王妍清 王海洪 宋居艷 杜雅婷

（貴陽市第一人民醫(yī)院皮膚科，貴州 貴陽，550000 ）

斑禿是皮膚科門診比較常見的一種脫發(fā)性疾病，以斑片狀、融合狀或彌漫性脫發(fā)為特征，分為局部斑禿、全斑禿和普禿。在高強(qiáng)度工作壓力及快節(jié)奏的生活壓力下，斑禿的發(fā)病率呈遞增趨勢[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，斑禿的患病率為0.1%～0.2%，終生患病風(fēng)險(xiǎn)為2%，常見于40歲之前發(fā)病，斑禿在我國的發(fā)病率為0.27%，并且易復(fù)發(fā)[1]。目前斑禿的發(fā)病病因尚不明確，主要考慮與遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫、精神心理等因素有關(guān)[2-3]。盡管斑禿是一種良性病理，但斑禿具有損容性、易反復(fù)，往往病程遷延，有些患者病情嚴(yán)重，整個(gè)頭皮及全身都可出現(xiàn)脫發(fā)，對患者的精神情緒和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，故應(yīng)在發(fā)病早期盡早干預(yù)。目前臨床治療斑禿的方法較多，包括糖皮質(zhì)激素的各種脈沖療法、局部外用、皮損內(nèi)注射、冷凍療法、光療、局部免疫療法及口服免疫抑制等。國外指南推薦的一線療法為皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素[4]。中醫(yī)認(rèn)為，斑禿多由肝腎不足、精血虧虛，或脾胃虛弱、氣血生化無源，致血虛生風(fēng)，發(fā)失所養(yǎng)；或肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血液運(yùn)行推動(dòng)不利，致氣滯血瘀，血不能濡養(yǎng)頭發(fā)而致局部發(fā)落[5]。目前臨床上，中醫(yī)藥已被廣泛用于斑禿的治療。本研究探討了三聯(lián)局部外治法治療斑禿的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年12月～2022年3月貴陽市第一人民醫(yī)院收治的100例斑禿患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組50例。試驗(yàn)組男33例，女17例；年齡26～59歲，平均年齡（37.86±2.67）歲；病程1～5個(gè)月，平均病程（3.21±1.10）個(gè)月；皮疹直徑1～8 cm，平均直徑（4.65±1.74）cm；單發(fā)型31例，多發(fā)型19例。對照組男29例，女21例；年齡24～61歲，平均年齡（38.14±2.45）歲；病程1～6個(gè)月，平均病程（3.50±1.08）個(gè)月；皮疹直徑1～7 cm，平均直徑（4.31±1.56）cm；單發(fā)型33例，多發(fā)型17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均自愿參與本研究，簽署知情同意書。本研究通過貴陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國斑禿診療指南（2019）》[1]中的局部斑禿診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③首次治療，近期內(nèi)未使用過激素治療、免疫治療、精神類藥物治療等；④未同時(shí)參加其他臨床研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭皮患有皮炎濕疹或感染類疾病；②其他類型的斑禿，如全禿、普禿、假性及梅毒性斑禿等；③對本研究藥物過敏及對針刺有禁忌、暈針；④合并有心腦肝腎、精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病；⑤備孕、妊娠及哺乳女性；⑥遵醫(yī)行為差，如不執(zhí)行醫(yī)囑、不按時(shí)復(fù)診及生活習(xí)慣不良，不能保證充足睡眠等；⑦中途脫落及失訪。

