張世奇，黃彥棟，何海燕，盧 靜，杜 鵑，黃禾菁*

1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第二附屬醫(yī)院超聲診斷科，上海 200003

2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第二附屬醫(yī)院血液科，上海 200003

淀粉樣變性（amyloidosis）是由于淀粉樣蛋白在細(xì)胞外基質(zhì)沉積，而造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾?。?］，其中系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性臨床最常見(jiàn)，其發(fā)生是由于單克隆Ig 輕鏈（ 、 ）錯(cuò)誤折疊形成淀粉樣蛋白而廣泛沉積于組織、器官，造成腎臟、心臟、肝臟等多器官組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙［2］。淀粉樣變性患者病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差，中位生存時(shí)間僅為1 年［3］。近年來(lái)，隨著新型靶向藥物的廣泛應(yīng)用，系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性患者的中位生存時(shí)間延長(zhǎng)至5 年以上［4］。然而，由于淀粉樣變性發(fā)病率低（年發(fā)病率為12/100 萬(wàn)）［5］，起病隱匿，且由于受累器官的不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，因而極易被漏診、誤診，導(dǎo)致很多患者喪失早期治療的機(jī)會(huì)［6］。

腎臟是系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性最常累及的器官之一［7］，其機(jī)制為單克隆Ig 輕鏈廣泛、大量沉積于腎小球系膜區(qū)、基底膜及腎小動(dòng)脈壁，造成沉積部位結(jié)構(gòu)損傷。隨著病情進(jìn)展，腎淀粉樣變性根據(jù)臨床表現(xiàn)分為無(wú)癥狀期、蛋白尿期、腎病綜合征期及尿毒癥期。病理活檢是診斷腎淀粉樣變性的金標(biāo)準(zhǔn)，然而除病理活檢外，目前臨床缺乏其他診斷腎淀粉樣變性的方法。臨床工作中，累及舌體的系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性患者常表現(xiàn)為巨舌、舌體僵硬［8］，其硬度值必然升高。對(duì)于腎淀粉樣變性患者，其腎實(shí)質(zhì)的硬度是否發(fā)生改變，對(duì)腎實(shí)質(zhì)硬度的檢測(cè)是否可用于腎淀粉樣變性的診斷，目前尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

聲觸診彈性成像（sound touch elastography，STE）是一種采用超寬波束跟蹤成像技術(shù)的新型橫波超聲彈性成像技術(shù)，該技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)處理一個(gè)探頭范圍（寬約40 mm）內(nèi)橫波信號(hào)，有效地檢測(cè)每幀高達(dá)10 kHz 的橫波信息，并最終形成高質(zhì)量的二維彩色編碼的組織硬度圖像，同時(shí)對(duì)感興趣區(qū)提供定量測(cè)量［9］。已有文獻(xiàn)報(bào)道了STE 在肝纖維化程度判斷、乳腺惡性腫瘤評(píng)價(jià)、移植腎彈性監(jiān)測(cè)中有重要價(jià)值［9-12］。本研究應(yīng)用STE 對(duì)病理確診的腎淀粉樣變性患者及健康對(duì)照的腎實(shí)質(zhì)硬度進(jìn)行檢測(cè)，探索STE 是否能在腎淀粉樣變性病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估方面為臨床治療方案決策提供有效信息。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性選擇2019年11月至2021年3 月海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第二附屬醫(yī)院血液科收治的腎淀粉樣變性患者41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）腎臟病理活檢顯示剛果紅染色陽(yáng)性，偏振光下呈蘋(píng)果綠色雙折光；（3）Ig游離輕鏈檢測(cè)為單一輕鏈陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)超聲檢查顯示左腎囊腫、占位、積水等結(jié)構(gòu)異?；蚰I中部被膜至探頭的距離＞60 mm 等影響STE檢測(cè)的患者。納入同期健康志愿者為健康對(duì)照。健康對(duì)照組研究對(duì)象均無(wú)原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病、糖尿病、高血壓、自身免疫病等，尿常規(guī)、腎功能檢查均無(wú)異常，常規(guī)超聲檢查示腎臟大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)均無(wú)異常且腎中部被膜至探頭的距離＜60 mm。

