劉春勇

( 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽 110016 )

脛腓骨骨折是一種常見的骨折類型，該部位骨折后會影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時這一部分軟組織較少，容易出現(xiàn)軟組織損傷等情況，臨床治療難度系數(shù)較大[1]。脛腓骨骨折一般是暴力所致，常見為交通、高空墜落等，患者病情比較嚴(yán)重，而脛腓骨骨折的典型癥狀為腫脹、疼痛、功能異常、局部畸形等，加上該部位生理解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，增加臨床治療難度。脛腓骨骨折處理不理想會影響患者后續(xù)肢體功能，因此需要積極采取治療措施。對于脛腓骨骨折臨床治療方式主要為手術(shù)治療，而由于患者病情比較兇險，需要采取急診手術(shù)治療。急診手術(shù)是治療脛腓骨骨折手術(shù)的常見方式，當(dāng)患者發(fā)生骨折時，急診醫(yī)師會及時處理患者，并且在手術(shù)中進行清創(chuàng)、合理內(nèi)固定等已經(jīng)獲得廣泛的認(rèn)可[2]。根據(jù)以上情況本次重點分析脛腓骨骨折在急診手術(shù)室治療的效果，選取我院2018年1月-2019年3月急診手術(shù)治療的60例脛腓骨骨折患者為研究對象，分析術(shù)后患者恢復(fù)情況，與一些學(xué)者的研究相對比，旨在為后續(xù)臨床干預(yù)提供方法參考，具體研究內(nèi)容報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究對象為60例于2018年1月-2019年3月在我院通過急診收入住院行急診手術(shù)治療的脛腓骨骨折患者。其中男性患者34例，女性患者26例；年齡26-55歲，平均年齡為(36.2±3.4)歲；骨折部位：23例為脛骨上段，26例為脛骨中段，11例為脛骨下段；按照Gustilo分類中，Ⅰ度患者23例，Ⅱ度患者 32例，Ⅲ度患者5例；致傷原因：交通所致32例，高處墜落10例，重物壓傷14例，其他4例；受傷至手術(shù)時間為3-8小時，平均為(4.3±0.1)小時。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床及影像學(xué)已明確診斷；院倫理委員會批準(zhǔn)；排除精神障礙、麻醉過敏者；所有患者及家屬均同意本次手術(shù)措施，簽訂相關(guān)協(xié)議。

2 急診手術(shù)治療措施：(1)入院后立即開展抗休克治療，并維持血容量以及糾正水電解質(zhì)平衡，針對患者受傷部位進行止血處理，穩(wěn)定患者病情。同時給予患者相應(yīng)的抗感染治療，及時清洗創(chuàng)口，預(yù)防患者感染出現(xiàn)加重病情[3]。(2)經(jīng)以上處理后患者生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，然后開展手術(shù)治療。手術(shù)麻醉方式選擇全麻或者硬膜外麻醉，麻醉成功后徹底將創(chuàng)口清洗，然后使用碘伏等消毒，去除壞死組織。清創(chuàng)結(jié)束后采取內(nèi)固定復(fù)位方式，評估患者骨折情況，選擇普通鋼板、自動加壓鋼板或者帶鎖髓內(nèi)釘鋼板進行固定，然后對損傷肌腱以及血管進行修復(fù)。縫合方式依據(jù)患者傷口情況選取直接縫合或者減壓縫合，關(guān)閉傷口后放置引流管。(3)術(shù)后給予7-10天抗生素治療，及時進行換藥，防止傷口感染。如果患者術(shù)后出現(xiàn)強烈疼痛，必要時要給予疼痛管理，根據(jù)患者自身情況，采用嗎啡注射治療，實行靜脈滴注，嚴(yán)格按照醫(yī)囑。(4)術(shù)后1周進行功能康復(fù)訓(xùn)練[3]，盡早讓患者恢復(fù)正常生活。