1.3 方法

試驗(yàn)組予以三聯(lián)局部外治法，方法如下：①將醋酸曲安奈德注射液（生產(chǎn)企業(yè)：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063226，規(guī)格：50 mg：5 mL/瓶）1 mL與2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：北京市永康藥液有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020558，規(guī)格：2 mL：40 mg/瓶）1 mL混合。局部皮膚消毒，用2 mL注射器吸取混合液慢慢注入皮損內(nèi)，形成約0.2 mm的皮丘，點(diǎn)狀注射，每處間距約0.5 cm，注射劑量≤40 mg/次，每15天注射1次，共治療3個(gè)月。若3個(gè)月后毛發(fā)仍不生長，也應(yīng)停止用藥。②操作者持華佗牌一次性梅花針，食指壓在針柄上，使用腕部力量垂直進(jìn)行彈性叩擊，從邊緣向中心進(jìn)行螺旋狀順時(shí)針叩擊，叩擊終點(diǎn)表現(xiàn)為點(diǎn)狀出血，叩擊時(shí)節(jié)律需要保持一致，反復(fù)叩擊，2 min/處，每15天進(jìn)行1次，共治療3個(gè)月。③外涂域發(fā)頭皮營養(yǎng)修復(fù)敷料（生產(chǎn)企業(yè)：美萃國際貿(mào)易上海有限公司，粵順械備20180017），10～15噴/次（根據(jù)患處的面積的大小，可酌情增加使用劑量），用指腹輕輕按摩至完全吸收，早晚各1次，共3個(gè)月。

對照組僅予以醋酸曲安奈德復(fù)合液皮損內(nèi)注射治療，方法同試驗(yàn)組，共治療3個(gè)月。治療期間密切觀察患者的耐受性，若出現(xiàn)不良反應(yīng)記錄并對癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月時(shí)評估斑禿區(qū)域毛發(fā)的生長情況，采用國際通用的斑禿嚴(yán)重程度評分（SALT）[6]進(jìn)行評估，將頭皮分為左、右顳區(qū)、前項(xiàng)區(qū)、枕區(qū)，再將每個(gè)區(qū)域以幾何中心的水平線及垂直線分為4個(gè)小區(qū)，其中左、右顳區(qū)的計(jì)分方法為4個(gè)小區(qū)分別為5、4、4、5分，滿分18分；前項(xiàng)區(qū)的計(jì)分方法為4個(gè)小區(qū)均為10分，滿分40分；枕區(qū)的計(jì)分方法為4個(gè)小區(qū)均為6分，滿分24分，各區(qū)之和為總分，總分越低越好。

治療第3個(gè)月結(jié)束后評估臨床療效，臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：輕拉試驗(yàn)陰性，新生毛發(fā)粗細(xì)、分布密度、顏色和光澤和正常毛發(fā)沒有區(qū)別；②顯效：輕拉試驗(yàn)陰性，新生發(fā)量完全高出50%，毳毛最終轉(zhuǎn)終毛；③進(jìn)步：輕拉試驗(yàn)陰性或陽性，新生發(fā)量達(dá)到10%及以上，但毳毛及毛發(fā)生長緩慢；④無效：新生發(fā)量低于10%或者邊長邊脫或者完全不長[7]。臨床總有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

分別在治療前和末次隨訪時(shí)采用中文版皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）[8]對兩組患者進(jìn)行評估，包括癥狀感受、工作學(xué)習(xí)、日?；顒?dòng)、治療、人際關(guān)系、休閑娛樂等維度，共10個(gè)問題，無影響計(jì)0分，輕度影響計(jì)1分，中度影響計(jì)2分，重度影響計(jì)3分，滿分30分，得分越低越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2或Fisher檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SALT評分比較

治療前及治療第1個(gè)月，兩組SALT評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第2個(gè)月和第3個(gè)月，試驗(yàn)組SALT評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后SALT評分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后SALT評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療第1個(gè)月 治療第2個(gè)月 治療第3個(gè)月試驗(yàn)組50 58.73±6.27 53.29±7.26*38.65±6.39*23.54±5.36*對照組50 57.66±9.19 55.04±6.53*46.42±7.80*35.16±7.85*t 0.680 1.267 5.448 8.644 P 0.498 0.208 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組臨床療效比較

治療3個(gè)月，試驗(yàn)組臨床總有效率為90.00%，對照組臨床總有效率為62.00%，試驗(yàn)組臨床總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量比較

治療前，兩組DLQI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組DLQI評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后DLQI 評分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后DLQI 評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P 試驗(yàn)組 50 9.52±2.74 1.79±0.84 6.235 ＜0.001對照組 50 10.07±2.51 4.22±1.75 7.558 ＜0.001 t 1.046 8.851 P 0.297 ＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)局部及全身不良反應(yīng)。