1.2 儀器與方法 采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司Resona 7 超聲診斷儀，配備剪切波成像功能，選取SC6-1U 凸陣探頭，頻率為1～6 MHz。檢查前記錄患者年齡、性別。受檢者取俯臥位，排空尿液。首先行常規(guī)灰階超聲檢查，分別記錄左腎長(zhǎng)軸及短軸長(zhǎng)度、左腎實(shí)質(zhì)厚度及左腎中部實(shí)質(zhì)被膜至探頭的距離。隨后將調(diào)整圖像至最清晰，并使腎臟長(zhǎng)軸盡量與皮膚平行，進(jìn)入STE 模式，調(diào)節(jié)STE 取樣框（大小4 cm×3 cm）于腎臟中部，使取樣框包括該部位靠近探頭側(cè)的腎實(shí)質(zhì)和腎包膜。囑受檢者平靜呼吸時(shí)屏氣4～6 s，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)。于左腎中部近探頭側(cè)的腎實(shí)質(zhì)中央選取直徑10 mm 的感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），盡量避開(kāi)髓質(zhì)并保持探頭與皮膚垂直。記錄楊氏模量值（kPa），重復(fù)5 次。受檢者的STE 檢測(cè)成功須滿足以下2 個(gè)條件：（1）在滿足呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定指數(shù)≥4 顆綠星、可信度指數(shù)≥95%的前提下進(jìn)行STE 檢測(cè)取值；（2）每個(gè)部位的STE 檢測(cè)取5 次值，5 次檢測(cè)成功率均≥60%且變異系數(shù)＜30%（圖1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸模型，在調(diào)整年齡與性別影響后，判斷腎淀粉樣變性的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 初步選擇2019 年11 月至2021 年3 月海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）第二附屬醫(yī)院血液科腎臟穿刺病理活檢確診的腎淀粉樣變性患者41 例，其中經(jīng)超聲檢查存在腎臟結(jié)構(gòu)異常及腎中部被膜至探頭的距離＞60 mm 的患者5 例、STE檢測(cè)不成功的患者8 例，最終納入腎淀粉樣變性患者28 例；STE 檢測(cè)成功率為77.8%（28/36）。28 例腎淀粉樣變性患者中男16 例、女12 例，年齡為32～72 歲，平均年齡為（59±12）歲。初步選擇健康對(duì)照34 名，其中STE 檢測(cè)不成功者6 名，最終納入健康對(duì)照28 名；STE 檢測(cè)成功率為82.4%（28/34）。28 名健康對(duì)照中男16 名、女12 名，年齡為33～75 歲，平均年齡為（55±10）歲。兩組研究對(duì)象的年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-1.17，P＝0.25；χ2＝26.2，P＝0.56）。

2.2 二維灰階超聲特點(diǎn) 對(duì)28 例腎淀粉樣變性患者進(jìn)行二維灰階超聲檢查，結(jié)果顯示53.6%（15 例）的患者腎臟未見(jiàn)明顯異常，39.3%（11 例）表現(xiàn)為腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，14.3%（4 例）腎臟體積縮小，7.1%（2 例）腎臟體積增大。

2.3 兩組STE 值比較 對(duì)兩組研究對(duì)象分別進(jìn)行左腎中部實(shí)質(zhì)的STE 檢測(cè)（圖2），28 例腎淀粉樣變性患者的左腎中部實(shí)質(zhì)STE 值為（12.55±4.10）kPa，28 名健康對(duì)照的左腎中部實(shí)質(zhì)STE 值為（7.76±1.42）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.842，P＝0.001）。logistic 回歸模型在調(diào)整了年齡和性別后分析結(jié)果顯示，STE 值與腎淀粉樣變性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（OR＝2.58，95%CI1.48～4.50，P＝0.001），而性別（P＝0.789）、年齡（P＝0.118）不影響腎淀粉樣變性的發(fā)生。

3 討 論

目前有關(guān)腎淀粉樣變性超聲表現(xiàn)的研究較少。根據(jù)Ry?avá［13］的報(bào)道，在疾病早期，腎臟多表現(xiàn)為正?；蝮w積輕度增大；隨著淀粉樣蛋白沉積，腎皮質(zhì)呈彌漫性高回聲，腎錐體常顯示為界限不清和回聲增強(qiáng)。本研究通過(guò)對(duì)28 例腎淀粉樣變性患者行二維灰階超聲檢查，結(jié)果顯示腎淀粉樣變性在超聲圖像上缺乏特異性表現(xiàn)，多表現(xiàn)為腎臟未見(jiàn)明顯異常（53.6%），其他表現(xiàn)包括腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)（39.3%）及腎臟體積增大（7.1%），另有4 例患者（14.3%）腎臟體積縮小，均為腎功能衰竭患者。

