高洪波 邸玉青 劉建通 李隆敏 李 赟 趙春元 邵玉軍

（1.北京核工業(yè)醫(yī)院核素診療中心，北京，102413；2.北京核工業(yè)醫(yī)院心內(nèi)科，北京，102413；3.北京核工業(yè)醫(yī)院普通外科，北京，102413）

嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma，PCC）與副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma，PGL）都屬于激素分泌功能的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分別起源于腎上腺髓質(zhì)與腎上腺外的交感神經(jīng)鏈。從胚胎學(xué)來說，它們均起源于外胚層的神經(jīng)嵴細(xì)胞[1]，二者合稱嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL）[2]。PPGL是一種引起內(nèi)分泌性高血壓的少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類中用“轉(zhuǎn)移性PPGL”替換了2004年定義的“惡性PPGL”，認(rèn)為所有的PPGL都具有轉(zhuǎn)移潛能，故建議將PPGL分類改為轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性，而不再用惡性和良性分類[3-4]。腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有可能在第一次術(shù)后的數(shù)年或數(shù)十年后才發(fā)生，需要長期隨診觀察，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及時(shí)治療。因此，尋找一個(gè)適合的腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性PPGL監(jiān)測(cè)及病情評(píng)估至關(guān)重要[5]。血清嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）是嗜鉻蛋白家族中最常見的一種酸性可溶性蛋白，廣泛存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常用的檢測(cè)指標(biāo)。本研究應(yīng)用血清CgA作為PPGL診斷及療效評(píng)價(jià)的標(biāo)記物進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2021年6月在北京核工業(yè)醫(yī)院核素診療中心住院行131I-間位碘代芐胍（131I-metaiodobenzyl guaniodine，131I-MIBG）治 療 的80例PPGL患 者 作 為 研 究對(duì)象。其中，男37例，女43例；年齡22～70歲，平均年齡（47.56±15.57）歲；腫瘤類型：嗜鉻細(xì)胞瘤42例，副神經(jīng)節(jié)瘤38例，均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤。所有患者均完成2次以上131I-MIBG治療，第2次治療后6個(gè)月完成療效評(píng)價(jià)。根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）標(biāo)準(zhǔn)（1.1版）進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[6]。根據(jù)療效評(píng)價(jià)結(jié)果，分為治療有效組和治療無效組，比較兩組血清CgA水平。所納入患者均對(duì)本研究內(nèi)容知曉并已自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)過北京核工業(yè)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足131I-MIBG治療適應(yīng)證，能夠選擇性攝取131I-MIBG的腫瘤如嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤等，周圍軟組織或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，不能手術(shù)切除或術(shù)后有瘤體殘留的患者；②經(jīng)過病理證實(shí)為PPGL，131I-MIBG核素顯像陽性、無法手術(shù)的患者；③預(yù)期存活時(shí)間1年以上的患者；④紅細(xì)胞≥3.5×109/L，血紅蛋白≥90 g/L，白細(xì)胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L的患者；⑤近期6～12個(gè)月內(nèi)無生育計(jì)劃的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳婦女；②腎功能不全者；③不能依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者；④其他急危重癥不能耐受核素治療者。

1.3 方法

標(biāo)本采集：所有研究對(duì)象采用帶有分離膠的真空采血管，抽取晨起空腹靜脈血3 mL，自然凝集30 min以上，4 000 r/min，離心半徑13.5 cm，離心10 min，分離血清，吸取血清獨(dú)立分裝，置于-70℃冰箱保存，集中檢測(cè)血清CgA。

檢測(cè)方法：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA），在已知待測(cè)物質(zhì)濃度的標(biāo)準(zhǔn)品、未知濃度的樣品中加入微孔酶標(biāo)板內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。先將待測(cè)物質(zhì)和生物素標(biāo)記的抗體同時(shí)溫育。洗滌后，加入親和素標(biāo)記過的HRP。再經(jīng)過溫育和洗滌，去除未結(jié)合的酶結(jié)合物，然后加入底物A、B，和酶結(jié)合物同時(shí)作用、產(chǎn)生顏色。顏色的深淺和樣品中待測(cè)物質(zhì)的濃度呈正比。每個(gè)樣品均設(shè)復(fù)孔檢測(cè)。血清CgA參考區(qū)間為27～94 ng/mL。檢測(cè)儀器采用Abbott酶標(biāo)儀。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)不同病理特征分組比較血清CgA水平。記錄PPGL患者的臨床病理特征。臨床病理特征包括性別、年齡、腫瘤原發(fā)部位、腫瘤功能狀態(tài)、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。根據(jù)患者的一般資料年齡、性別、腫瘤功能狀態(tài)、有無轉(zhuǎn)移等分組比較血清CgA水平。其中，腫瘤功能狀態(tài)的評(píng)估方法是根據(jù)患者血中是否有陣發(fā)性高血壓和/或出現(xiàn)頭痛、心悸、多汗的三聯(lián)征及體位性低血壓等臨床表現(xiàn)，以及兒茶酚胺類物質(zhì)[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）]分泌是否增多，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌物質(zhì)增多者視為腫瘤有功能。