3 討論

斑禿臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的邊界較清楚的局限性的脫發(fā)斑，脫發(fā)區(qū)域皮膚情況正常，無明顯炎癥及鱗屑。本病病程遷延，預(yù)后因人而異，毛發(fā)的再生和脫落容易出現(xiàn)反復(fù)甚至加重至全禿、普禿的情況，約14%～25%的患者會發(fā)展成全禿或普禿，很多患者會因此出現(xiàn)精神情緒障礙[9]。

盡管斑禿的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但認(rèn)為免疫因素與斑禿的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。新近研究表明，Th1/IFN-c、Th2、PDE4、IL-23和IL-9在斑禿患者中的表達(dá)上調(diào)[10]。曲安奈德為含氟長效糖皮質(zhì)激素，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用，皮損內(nèi)注射可避免全身使用激素帶來的不良反應(yīng)。國外指南推薦的一線療法為皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，但單用曲安奈德皮損內(nèi)注射的效果一般。為了進(jìn)一步提高臨床療效，本研究采用的域發(fā)頭皮營養(yǎng)修復(fù)敷料是復(fù)方制劑，含鋸棕櫚提取物等多種活性成分，能夠改善頭皮微循環(huán)，提高頭皮對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，增強(qiáng)頭皮的修復(fù)與重建功能，還能夠控制油脂分泌，為毛發(fā)生長提供良好環(huán)境，促使毛發(fā)新生及生長[11]。

斑禿相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“油風(fēng)”范疇。《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“傷寒、瘟病后頭發(fā)脫落，名醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落。無病脫發(fā)，亦是血瘀”[12]。發(fā)為血之余，毛發(fā)的生長榮枯依賴于臟腑氣血，血虛或血瘀將使毛發(fā)無法得到滋養(yǎng)，終致毛枯發(fā)落。梅花針為皮膚針療法的一種，因狀如梅花而得名，主要作用于十二皮部，具有激發(fā)肌膚腠理之陽氣、調(diào)節(jié)臟腑虛實(shí)、促進(jìn)氣血運(yùn)行之功效[13-14]。梅花針叩刺頭皮一方面可宣泄風(fēng)熱，通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，從而為頭發(fā)新生及生長提供滋養(yǎng)；另一方面叩刺對毛囊具有刺激作用，提高毛囊的活性，最終促進(jìn)頭發(fā)新生[15-16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，梅花針叩刺可產(chǎn)生“末梢神經(jīng)→中樞神經(jīng)系統(tǒng)→靶器官”的沖動(dòng)信號，由外及內(nèi)發(fā)揮作用[17-19]。此外，梅花針叩刺頭皮通過激發(fā)肌膚腠理之陽氣，還可能有利于促進(jìn)聯(lián)合治療藥物的滲透作用。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗(yàn)組治療第1個(gè)月的SALT評分未見明顯差異，但第2個(gè)月和第3個(gè)月的SALT評分明顯降低。對照組的有效率僅為62.00%，而試驗(yàn)組進(jìn)一步提高到90.00%。可見梅花針叩刺+曲安奈德復(fù)合液皮損內(nèi)注射+域發(fā)頭皮營養(yǎng)修復(fù)敷料外涂治療，三者通過不同的作用機(jī)制協(xié)同治療斑禿，療效疊加，從而使臨床療效提高。在安全性方面，三聯(lián)療法未增加不良反應(yīng)。

隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會模式”的轉(zhuǎn)變，斑禿患者的生活質(zhì)量越發(fā)得到人們的關(guān)注。調(diào)查顯示，斑禿對患者的生活質(zhì)量可產(chǎn)生中度影響[20]。本結(jié)果亦顯示，治療前兩組患者受到斑禿較多的影響，而三聯(lián)局部外治法較單一皮損內(nèi)注射激素可更進(jìn)一步地改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，三聯(lián)局部外治法治療斑禿的療效好，且對患者生活質(zhì)量的改善有積極作用。研究不足之處在于樣本量較少，直接開展三聯(lián)療法與單藥治療的比較，尚不可知三聯(lián)療法與二聯(lián)療法之間的效果差異和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的優(yōu)勢，未來將不斷完善研究，以期為斑禿患者開發(fā)安全有效且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方案。