邢雪梅 王 蓓 陳正紅 胡繼鳳 趙文婷 趙 蘭

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京，210028;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部,江蘇 南京 210028）

在公立醫(yī)院運(yùn)行期間，成本核算意識較低是普遍存在的一項問題，提高醫(yī)療服務(wù)安全和質(zhì)量是醫(yī)院的主要工作，醫(yī)院只有做好這些工作，未來才能有良好的發(fā)展前景。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、學(xué)科的細(xì)分，各臨床學(xué)科亞?？埔哑毡榘l(fā)展至較高水平，與此同時，社會的進(jìn)步與生活方式的變化，使得人類的疾病譜發(fā)生了變化，傳統(tǒng)“一對多”診療模式的核心思想就是讓患者在就診過程中能得到其疾病所涉專業(yè)的全面診療，但這對醫(yī)生的專業(yè)要求過高，而且也很難提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，所以逐漸被?？萍皩２￠T診的“一對一”診療模式所取代[1]。多?？圃\療的“多對一”模式很大程度上因醫(yī)學(xué)模式由單一的生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會模式而產(chǎn)生，而患者作為一個整體的系統(tǒng)，要求以全科知識解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，多學(xué)科協(xié)作診療（multi-disciplinary team，MDT）已經(jīng)成為國內(nèi)外專家普遍認(rèn)同的最佳診療模式。

多學(xué)科協(xié)作診療是一種針對特定臨床疾病，由2個或以上不同學(xué)科的專家進(jìn)行會診，并定期進(jìn)行討論，綜合考慮患者各方面因素后，為患者制訂個體化診療方案的治療模式[2]。就醫(yī)院而言，MDT在最大程度上發(fā)揮不同學(xué)科間的優(yōu)勢，開展MDT，為患者提供多學(xué)科多專家的“一站式”綜合診療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高診療效率，縮短診療時間，改善患者的就醫(yī)體驗，簡化就診流程，降低患者的診療費(fèi)用。多學(xué)科專家團(tuán)隊針對疾病進(jìn)行分析、討論和思考，在綜合考量各方因素后提出診療意見，為患者制訂詳細(xì)的個性化診治方案[3]。本研究通過分析MDT模式的特征與管理流程，探索MDT成本核算的原則、思路以及方法，為今后公立醫(yī)院疾病診療護(hù)理成本管理提供了新的研究方向。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)院基本情況

某醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性大三甲公立醫(yī)院，床位1 200余張，共設(shè)有35個臨床學(xué)科和9個公共學(xué)科，擁有國家臨床重點(diǎn)專科3個及12個省級臨床重點(diǎn)?？?。同時，擁有國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)15個專業(yè)及I期臨床試驗研究室。該醫(yī)院綜合實力較強(qiáng)，具備開展多學(xué)科診療的條件。為充分利用護(hù)理資源、降低成本，形成高效、優(yōu)質(zhì)和低耗的經(jīng)營管理運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)院管理水平及醫(yī)院的競爭力，根據(jù)成本核算的結(jié)果動態(tài)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以推進(jìn)醫(yī)院MDT模式下的診療護(hù)理發(fā)展。

1.2 MDT模式管理流程

患者面對的不僅僅是一個接診醫(yī)生，而是一個診療專家團(tuán)隊，由多學(xué)科專家共同參與組成各MDT工作組，具備互動、協(xié)同、溝通、快速、優(yōu)化等特點(diǎn)。MDT模式綜合了相關(guān)科室的專家團(tuán)隊力量，針對患者病情進(jìn)行分析、討論、研判并形成診療方案，既方便了患者，也提升了診療方案的全面性[4]。MDT模式與傳統(tǒng)的專家會診模式也有所不同。首先，MDT模式是一種團(tuán)隊診療制度，即時間固定、地點(diǎn)固定，參與診療的專家也較為固定。其次，MDT模式是多學(xué)科協(xié)作診療，綜合考慮各方討論意見并形成團(tuán)隊認(rèn)可的個性化診療方案。最后，MDT模式是一整套流程，強(qiáng)調(diào)從各專業(yè)、多角度討論病情，及早發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，并定期評估治療效果、調(diào)整治療方案[5]。傳統(tǒng)的專家會診則是由主治醫(yī)生根據(jù)患者病情需要臨時申請，參與會診的專家也只是給出專業(yè)意見，不干涉最終的診療過程，也不會對后續(xù)執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤、隨訪。MDT管理流程見圖1。

圖1 多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）管理流程

2 MDT成本核算的原則與思路

醫(yī)院成本核算是基于某一階段醫(yī)療服務(wù)中患者產(chǎn)生的各種物資消耗、勞動力價值等內(nèi)容，運(yùn)用科學(xué)的管理方式與手段，對參與MDT疾病診療各業(yè)務(wù)科室的成本進(jìn)行科學(xué)計算、加強(qiáng)控制，從而實現(xiàn)運(yùn)營模式的靈活性和運(yùn)營成本的整體下降。MDT模式應(yīng)用的同時應(yīng)遵循成本核算的一般原則，即相關(guān)性、操作性和適應(yīng)性[6]。相關(guān)性是指核算對象不僅要和MDT業(yè)務(wù)內(nèi)容相關(guān)，而且強(qiáng)調(diào)收入與成本相配比；操作性是指MDT成本核算所需數(shù)據(jù)應(yīng)可得，核算方式能順利開展；適應(yīng)性要求MDT成本核算有助于反映業(yè)務(wù)活動實質(zhì)。