3 觀察指標(biāo)：(1)觀察患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院治療時間等，分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后回訪1年記錄骨折愈合時間、分析治療效果。臨床治療效果評定按照J(rèn)ohenr-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評分優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：愈合良好，膝踝關(guān)節(jié)活動正常并且能夠?qū)沽α浚颊咝凶卟綉B(tài)正常無明顯疼痛，無血管和神經(jīng)損傷等情況。良：骨折預(yù)后良好，膝踝關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的75%，行走步態(tài)正常，偶見疼痛，可出現(xiàn)輕度的神經(jīng)以及血管損傷?？桑汗钦塾希ヵ钻P(guān)節(jié)活動達到正常的50%，行走時出現(xiàn)明顯的跛行，有中度的血管或者神經(jīng)損傷，無感染；差：骨折愈合延遲或者出現(xiàn)骨不連等情況，膝踝關(guān)節(jié)不能對抗力量，患者步行不穩(wěn)，疼痛明顯，有感染等癥狀，并且可伴隨嚴(yán)重的血管或者神經(jīng)損傷[4]；分析患者術(shù)后生活質(zhì)量情況：用生活質(zhì)量問卷(QLQC-30)評估，該量表共包括4個維度(軀體、情緒、角色及社會功能)，分值越高提示生活質(zhì)量越優(yōu)良。

4 數(shù)據(jù)分析：本次研究所獲得的數(shù)據(jù)均納入 SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量單位(平均手術(shù)時間、術(shù)后出血量、住院時間)采用 t 值檢驗，計數(shù)單位(并發(fā)癥發(fā)生率、優(yōu)良率)采用x2檢驗，當(dāng)P<0.05 代表存在顯著差異。

5 結(jié)果

5.1 患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量情況：本次60例患者手術(shù)中，平均手術(shù)時間為(105.2±1.9)分鐘，術(shù)中出血量為(150.0±25.3)ml，患者住院時間時間為(38.2±2.1)天。

5.2 并發(fā)癥情況：60例患者中2例感染，1例軟組織損傷，1例內(nèi)固定斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(4/60)，患者經(jīng)過相應(yīng)的處理后均改善。

5.3 治療效果：對患者開展1年的隨訪，骨折愈合時間為(12.4±14.2)周；60例患者中優(yōu)20例，良35例，可5例，差0例，優(yōu)良率為91.7%(55/60)。

5.4 術(shù)后生活質(zhì)量情況：治療前，軀體、情緒、角色、社會功能評分分別是(42.24±14.43)分、(40.38±13.52)分、(41.26±13.02)分、(41.8±11.52)分，治療后，患者以上各功能對應(yīng)評分分別是(62.45±8.52)分、(61.45±5.52)分、(58.48±6.32)分、(61.21±9.52)。提示治療后生活質(zhì)量均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t分別是4.568、5.254、3.964、4.021，P分別是0.041、0.039、0.044、0.037、P均<0.05)。

討 論

脛腓骨骨折多數(shù)為開放性和粉碎性，通常合并較為嚴(yán)重的軟組織受損。和其他骨折類型相比，患者肢體腫脹情況相對嚴(yán)重，也正因為如此，患者非常容易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。該骨折類型穩(wěn)定性較差，且患者一般創(chuàng)口較大，該疾病的治療重點在于早期對骨折創(chuàng)面進行消毒處理，同時做好固定工作，這對患者預(yù)后來講，有著非常重要的現(xiàn)實意義。就脛腓骨骨折主要原因來看，主要為：(1)低能創(chuàng)傷。這種情況往往見于扭轉(zhuǎn)暴力。在相關(guān)暴力作用在人體的脛骨之后，通常會導(dǎo)致病患出現(xiàn)螺旋形骨折。且值得說明的是，因外力作用不同， 引發(fā)粉碎性骨折?；颊叩能浗M織受損程度比較輕微。(2)應(yīng)力性損傷。此類狀況往往因應(yīng)力長期持續(xù)施加在正常骨骼內(nèi)，因受到此影響，引發(fā)受力位置骨骼出現(xiàn)疲勞骨折。(3)高能量受損。高能量受損往往發(fā)生在擠壓傷、暴力傷。且外力會集中在小范圍，比如說：重物砸在病患小腿，形成的損傷。此類暴力會引發(fā)肢體軟組織受損嚴(yán)重，且同時存在骨缺損、神經(jīng)血管損傷、粉碎骨折、骨骼功能喪失，如果情況嚴(yán)重還有可能截肢。

