趙海艷

( 朝陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 ， 遼寧 朝陽 122000 )

多發(fā)性骨折指的是至少有2處以上的骨折，此類骨折多發(fā)生于強外力沖擊下，如交通事故、高空墜落、暴力事件等，是一種預(yù)后不穩(wěn)定的疾病類型[1]。通常骨折不會對患者生命產(chǎn)生威脅，通過手術(shù)復(fù)位后大部分患者可以在長期靜養(yǎng)中逐漸恢復(fù)，但嚴(yán)重的多發(fā)性骨折的骨折斷端、骨碎片可能游離并刺入周圍組織、器官，從而引起2次損傷，臨床中多將此類患者稱為嚴(yán)重多發(fā)性骨折[2-3]。嚴(yán)重多發(fā)性骨折合并休克是本病臨床中較為常見的癥狀，骨折引起的內(nèi)外出血、疼痛、器官損傷是誘發(fā)休克的主要原因，此類患者病情存在極大的不確定性，有些患者可能在手術(shù)后即可康復(fù)，有些患者則可能誘發(fā)全身性反應(yīng)而面臨生命危險。因此需要采取合理有效的思路對此類患者進行治療，以幫助患者渡過危險期并贏得后期手術(shù)的機會。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組研究共選取樣本42例，均為2018年1月-2019年1月我院急診中心接診的重癥多發(fā)性骨折合并休克患者，其中男24例，女18例，年齡20-65歲，平均年齡(42.0±3.8)歲，均為事故發(fā)生后3小時內(nèi)送診，損傷評分均在16分以上，交通事故傷18例，高空墜落傷16例，塌方砸傷8例，至少1處開放性骨折8例，2處及以上開放性骨折21例，合并肝破裂6例，脾破裂8例，腸系膜或腸斷裂4例，入院時均處于不同程度的休克狀態(tài)。嚴(yán)重多發(fā)性骨折并休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有明確的骨傷癥狀或高度懷疑骨折，為事故現(xiàn)場直接接診入院。(2)患者血壓顯著變化，收縮壓低于90mmHg，高度懷疑嚴(yán)重大出血。(3)患者體溫顯著降低。(4)伴酸中毒癥狀，pH<7.2，血清乳酸鹽>5mmol/L。(5)已出現(xiàn)凝血功能障礙，凝血酶原時間>16秒。

2 研究方法：對42例患者臨床資料進行回顧性研究，結(jié)合臨床實踐情況和相關(guān)文獻報道探討重癥多發(fā)骨折并休克患者控制性治療的主要思路。

2.1 早期治療：嚴(yán)重多發(fā)性骨折并休克的早期治療指的是急診出診到醫(yī)院綠色通道這段時間內(nèi)的急救措施，是確?；颊吣軌蛞韵鄬Ψ€(wěn)定的體征能夠堅持到I期治療的關(guān)鍵。一般來說，嚴(yán)重多發(fā)性骨折并休克的院前現(xiàn)場急救主要包含3方面內(nèi)容，止血、清創(chuàng)和外固定，但具體的實施方法需要根據(jù)患者的骨折情況進行調(diào)整。其中止血和清創(chuàng)的方法較為固定，壓迫止血是最常用的止血方法，止血的目的在于減少患者的出血量，以預(yù)防進一步出血導(dǎo)致出血性休克癥狀加重。清創(chuàng)主要見于事故現(xiàn)場和開放性骨折患者，需要對患者體表可見的明顯外傷進行簡單的創(chuàng)口清理，一方面是便于后續(xù)治療中觀察患者創(chuàng)口情況，另一方面則是預(yù)防創(chuàng)口內(nèi)有游離的尖銳物引起2次損傷以及適當(dāng)降低感染的發(fā)生率。外固定是嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克院前急救的關(guān)鍵所在，通過外固定能夠使骨折斷端相對穩(wěn)定，預(yù)防骨折斷端刺入周圍組織和器官。但多發(fā)性骨折患者的外固定對急救人員的經(jīng)驗要求較高，除開放性骨折可明確判斷骨折情況外，大部分多發(fā)骨折患者的骨折情況是無法判斷的，尤其是伴有肝破裂、脾破裂的患者，不當(dāng)?shù)耐夤潭赡軙颊咴斐?次損傷，使患者陷入危險境地。因此在無法準(zhǔn)確評估患者病情時，應(yīng)當(dāng)采取保守的外固定，根據(jù)體表腫脹情況初步評價患者可能存在的骨折損傷，然后嚴(yán)格按照規(guī)范進行外固定，盡可能穩(wěn)定患者傷情預(yù)防癥狀惡化。