實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是近年臨床應(yīng)用的一種非侵入性檢測(cè)組織硬度的超聲成像新技術(shù)，為腎臟疾病患者的病情評(píng)估提供了新方法。Leong 等［14］在對(duì)106 例慢性腎臟病及203 名健康對(duì)照的研究中發(fā)現(xiàn)，腎實(shí)質(zhì)SWE 值與腎小球?yàn)V過(guò)率呈負(fù)相關(guān)，SWE 對(duì)于慢性腎臟病的早期診斷效能顯著優(yōu)于二維超聲。Goya等［15］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者的腎實(shí)質(zhì)剪切波速度值高于健康對(duì)照，并以2.43 m/s 作為預(yù)測(cè)糖尿病腎病的臨界值。此外，有研究發(fā)現(xiàn)腎移植患者的腎纖維化程度與腎實(shí)質(zhì)SWE 值呈正相關(guān)［16］。對(duì)于腎淀粉樣變性患者，其基本的病理改變?yōu)榈矸蹣拥鞍自谀I實(shí)質(zhì)廣泛沉積，而沉積的淀粉樣蛋白是否影響腎實(shí)質(zhì)的硬度，目前鮮有報(bào)道。STE 作為一種新型的SWE 技術(shù)，獨(dú)具域掃描技術(shù)，有成像速度快、穿透性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［17］。本團(tuán)隊(duì)前期研究對(duì)正常人群雙腎實(shí)質(zhì)不同部位進(jìn)行STE 檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果具有較高的成功率（72.06%～80.88%）及穩(wěn)定性（操作者內(nèi)重復(fù)性為0.78～0.88）；雙腎實(shí)質(zhì)不同部位的STE 值無(wú)明顯差異，且與受試者身高、體重、BMI、取樣深度均無(wú)關(guān)；控制左腎中部被膜至探頭的距離＜60 mm 時(shí)，左腎中部被膜至探頭的距離與STE 值亦無(wú)相關(guān)性（未發(fā)表資料）。本研究首次應(yīng)用STE 檢測(cè)腎淀粉樣變性患者與健康對(duì)照左腎中部實(shí)質(zhì)的硬度，結(jié)果顯示腎淀粉樣變性患者的左腎中部實(shí)質(zhì)STE 值高于健康對(duì)照，提示腎淀粉樣變性的病理改變有可能增加腎實(shí)質(zhì)的硬度，STE 評(píng)估腎淀粉樣變性患者腎實(shí)質(zhì)硬度切實(shí)可行。

本研究存在一定局限性：（1）由于淀粉樣變性的發(fā)病率低［5］，且本研究為前瞻性研究，樣本量較小，有待大樣本臨床研究進(jìn)一步明確腎臟STE 檢查是否可用于腎淀粉樣變性的診斷。但是本研究仍有一定的臨床指導(dǎo)意義，腎臟是淀粉樣變性最常受累的部位，腎臟穿刺病理活檢作為腎淀粉樣變性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷性，術(shù)后出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)高，且只能評(píng)估穿刺活檢標(biāo)本淀粉樣物質(zhì)的沉積情況，不能反映腎臟整體淀粉樣物質(zhì)浸潤(rùn)的程度。而目前臨床常用的24 h 尿蛋白定量、血Ig 輕鏈等僅能反映患者本次入院的腎功能情況，且與腎臟整體淀粉樣物質(zhì)浸潤(rùn)的程度無(wú)關(guān)。根據(jù)本研究結(jié)果，腎淀粉樣變性患者的STE 值高于健康對(duì)照，可作為淀粉樣變性腎臟受累的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)于該類患者的病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估有潛在應(yīng)用價(jià)值。（2）納入的28 例腎淀粉樣變性患者中初發(fā)者3 例（均在初診后1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行STE 測(cè)量），其余患者為盡快達(dá)到血液學(xué)緩解及減少淀粉樣蛋白的產(chǎn)生和沉積，均接受過(guò)不同療程的化學(xué)治療［1］，因而淀粉樣變性患者的腎實(shí)質(zhì)硬度有所降低，使測(cè)量的STE 值減小。但即使在這種情況下，本研究結(jié)果仍然顯示腎淀粉樣變性組STE 值高于健康對(duì)照組。（3）腎臟作為腹膜后器官，易受呼吸動(dòng)度影響，干擾STE 測(cè)量。本研究通過(guò)前期摸索，采用俯臥位，保證探頭與所測(cè)組織處皮膚垂直，5 次重復(fù)測(cè)量患者左腎中部同一位置的STE 值，最終STE 對(duì)腎實(shí)質(zhì)彈性檢測(cè)的成功率為80.0%（56/70），變異系數(shù)為（12.18±7.33）%（未發(fā)表資料），提示該檢測(cè)方法較為穩(wěn)定、可靠，可作為評(píng)估腎實(shí)質(zhì)硬度的檢測(cè)方法。

綜上所述，本研究探索性應(yīng)用STE 檢測(cè)腎淀粉樣變性患者的左腎中部實(shí)質(zhì)硬度，結(jié)果顯示STE 值高于健康對(duì)照。STE 技術(shù)是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的彈性成像檢測(cè)技術(shù)，可作為尿常規(guī)檢測(cè)的補(bǔ)充手段，從器官層面可視化評(píng)估淀粉樣變性患者腎臟受累的情況，有望成為腎淀粉樣變性病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估的一種新型檢測(cè)手段，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。