就脛腓骨骨折流行病學(xué)方面來看，該疾病最常見位置為長管狀骨，此種情況占據(jù)全身骨折疾病發(fā)生率的13.71%。在此其中又以脛腓骨雙骨的發(fā)生率最高，其次為脛骨骨折。單純性腓骨骨折的發(fā)生率最低。脛腓骨骨折疾病的好發(fā)群體為10歲以下的兒童(這些人群的骨骼沒有完全發(fā)育，且兒童有好動天性，因而為骨折的好發(fā)群體)、從事交通運輸行業(yè)的人員(脛腓骨骨折疾病又以車禍為常見，其致病率最高)、中老年群體(中老年人的骨組織發(fā)生老化，因而出現(xiàn)脛腓骨骨折概率最高)。脛腓骨骨折的典型癥狀為：(1)腫脹、疼痛。病患的受損位置腫脹、疼痛。病灶局部位置存在相當(dāng)顯著的壓痛癥狀。(2)不正?；顒印Ｃ勲韫枪钦鄣臄喽藭霈F(xiàn)不正?；顒?。比如說：脛腓骨骨折端發(fā)生橫向活動。(3)功能異常。發(fā)生脛腓骨骨折之后，患者會表現(xiàn)出小腿持重、失去行走等功能。(4)局部畸形。脛腓骨骨折出現(xiàn)之后，往往會出現(xiàn)成角和側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)、短縮等畸形。針對脛腓骨骨折患者來講，為其實施急診手術(shù)治療疾病，能取得滿意效果。有文獻指出：脛腓骨骨折患者的X線檢查征象為：該疾病患者的骨折端側(cè)方移位以及骨折線內(nèi)外走向可經(jīng)過X線檢查發(fā)現(xiàn)。經(jīng)側(cè)位片檢查能發(fā)現(xiàn)，骨折端的前后和重疊移位，同時也能查看前后走向。針對裂縫骨折、青枝骨折來講，在必要時醫(yī)生可為其進行數(shù)字減影斷層點檢查，令骨折線更加清晰[5]。就患者的CT檢查來看，針對疑似性患者開展此項檢查，能提升診斷疾病的準(zhǔn)確率。針對粉碎性骨折患者，可以對病患開展三維螺旋CT檢查。其能精準(zhǔn)評價旋轉(zhuǎn)對線和螺旋骨折復(fù)位情況。脛腓骨是主要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，脛骨橫切面為三菱形，而中下段1/3處為四邊形，在交界部位是常見的骨折處。整個脛骨的表線位于皮下，該部位血運較差，中下1/3骨折后獲得血運較少，導(dǎo)致恢復(fù)慢。對于脛腓骨骨折傳統(tǒng)治療理念為擇期治療，不提倡早期采取內(nèi)固定治療，主要是因為該部位骨折較多為開放性骨折類型，使用內(nèi)固定治療會增加其感染概率，因此需要控制感染后再進行內(nèi)固定治療。但經(jīng)過長期的研究顯示，清創(chuàng)治療基礎(chǔ)上進行內(nèi)固定治療可限制斷端骨折移動，減少組織水腫以及炎性介質(zhì)釋放，更加利于術(shù)后恢復(fù)。近年來隨著抗生素發(fā)展，其可有效減少早期內(nèi)固定手術(shù)治療后感染概率，使得早期采取內(nèi)固定治療成為主要應(yīng)對措施。有文獻表明：當(dāng)患者發(fā)生脛骨骨折時，患者需要及時采取治療措施。脛骨骨折優(yōu)于其解剖特殊性，采用鋼板進行內(nèi)固定治療，需要剝離較多的骨膜以及周圍軟組織，進一步破壞骨折部位血運，影響骨折愈合，而針對開放性脛腓骨骨折患者而言，應(yīng)用急診內(nèi)固定手術(shù)治療疾病效果顯著。該文獻證實：患者的手術(shù)時間為96-150分鐘、手術(shù)時間均值為(110.92±2.45)分鐘，術(shù)中出血量均值為(1527.68±20.32)ml，術(shù)中輸血量均值為(1105.28 ±30.68)ml，住院時間均值為(42.79±2.78)天，患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率為 9.21%，受試者Johner-weuh評分系統(tǒng)判定情況：優(yōu)秀32例、良好37例、尚可5例、差2例，疾病治療總優(yōu)良率為90.79%。患者骨折愈合時間均值為(128.64±15.62)天。從該項結(jié)果中不難看出：針對脛腓骨骨折患者而言，實施急診手術(shù)能夠取得滿意的臨床成效。