2.2 中期治療和預(yù)防：嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克患者的中期治療和預(yù)防指的是患者達到醫(yī)院直至II期治療這段時間接受的治療和干預(yù)。根據(jù)臨床實踐，嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克患者中期治療有3個致命點，即休克、酸中毒和低體溫，其中休克和低體溫與出血有關(guān)，酸中毒則與多發(fā)骨折發(fā)生后誘發(fā)的急性呼吸窘迫有關(guān)，此外炎性介質(zhì)的過度釋放可加重上述癥狀，因此，總結(jié)來說中期治療和預(yù)防的關(guān)鍵在于糾正并補充失血、恢復(fù)和改善呼吸、提高和保持體溫以及抑制炎癥反應(yīng)。患者到達醫(yī)院后應(yīng)當(dāng)及時安排患者接受急救手術(shù)，根據(jù)骨傷控制理論嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可能存在多個系統(tǒng)損傷，尤其是生命潛能達到極限的老年體弱患者，此類患者很可能在I期治療前或I期治療過程中迅速惡化。依據(jù)以上思路，中期治療和預(yù)防首先應(yīng)當(dāng)立即進行休克復(fù)蘇和早期簡易手術(shù)。早期簡易手術(shù)主要包含兩方面內(nèi)容，清創(chuàng)和止血以及血液循環(huán)重建，同時需要注意的是多發(fā)骨折患者很容易在事故發(fā)生后24小時內(nèi)發(fā)生骨筋膜間室綜合征，因此在I期治療時要預(yù)防骨筋膜間室綜合征的發(fā)生，若發(fā)生骨筋膜間室綜合征則應(yīng)當(dāng)立即實施深筋膜切開減壓術(shù)預(yù)防缺血再灌注損傷發(fā)生。

2.3 后期確定性治療：后期確定性治療是嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克患者治療的最終階段，也是確定患者預(yù)后的關(guān)鍵階段。根據(jù)骨傷控制理論，嚴(yán)重多發(fā)骨折患者的預(yù)后取決于患者的生理極限而不是解剖關(guān)系，簡單來說就是患者身體素質(zhì)，若患者能夠堅持過I期治療和事故后48小時，那么患者大概可以順利完成II期治療。

3 結(jié)果：院外急救階段，12例患者使用早期外固定架固定，轉(zhuǎn)運過程中20例患者完成簡單清創(chuàng)，入院就診后經(jīng)診斷明確治療方案，實施I期手術(shù)，手術(shù)時12例發(fā)生骨筋膜間室綜合征，采用深筋膜切開減壓。手術(shù)過程中3例患者出現(xiàn)肌紅蛋白尿，2例出現(xiàn)高血鉀癥，2例發(fā)生腎功能障礙，對癥干預(yù)后均恢復(fù)正常。I期手術(shù)結(jié)束后，4例患者因重度休克未糾正且術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙，術(shù)后24小時內(nèi)病情迅速惡化，最終死亡，主要死亡原因為多器官功能衰竭；3例患者于術(shù)后24-48小時內(nèi)發(fā)生脂肪腦栓塞并死亡；其余患者順利完成手術(shù)，72小時內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，于ICU復(fù)蘇并恢復(fù)體征，轉(zhuǎn)入普通病房并休養(yǎng)至出院。

