寬敞整潔的耳鼻咽喉內(nèi)鏡診室，配有完善的鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡，電子纖維喉鏡設(shè)備，操作熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生和護(hù)士。見習(xí)學(xué)生在內(nèi)鏡室參觀學(xué)習(xí)，帶教老師根據(jù)內(nèi)鏡下所呈現(xiàn)的解剖結(jié)構(gòu)，向?qū)W生詳細(xì)闡述該解剖名稱及病變可能導(dǎo)致的疾病，以及病理生理過(guò)程；同時(shí)將需要技能考核的解剖結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡下作重點(diǎn)詳述；(4)課堂討論。采取課堂辯論的形式，由帶教老師主持，每組派學(xué)生代表發(fā)言，依次討論問題；(5)理論和技能考核。見習(xí)結(jié)束后所有學(xué)生均參加理論和技能考核，考核內(nèi)容設(shè)置與對(duì)照組相同。

(三)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

1.考核成績(jī)。見習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考試，采用理論考核(題型為病例分析，滿分100分)和技能考核(在教學(xué)模具上指出見習(xí)帶教老師提問的解剖部位，滿分100分，由同一批帶教老師進(jìn)行考核)的方式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

2.問卷調(diào)查?？荚嚱Y(jié)束后進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，內(nèi)容包括知識(shí)整體掌握度和教學(xué)整體滿意度，每項(xiàng)均分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)，分別記做4、3、2、1分。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

二、結(jié) 果

(一)考核成績(jī)。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論和技能考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 考核成績(jī)(分，

(二)問卷調(diào)查結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)知識(shí)整體掌握度和對(duì)教學(xué)的整體滿意度的自評(píng)得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 問卷調(diào)查結(jié)果(分，

三、討 論

耳鼻咽喉科是小外科，見習(xí)學(xué)時(shí)少，各器官空間狹窄，結(jié)構(gòu)精細(xì)，解剖較復(fù)雜，掌握上確實(shí)有一定難度。而傳統(tǒng)教學(xué)方式，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低下，學(xué)習(xí)效果欠佳。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育醫(yī)師培養(yǎng)的關(guān)鍵階段，如何使學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)掌握本學(xué)科的見習(xí)要點(diǎn)，提高教學(xué)質(zhì)量和見習(xí)熱情，是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師需要探索的問題。

隨著智能手機(jī)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，人們對(duì)手機(jī)的依賴越來(lái)越重，學(xué)生獲取知識(shí)不再絕對(duì)依靠傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，可以通過(guò)手機(jī)利用瑣碎零散的時(shí)間自主學(xué)習(xí)。網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建立可以快捷有效地將耳鼻咽喉科網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源共享給需要查閱資料的學(xué)生，具有信息豐富、交流快捷、運(yùn)行高效等優(yōu)點(diǎn)，我科www.gyebh.cn多媒體網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)應(yīng)運(yùn)而生，有臨床醫(yī)生對(duì)教學(xué)所需的各類圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分類收集整理，豐富網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容[5]；學(xué)生利用課余時(shí)間通過(guò)手機(jī)網(wǎng)絡(luò)查找資料，見習(xí)課中帶教老師再進(jìn)行點(diǎn)撥、提煉以及歸納總結(jié)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)在耳鼻咽喉科見習(xí)教學(xué)中，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)并與PBL教學(xué)相結(jié)合，可以極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性，優(yōu)化教學(xué)時(shí)間，提高課堂教學(xué)的信息量，解決傳統(tǒng)教學(xué)面臨的弊端，實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源的共享，是一種順應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)發(fā)展潮流的有效教學(xué)方式,將在今后的耳鼻咽喉教學(xué)工作中發(fā)揮愈來(lái)愈大的作用。

耳鼻咽喉科臨床教學(xué)具有特殊性,因?yàn)榻馄什课簧?，臨床醫(yī)生檢查操作空間狹小、視野窄，所以見習(xí)學(xué)生無(wú)法與檢查醫(yī)生同步觀察，只能從課本的文字和圖片中獲取一些關(guān)于解剖及疾病的模糊印象；由于耳鼻咽喉科學(xué)的解剖結(jié)構(gòu)，位于耳道內(nèi)、鼻腔鼻道內(nèi)，鼻咽，口咽，喉部及下咽內(nèi)，在傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)中帶教老師指認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)困難，而內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步為此提供了可能。通過(guò)電子纖維喉鏡、鼻內(nèi)鏡和耳內(nèi)鏡設(shè)備，將鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽、下咽和外耳道、鼓膜等三維腔隙解剖結(jié)構(gòu)完美呈現(xiàn)，具有真實(shí)空間感和高度可視化的特性[8-9]。因此，采用PBL教學(xué)同時(shí)利用我科特有的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)及內(nèi)窺鏡設(shè)備，在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法方面進(jìn)行了改革嘗試，引導(dǎo)學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)教育資源平臺(tái)自主學(xué)習(xí)，結(jié)合內(nèi)窺鏡參觀將耳鼻咽喉課本中抽象的解剖概念與內(nèi)鏡呈現(xiàn)的實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)有序結(jié)合，帶教老師向?qū)W生詳細(xì)闡述相關(guān)解剖知識(shí)，指出需要掌握并考核的重要解剖標(biāo)志，讓學(xué)生在輕松愉快的氣氛中加深認(rèn)識(shí)，活躍思維的同時(shí)更鍛煉了臨床能力，相比傳統(tǒng)LBL教學(xué)，更符合當(dāng)下高等教育的理念。在臨床見習(xí)過(guò)程中可以選幾名學(xué)生作為志愿者，親自體驗(yàn)電子纖維喉鏡、耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡檢查，能更好地增強(qiáng)學(xué)生參與意識(shí)。

四、結(jié) 語(yǔ)

我院耳鼻咽喉科教研室首次將PBL與網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)、內(nèi)窺鏡參觀等教學(xué)手段相結(jié)合，突破了傳統(tǒng)教學(xué)模式、內(nèi)容及呈現(xiàn)形式等多方面局限，將互聯(lián)網(wǎng)的長(zhǎng)處轉(zhuǎn)化為教學(xué)資源。同時(shí)結(jié)合內(nèi)鏡參觀教學(xué)，給學(xué)生一個(gè)易于主動(dòng)參與和理解的學(xué)習(xí)環(huán)境，幫助學(xué)生更好地理解腔隙性解剖結(jié)構(gòu)。再者，內(nèi)鏡設(shè)備并不昂貴，使用相對(duì)簡(jiǎn)單，許多高校的附屬醫(yī)院都有配備，因此推廣耳鼻咽喉內(nèi)窺鏡參觀應(yīng)用于臨床教學(xué)有著切實(shí)可行的應(yīng)用基礎(chǔ)。綜上所述，網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)下PBL聯(lián)合內(nèi)鏡教學(xué)，促使耳鼻咽喉實(shí)習(xí)教學(xué)逐步趨于網(wǎng)絡(luò)化、實(shí)踐化，是一種適應(yīng)現(xiàn)代教育理念的教學(xué)形式，在醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐之間架設(shè)了一道溝通的橋梁，其應(yīng)用于耳鼻咽喉科臨床見習(xí)能取得良好的教學(xué)效果，值得各教學(xué)單位借鑒并推廣。