MDT成本核算的思路如下。首先是明確核算對象，根據(jù)相關(guān)性原則，分為MDT中心組成、MDT項目內(nèi)容、MDT病種三個層次；其次是在梳理MDT流程的基礎(chǔ)上采集收入、成本、工作量等相關(guān)數(shù)據(jù)，按核算的統(tǒng)一口徑進(jìn)行整理，對于MDT中心成本和項目成本，可以直接調(diào)用核算結(jié)果數(shù)據(jù)，減少重復(fù)采集計算；最后是進(jìn)行成本的計算和歸集，按照醫(yī)院財務(wù)制度的規(guī)定和成本實踐，依據(jù)服務(wù)關(guān)系和受益關(guān)系計算和歸集，可以直接計入或通過計算計入核算對象的成本為直接成本，通過三級分?jǐn)傊梁怂銓ο蟮母黜棾杀緸殚g接成本，包括管理部門的分?jǐn)偝杀?、醫(yī)輔部門的分?jǐn)偝杀竞歪t(yī)技部門的分?jǐn)偝杀尽?/p>

3 MDT成本核算方法

3.1 MDT中心成本

將MDT中心視為一個為患者提供服務(wù)的臨床科室，將產(chǎn)生成本分為直接成本和間接成本，直接成本包括人力成本等，間接成本包括管理成本、作業(yè)費(fèi)用（事務(wù)費(fèi)用、清洗費(fèi)、水電費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等）和教學(xué)研究費(fèi)用。直接成本為科室業(yè)務(wù)活動直接產(chǎn)生的成本，間接成本為分?jǐn)偣芾沓杀?、醫(yī)輔成本和醫(yī)技成本。由于MDT患者的具體檢查治療發(fā)生在其他醫(yī)技、臨床科室，MDT中心與醫(yī)技科室沒有開方-執(zhí)行關(guān)系，沒有醫(yī)技分?jǐn)偝杀?，所以MDT中心成本核算方法見圖2。

圖2 多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）中心成本核算方法

3.2 MDT項目成本

把專家團(tuán)隊開展的MDT討論看作一個MDT項目，那么MDT中心成本等于所有MDT項目成本合計。

公式1：某MDT項目成本=某MDT項目總成本/某MDT例數(shù)。

公式2：某MDT項目總成本=某MDT團(tuán)隊的人力成本+（MDT中心工作人員的人力成本+資產(chǎn)折舊+日常運(yùn)營費(fèi)用+管理分?jǐn)偝杀?醫(yī)輔分?jǐn)偝杀荆聊矼DT團(tuán)隊診療總時間/MDT中心診療總時間。

公式3：某MDT團(tuán)隊的人力成本=∑（某MDT團(tuán)隊專家單位時間人力成本×參與某MDT的工作時間）。

公式4：MDT項目平均成本= MDT中心成本/MDT總例數(shù)。

3.3 MDT病種成本

MDT病種成本為參與MDT診療的患者從入院到出院過程中消耗的醫(yī)療資源。查閱文獻(xiàn)關(guān)于病種成本的核算方法主要為“項目成本累加+直接藥品耗材”，基于病例清單計算的為實際病種成本，基于臨床路徑測算的為標(biāo)準(zhǔn)病種成本。這樣做有兩個問題：如果要開展病種成本核算，必須核算清楚醫(yī)院所有項目成本，不符合成本-效益原則；疾病的多樣性、個體的差異性使得完全按臨床路徑測算的標(biāo)準(zhǔn)病種成本的現(xiàn)實意義十分有限。鑒于此，本文建議在病種核算過程中，通過分析患者的診療流程，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、耗材管理系統(tǒng)中能直接計入病例的成本消耗，通過累加法計入病種成本，其余按病房、手術(shù)麻醉、檢查三大類科室成本選擇合適分?jǐn)傁禂?shù)計入病種成本。

MDT病種成本計算方法如下：

公式5：某MDT病種成本=某MDT病種總成本/MDT病種例數(shù)。

公式6：某MDT病種總成本=∑（醫(yī)療服務(wù)項目成本×服務(wù)量+病房分?jǐn)偝杀?手術(shù)麻醉分?jǐn)偝杀?檢查分?jǐn)偝杀?直接藥品成本+直接耗材成本）。

醫(yī)療服務(wù)項目所在科室須開展所有醫(yī)療項目的成本核算，不與病房、手術(shù)麻醉、檢查三大類科室成本重復(fù)計入病種成本，包括MDT項目。根據(jù)成本-受益配比、相關(guān)性和重要性原則，建議病房成本、手術(shù)麻醉成本、檢查成本分別用住院床日、操作時間和執(zhí)行收入作為分?jǐn)傁禂?shù)。