本組實驗所得出的結(jié)果和該文獻所得出的結(jié)論相似[6]。本次臨床治療中9例患者采取鋼板內(nèi)固定治療，治療后1例軟組織損傷。帶髓內(nèi)釘鋼板治療模式經(jīng)過長期的發(fā)展已經(jīng)成熟，該種治療模式比傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘治療效果更加理想，其手術(shù)適應(yīng)證廣泛，使得骨折固定更穩(wěn)，尤其是對于下段骨折的患者，其固定具有明顯優(yōu)越性，能夠有效地抵消和消除成角以及旋轉(zhuǎn)等情況，使得脛骨畸形愈合的可能性降低，因此在脛腓骨骨折中較多使用。本次11例為脛骨下段均采取該種手術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)狀況理想。但髓內(nèi)釘對于骨膜的血運也具有一定的影響，擴髓后容易出現(xiàn)感染等不良情況，因?qū)τ陂_放性骨折在清創(chuàng)結(jié)束后是否使用髓內(nèi)釘擴髓進行治療，并且治療是否會增加感染概率還有待研究。本次2例感染患者中1例為帶髓內(nèi)釘鋼板治療患者，患者出現(xiàn)感染后給予相應(yīng)的抗生素治療后獲得改善，并控制感染，無進一步加重等情況。在對患者開展急診手術(shù)治療過程中，要注意以下幾點，詳細(xì)為：工作人員應(yīng)當(dāng)利用有效方式降低患者術(shù)后感染發(fā)生概率，有文獻研究表明：針對開放性脛腓骨骨折患者而言，為其開展手術(shù)治療過程中感染為發(fā)生率比較高的并發(fā)癥種類?；谶@種情況，有必要使用有效方式降低感染發(fā)生概率：(1)在疾病早期，工作人員應(yīng)當(dāng)為患者足量全程應(yīng)用抗生素?；颊咴谑軅?小時之內(nèi)使用抗生素和受傷后3小時以上使用抗生素傷口感染發(fā)生概率存在顯著差別。從抗生素選擇類別方面來看，盡可能為開放性脛腓骨骨折患者應(yīng)用廣譜抗生素治療疾病。通過這種方式以發(fā)揮出強效抗感染的根本目的。(2)有效掌握患者的手術(shù)時機。雖然說迄今為止臨床針對于6小時手術(shù)黃金期依舊存在一定爭議。但也有學(xué)者指出，當(dāng)開放性脛腓骨骨折患者生命體征全面穩(wěn)定之后，盡早對其開展情況處理。同時結(jié)合患者的實際情況為其開展手術(shù)，能夠在極大程度上減少病患術(shù)后發(fā)生傷口感染的概率。(3)清創(chuàng)必須徹底，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者創(chuàng)面受損真實詳情，有效清除創(chuàng)面的污物和壞死組織，另外也盡可能實現(xiàn)取樣，開展細(xì)菌培養(yǎng)。(4)針對于開放性脛腓骨骨折患者而言，有必要盡早閉合傷口。當(dāng)前有諸多文獻證實：開放性脛腓骨骨折患者術(shù)后感染的發(fā)生和院內(nèi)感染存在極強關(guān)聯(lián)性。而利用有效方式實現(xiàn)早期創(chuàng)面愈合，能夠在其他程度上降低切開感染的發(fā)生概率，同時也可減少交叉感染發(fā)生。對于該類型患者建議應(yīng)用1期閉合法，可取得滿意成效。(5)有必要對患者放置引流管。在此同時也要確保引流管的暢通性，第一時間引出淤血。通過這種方式能夠降低術(shù)后傷口感染疾病發(fā)生概率[7]。另有文獻表明，針對脛腓骨骨折患者而言，開展急診手術(shù)治療疾病的優(yōu)良率可達到98%。針對開放性脛骨骨折病患來講，醫(yī)院方面在為其實施急診手術(shù)治療期間內(nèi)，可以選擇應(yīng)用外固定架治療疾病。通過這種方式有助于患者盡快取得骨折塊穩(wěn)定的效果，因而療效顯著。在早期，對患者開展疾病治療時，使用外固定架加以處理，有著比較高的臨床應(yīng)用價值。對于外固定架在開放性脛腓骨骨折的應(yīng)用時機加以分析，可以得出下述結(jié)論，即：通過使用外固定器就直觀方面而言，能降低患者手術(shù)后感染發(fā)生概率，其和接骨板相比能夠取得更好的臨床治療效果。