（2）根據(jù)療效不同比較不同治療療效組PPGL患者CgA水平。療效判定依據(jù)如下：根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)RECIST標(biāo)準(zhǔn)（1.1版），完成2次131I-MIBG治療后6個(gè)月的患者腫瘤狀態(tài)（腫瘤原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位的CT或MRI、131I-MIBG治療后的SPECT全身核素顯像）評(píng)估，分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩(wěn)定（SD），進(jìn)展（PD）[6]。CR為所有目標(biāo)病灶消失；PR為所有可測(cè)量的目標(biāo)病灶直徑總和低于基線≥30%；SD為基線病灶長徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD；PD為基線病灶長徑總和＞20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶。131I-MIBG治療有效組為根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)被判定為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）的患者；治療無效組為根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)被判定為進(jìn)展（PD）的患者。

（3）按照發(fā)病部位的不同，將按照起源于腎上腺的PCC與起源于腎上腺外的PGL進(jìn)行分組，比較PCC組和PGL組患者的血清CgA水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。不同治療療效組間和患者各臨床特征及病理特征組間CgA水平為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，以中位數(shù)[M（P25～P75）]表示，采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis等非參數(shù)檢驗(yàn)方法比較的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征及病理特征的PPGL患者CgA水平比較

80例PPGL患者血清CgA水平與患者的性別、年齡、腫瘤功能狀態(tài)無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組的患者血清CgA水平明顯升高，和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組的患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同臨床特征及病理特征的PPGL患者CgA水平比較 [M（P25～P75），ng/mL]

2.2 PCC與PGL兩組患者血清CgA水平的比較

42例PCC患者，38例PGL患者，兩組CgA水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 PCC與PGL兩組患者血清CgA水平的比較 （±s，ng/mL）

表2 PCC與PGL兩組患者血清CgA水平的比較 （±s，ng/mL）

組別 例數(shù) 血清CgA水平PCC組 42 112.12±46.24 PGL組 38 99.45±33.58 t 5.162 P 0.084

2.3 131I-MIBG治療后不同療效的PPGL患者血清CgA水平的比較

80例患者均完成2次以上131I-MIBG治療，第2次治療后6個(gè)月完成療效評(píng)價(jià)，完全緩解0例（0.00%），部分緩解17例（21.25%），穩(wěn)定45例（56.25%），進(jìn)展18例（22.50%）。分析治療有效組的PPGL患者與治療無效組的PPGL患者血清CgA水平，治療有效組的PPGL患者CgA水平較低或處于陰性（CgA超過94 ng/mL即判斷為陽性，CgA低于94 ng/mL即判斷為陰性），治療無效組的PPGL患者CgA水平明顯升高。兩組血清CgA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同治療療效的PPGL患者血清CgA水平的比較（±s，ng/mL）