4 對MDT成本核算的思考

4.1 MDT成本核算為MDT項目收費(fèi)提供依據(jù)

目前各地關(guān)于MDT項目的收費(fèi)，有的參照特需服務(wù)收費(fèi)，有的參照會診服務(wù)項目收費(fèi)，還有的完全免費(fèi)[7-8]。為促進(jìn)MDT的良性發(fā)展，非常有必要核算清楚MDT項目的資源消耗，采取合理的收費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償成本。作為技術(shù)勞務(wù)性項目，MDT團(tuán)隊成員由相關(guān)科室的專家組成，MDT討論的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)科室對患者的診療時間，因此專家人數(shù)、討論時間直接影響MDT項目成本。建議根據(jù)MDT討論時間、專家人數(shù)等資源動因匯總聚類3～5檔MDT項目成本，提交物價管理部門作為MDT項目收費(fèi)的依據(jù)，并申請進(jìn)入醫(yī)保目錄，爭取物價部門和醫(yī)保部門的支持。

4.2 MDT成本核算為醫(yī)院內(nèi)部績效分配提供支持

公立醫(yī)院的臨床、科研、教學(xué)任務(wù)繁重，MDT模式需要專家團(tuán)隊和MDT中心工作人員付出大量時間、精力，如何發(fā)揮其積極性，需要績效考核發(fā)揮引導(dǎo)作用[9]?？冃Э己耸轻t(yī)院管理的重要組成部分，也是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的重要工具。成本管理是績效考核的重要方面，對科室成本進(jìn)行考核能夠加強(qiáng)其成本控制意識，提高資源的使用效率，推動醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。MDT成本核算為醫(yī)院績效分配提供了支持，尊重專家團(tuán)隊在MDT的勞務(wù)價值，自發(fā)形成一種良性機(jī)制，保證MDT的質(zhì)量和活力。

4.3 MDT模式改善患者就醫(yī)體驗、簡化就醫(yī)流程

MDT中心成本核算為病種成本管理提供思路，對患者而言，MDT模式有利于更有效地明確疾病診斷，減少就診患者在科室之間的奔波與等候時間，獲得更好的就醫(yī)體驗，也在一定程度上減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。MDT模式的優(yōu)勢特點(diǎn)對病種成本管理有十分重要的意義[10]。建議通過MDT病種成本的核算、分析，進(jìn)一步優(yōu)化MDT模式和診療流程，切實提高公立醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理水平。

5 結(jié)語

選擇正確的核算方法，利用信息技術(shù)建立成本核算模型是保證成本核算結(jié)果合理、公正的重要條件之一。對醫(yī)院管理者而言，有效推動MDT的發(fā)展是值得深思的問題。其中，建立科學(xué)的MDT績效考核機(jī)制并發(fā)揮其導(dǎo)向作用可促進(jìn)MDT的長效運(yùn)行[11]。建立和完善MDT績效評估體系，調(diào)動MDT醫(yī)務(wù)人員的積極性對醫(yī)院管理者來說十分重要。雖然MDT充分體現(xiàn)了以患者為中心，但是如果控制不當(dāng)，包括預(yù)防性治療容易產(chǎn)生過度治療，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加，與目前的醫(yī)保付費(fèi)政策銜接有障礙，醫(yī)保支付制度大部分采取總額預(yù)算、項目付費(fèi)、病種付費(fèi)等綜合方式，導(dǎo)致患者一次性治療費(fèi)用成本過高，成本較大。

成本管理是一個循序漸進(jìn)的過程，要注重效率、兼顧公平，結(jié)合醫(yī)院的公益性，改進(jìn)工作流程、提高材料、設(shè)備利用率。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者實際需求為患者提供更加便捷更加利好的基礎(chǔ)上，并在成本精細(xì)化的基礎(chǔ)上合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，通過為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、低成本的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地提高經(jīng)濟(jì)收益。只有建立科學(xué)、公平、合理的績效考核制度，形成成功的管理機(jī)制，才能有效促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收。本研究主要探索MDT中心成本核算方法構(gòu)建醫(yī)院成本管理評價體系，多學(xué)科診療成本核算既為多學(xué)科診療項目收費(fèi)提供了依據(jù)、為醫(yī)院內(nèi)部績效分配提供了支持，也為病種成本管理提供了思路。以上為研究醫(yī)院對信息化管理的積極探索，期望在提高M(jìn)DT模式的運(yùn)行效率的同時能提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平?？茖W(xué)的績效考核機(jī)制可提高醫(yī)務(wù)人員參與MDT的積極性，促進(jìn)MDT的長效發(fā)展。但目前僅有少數(shù)學(xué)者對MDT的績效考核進(jìn)行初步探索，因此，尋找更科學(xué)有效的MDT績效考核仍需要進(jìn)一步探索。