曾有短期羊截骨模型實驗結(jié)果證實：將外固定架和髓內(nèi)釘加以對比，前者所取得的治療效果明顯更好。但不容忽視的是，也有文獻證實針對開放性脛腓骨骨折患者而言，應(yīng)用髓內(nèi)釘治療疾病能夠取得更好的臨床效果，而患者在使用外固定器有可能會出現(xiàn)力線更改、穩(wěn)定失效、針道感染以及鋼針?biāo)蓜拥炔涣记闆r。所以說，如果患者一定要使用外固定架治療疾病，醫(yī)院方面有必要全面強化監(jiān)測力度。這種治療方法適合于重度軟組織損傷或者復(fù)合傷患者[8]。夏啟水[9]等人在研究中說明，針對開放性脛腓骨骨折患者而言，醫(yī)院在為其開展急診手術(shù)治療疾病時使用外固定架治療能夠為病患的骨折斷端提供良好固定，有助于傷口處理，且患者受創(chuàng)傷程度比較低，另外也不會對病患骨折復(fù)位固定產(chǎn)生影響。在進行固定處理之后，醫(yī)生可以結(jié)合患者的實際情況加以調(diào)整。在對患者開展疾病治療時，能夠改變固定高度，針對病患早期活動骨折位置上下關(guān)節(jié)方面而言，其是可被允許的。對患者開展此項治療的目的在于有效推進腫脹消退，降低患者術(shù)后肌肉萎縮發(fā)生概率。值得說明的是，在對病患開展隨訪過程中，醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)做好監(jiān)測工作。而姚偉[10]也證實，在對開放性脛腓骨骨折患者實施急診手術(shù)過程之中，醫(yī)生有必要首先處理危及患者生命安全的臟器損傷，第一時間糾正患者休克癥狀。對于已經(jīng)發(fā)生破裂的臟器進行修補或者切除，及時清除掉患者顱內(nèi)血腫。當(dāng)患者生命體征無明顯波動穩(wěn)定之后，可以為其開展急診治療。如果患者為開放性脛腓骨骨折，工作人員要第一時間對病患開展情況處理，把已經(jīng)失活或者受到嚴(yán)重污染的組織全面清除。后使用C臂X線設(shè)備加以透視，針對骨折矯正，開展閉合整復(fù)處理。后進行解剖復(fù)位，做好與之相關(guān)的處理工作。并于切開小切口直視條件下有效復(fù)位嚴(yán)重移位的以及不容易復(fù)位的部分，全面顯露患者骨折斷端。對于骨膜進行少剝離或者不剝離處理，有效保護患者骨折端血液供應(yīng)，妥善固定骨折斷端。在有必要的情況下，可以應(yīng)用螺絲釘進行妥善固定。值得說明的是，在進行此項工作過程之中，一定要擇取適宜的進針點，以免患者的血管神經(jīng)受到損傷。在本次研究中筆者回顧分析60例脛腓骨骨折患者的急診手術(shù)治療資料，患者入院后穩(wěn)定生命體征即刻開展相應(yīng)的清創(chuàng)以及內(nèi)固定治療，在內(nèi)固定治療方式中根據(jù)患者情況選取了普通鋼板、自動加壓鋼板或者帶鎖髓內(nèi)釘鋼板等方式，治療后給予抗生素干預(yù)，并對患者進行1年隨訪。結(jié)果60例患者術(shù)后恢復(fù)良好，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，且經(jīng)過對癥處理后均改善，無嚴(yán)重情況出現(xiàn)；骨折愈合時間為(12.4±14.2)周；臨床治療優(yōu)良率為91.7%。從而說明脛腓骨骨折患者采取急診手術(shù)治療可獲得理想效果。但筆者認(rèn)為，還需要注意以下問題：治療需要避免感染，本次研究中筆者發(fā)現(xiàn)對于開放性手術(shù)患者更容易發(fā)生感染，因此后續(xù)治療中應(yīng)注重開放性骨折患者的治療，最大程度避免感染；需要把握手術(shù)時間，一般認(rèn)為傷后6小時內(nèi)是最佳的治療時間，因此發(fā)現(xiàn)患者脛腓骨骨折后需要盡快穩(wěn)定生命體征，并采取手術(shù)治療；需要徹底清創(chuàng)，將創(chuàng)面污物以及壞死組織徹底清理，避免感染。

綜上所述，脛腓骨骨折采取急診手術(shù)治療措施可獲得理想的效果，患者術(shù)后恢復(fù)狀況良好，該種手術(shù)模式值得推薦使用。