表3 不同治療療效的PPGL患者血清CgA水平的比較（±s，ng/mL）

組別 例數(shù) 血清CgA水平治療有效組 62 98.38±26.32治療無效組 18 188.24±43.26 t 10.246 P 0.001

3 討論

PPGL是一種引起內(nèi)分泌性高血壓的少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。轉(zhuǎn)移性PPGL是指在沒有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞（轉(zhuǎn)移灶），如淋巴結(jié)、肝、肺及骨等。目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于PPGL的治療主張?jiān)缙谑中g(shù)切除及術(shù)后密切隨訪，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和病情進(jìn)展的患者預(yù)后較差。以往的生物學(xué)標(biāo)記物尿兒茶酚胺類物質(zhì)，如甲氧基去甲腎上腺素、甲氧基腎上腺素等靈敏度低，雖能夠判斷腫瘤是否有功能、能夠幫助定性診斷，但尚不能作為腫瘤標(biāo)志物判斷患者的病情狀態(tài)及預(yù)后評(píng)估。因此，尋找提示PPGL轉(zhuǎn)移和出現(xiàn)進(jìn)展的血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)判斷患者的病情狀態(tài)及隨訪觀察至關(guān)重要[8]。手術(shù)切除一直是PPGL首選的治療方法[2]。對(duì)于無法手術(shù)切除的并且131I-MIBG核素顯像陽性的PPGL患者，可以推薦做131I-MIBG治療。國外研究報(bào)道，68.0%的患者經(jīng)過131I-MIBG治療后腫瘤病情穩(wěn)定、耐受性良好、不良反應(yīng)較少[9]。國內(nèi)研究報(bào)道，治療完全有效率3%～5%，部分有效率和病情穩(wěn)定率可達(dá)73%～79%，患者的5年生存率增加，達(dá)45%～68%[10]。治療效果與靶組織的吸收劑量有關(guān)，靶組織對(duì)131I-MIBG攝取率高者，療效相對(duì)較好[11]。

CgA屬嗜鉻蛋白家族，是一種酸性可溶性單體蛋白質(zhì)。大量的CgA存在于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻顆粒和交感神經(jīng)的致密核心囊泡中，伴隨去甲腎上腺素在交感神經(jīng)末梢顆粒中合成、儲(chǔ)存及釋放。由于CgA在神經(jīng)內(nèi)分泌組織中廣泛分布，所以可以作為免疫組化標(biāo)記和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的血清標(biāo)志物[12]。PPGL患者可以出現(xiàn)CgA水平增高，研究發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度為73.9%～100%，特異度為74.2%～96%[13-15]。研究發(fā)現(xiàn)，血清CgA除可用于輔助診斷和監(jiān)測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病情外，還能作為判斷預(yù)后和評(píng)估療效的指標(biāo)[16]。血清CgA在轉(zhuǎn)移性和進(jìn)展期PPGL中的應(yīng)用價(jià)值有待于深入探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過131I-MIBG治療出現(xiàn)了病情進(jìn)展的PPGL患者血清CgA的水平表達(dá)明顯升高，與131I-MIBG治療有效的PPGL患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CgA水平與患者性別、年齡、腫瘤功能狀態(tài)均無關(guān)，CgA水平與PCC及PGL亦無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果提示血清CgA可用于PPGL的轉(zhuǎn)移性的診斷和療效評(píng)價(jià)。一些研究認(rèn)為，CgA或?qū)盒訮PGL的篩查起到一定的幫助。CgA聯(lián)合尿兒茶酚胺可將PPGL的診斷敏感性由90.9%提升至100%，特異性由100%降至85%[17-18]。一項(xiàng)納入36例SDHB突變的惡性PPGL患者的研究顯示，甲氧基去甲腎上腺素對(duì)上述患者的診斷敏感性僅為75.0%，加入CgA作為聯(lián)合指標(biāo)后，其診斷敏感性上升至94.4%[19]。

轉(zhuǎn)移性PPGL異常的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的活性高于非轉(zhuǎn)移性PPGL[7]。所有PPGL均具有惡性潛能，尤其是處于病情進(jìn)展期的PPGL，其過度分泌兒茶酚胺類物質(zhì)使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，同時(shí)也加速瘤細(xì)胞本身的分裂增殖[20]。本研究中病情進(jìn)展的PPGL患者血清CgA水平明顯升高，可能與更大的腫瘤負(fù)荷有關(guān)，也提示CgA的升高可能與PPGL的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的病情進(jìn)展有關(guān)。馮超[20]提出，高水平的血CgA濃度提示腫瘤可能為惡性，良性PPGL患者術(shù)后血清CgA濃度下降明顯，而惡性患者術(shù)后未見明顯下降。本研究采用的是雙抗夾心ELISA檢測(cè)CgA，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。因此，臨床上如遇到嗜鉻細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)血清CgA水平升高，則需高度懷疑其出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能或病情進(jìn)展可能。由此可見，血清CgA可能成為反映PPGL生物學(xué)行為的一個(gè)輔助指標(biāo)，陽性尤其是高水平表達(dá)需高度重視其出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤進(jìn)展的可能性。

本研究結(jié)果雖然說明血清CgA在評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移性和進(jìn)展期PPGL方面有較大的意義，但在臨床工作中仍需結(jié)合患者臨床資料、影像資料、生化指標(biāo)及術(shù)后隨訪綜合判斷其疾病情況。