討 論

1 控制性治療概念：控制性治療理念是損傷控制外科理念上提出的骨傷控制理念，有學(xué)者于2002年對骨傷控制理論進行總結(jié)并形成了控制骨科理論，控制性治療理論正式應(yīng)用于骨科臨床[4]?？刂菩灾委熇碚撜J為嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克的治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的生理耐受程度和損傷情況，將急救分為簡單救治、早期手術(shù)和確定性手術(shù)，以更好地應(yīng)對嚴(yán)重多發(fā)性骨創(chuàng)傷，提高患者的生命質(zhì)量[5-6]。

2 嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克：嚴(yán)重多發(fā)骨折是一種極具危險性的骨傷類型，一方面是骨折斷端和游離態(tài)骨碎片會對周圍組織、器官造成2次損傷，從而引起其他類型損傷，另一方面是由于骨折發(fā)生后機體會應(yīng)激性釋放炎癥介質(zhì)，當(dāng)無法及時控制癥狀時大量的炎癥介質(zhì)釋放則會引起全身瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，從而誘發(fā)呼吸窘迫或多器官功能障礙，使患者陷入危險境地[7]。

3 嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克的控制治療：根據(jù)控制性治療理論，對于嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克患者應(yīng)當(dāng)予以明確、規(guī)范地處理和干預(yù)，早期的快速治療和控制是預(yù)防病情迅速惡化的關(guān)鍵所在[8]。結(jié)合相關(guān)文獻報道和本組研究，以治療控制理論為基礎(chǔ)大體上可將嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克的控制性治療分為3個階段，即早期治療、中期治療與預(yù)防、后期確定性手術(shù)，其中早期治療是保證患者能夠通過急診綠色通道接受系統(tǒng)性治療的關(guān)鍵，中期治療和預(yù)防則是預(yù)防患者病情惡化，使患者體征達到穩(wěn)定狀態(tài)，從而為患者爭取確定性治療的中間環(huán)節(jié)，確定手術(shù)是患者脫離生命危險、體征穩(wěn)定后復(fù)位骨折的最終治療。后期確定性治療是確定患者預(yù)后的關(guān)鍵階段。后期確定性治療的主要注意事項有以下幾點：(1)切忌過于自信和教條主義，要根據(jù)患者的具體情況進行針對性手術(shù)，以救命和穩(wěn)定病情為治療目的。(2)后期確定性治療應(yīng)當(dāng)建立在患者病情基本穩(wěn)定，暫時無惡化風(fēng)險的基礎(chǔ)上。(3)治療過程中需要關(guān)注患者的生命體征并做好補液、酸堿平衡和預(yù)防凝血功能障礙的準(zhǔn)備。(4)嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克患者在體征穩(wěn)定后有較高的脂肪栓塞綜合征風(fēng)險。(5)當(dāng)患者未在事故后10天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，即可以準(zhǔn)備進行骨折復(fù)位手術(shù)，可根據(jù)患者具體情況決定是否采用分期手術(shù)。

4 本組研究總結(jié)：在本組研究中，共回顧性分析了42例患者臨床資料，就嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克的控制性治療方法進行探討和總結(jié)。所有患者均使用骨傷控制思路進行治療，結(jié)果7例患者在I期治療時或治療后48小時內(nèi)死亡，死亡率為16.67%；42例患者均未發(fā)生嚴(yán)重感染，這提示常規(guī)的抗感染治療已可應(yīng)對嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克患者的感染風(fēng)險。再結(jié)合患者主要死亡原因，大量失血和脂肪栓塞是嚴(yán)重多發(fā)骨折并休克患者的主要死亡風(fēng)險，在搶救和治療時應(yīng)當(dāng)注意做好此類風(fēng)險的防控工作，及時補血、補液。此外，密切監(jiān)測患者的炎性介質(zhì)水平并予以對癥干預(yù)也是提高患者生命質(zhì)量的重要措施。