顧春雅，曾至立，王建杰，程黎明

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院脊柱外科，上海200065

1 病例資料患者男，72 歲，因“雙上肢麻木10 年余，加重伴頭暈、步態(tài)不穩(wěn)2 個(gè)月余”于2022 年1 月9 日收入同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院脊柱外科。患者10 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢麻木刺痛感，無(wú)頸肩部疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視。2 個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)右上肢麻木，感覺過(guò)敏伴步態(tài)不穩(wěn)，偶有頭暈發(fā)作、腳踩棉花感，無(wú)視物模糊，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)大小便失禁，于2022 年1 月9 日就診于同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，門診擬“脊髓型頸椎病”收入院。入院體格檢查：雙側(cè)肩胛提肌、斜方肌、三角肌、肱三頭肌、肱二頭肌、腕伸肌、腕屈肌肌力Ⅴ級(jí)，雙手握力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)肩頸不適，雙上肢麻木，肱二頭肌雙側(cè)反射3+/4，膝反射右側(cè)3+/4、左側(cè)2+/4，霍夫曼征、巴賓斯基征陰性，頸椎日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分為13 分（運(yùn)動(dòng)、感覺、膀胱功能得分分別為8、2、3 分）。入院當(dāng)天MRI 檢查提示C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出伴椎管狹窄（圖1A、1B）。診斷為脊髓型頸椎病。于2022 年1 月11 日在全身麻醉下行頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第1 天患者訴雙上肢麻木較術(shù)前略好轉(zhuǎn)；體格檢查示頸部切口見少量滲血，輔料包扎固定中，右上肢肱二頭肌、肩胛提肌、斜方肌、肱三頭肌、肱二頭肌、腕伸肌、腕屈肌肌力Ⅴ級(jí)，握力Ⅴ級(jí)，三角肌肌力Ⅲ-級(jí)；左上肢肌力Ⅴ級(jí)；頸椎JOA評(píng)分為11 分（運(yùn)動(dòng)、感覺、膀胱功能得分分別為5、3、3 分）。術(shù)后第3 天復(fù)查MRI 提示C3～C6椎體內(nèi)固定中，脊髓減壓充分（圖1C、1D）。診斷為頸椎前路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，遂于術(shù)后第3 天開始重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）+運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療。

在第1 次rTMS 治療前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）和表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）測(cè)試，患者取坐位，將sEMG記錄和參考電極貼在需要測(cè)試的三角肌表面記錄皮層MEP 和sEMG。測(cè)試結(jié)果顯示靜息運(yùn)動(dòng)閾值（rest motor threshold，RMT）的MEP 潛伏期為9.1 ms，波峰振幅為100 μV；活動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值（active motor threshold，AMT）的MEP 潛伏期為9.2 ms，波峰振幅為350 μV（圖2A、2B）。右側(cè)三角肌平均肌電值為146.387 μV，積分肌電值為（348.634±15.826）cm/s，平均功率頻率為50.287 Hz，中心頻率為41.605 Hz。測(cè)試結(jié)束后，將圓形線圈中心放置在左側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)（M1 區(qū)），再通過(guò)佩戴經(jīng)顱磁刺激的定位帽，取120% RMT、10 Hz、600 個(gè)脈沖進(jìn)行rTMS 治療，每天1 次，5 次/周，共1 周。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案包括三角肌主動(dòng)肌力訓(xùn)練、上肢功能互動(dòng)式訓(xùn)練，每天1 次，5 次/周，共1 周。5 次聯(lián)合治療完成后，體格檢查示右上肢三角肌肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，其余肌力Ⅴ級(jí)；頸椎JOA 評(píng)分為13 分（運(yùn)動(dòng)、感覺、膀胱功能得分分別為7、3、3 分）。MEP 測(cè)試結(jié)果（圖2C、2D）提示，在相同刺激強(qiáng)度下RMT、AMT 的MEP 潛伏期分別為9.1、8.1 ms，波峰振幅分別為350、1 200 μV；sEMG 測(cè)試結(jié)果提示時(shí)域指標(biāo)提升［平均肌電值為423.124 μV，積分肌電值為（982.959±44.788）cm/s］，頻域指標(biāo)也有改善（平均功率頻率為43.600 Hz，中心頻率為39.264 Hz）?；颊咧髟V癥狀改善，于2022 年1 月19 日出院，出院診斷為脊髓型頸椎病伴頸椎前路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，門診隨訪。術(shù)后1 個(gè)月隨訪頸椎JOA 評(píng)分為15 分（運(yùn)動(dòng)、感覺、膀胱功能得分分別為8、4、3 分），右上肢三角肌肌力（Ⅴ級(jí)）恢復(fù)正常。

2 討 論 C5神經(jīng)根麻痹是頸椎手術(shù)的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為頸椎術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展受限和/或曲肘無(wú)力，且脊髓疾病癥狀無(wú)惡化［1］。研究表明，神經(jīng)根的牽引移位和再灌注損傷是C5神經(jīng)根麻痹的重要病理機(jī)制［2-3］。解剖上C4/5小關(guān)節(jié)位置更靠前，由于C5神經(jīng)根細(xì)小且短，容易牽拉C5神經(jīng)根造成損傷。本例患者病程10 余年，術(shù)前脊髓受壓時(shí)間較長(zhǎng)，脊髓減壓可導(dǎo)致局部血流突然增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量自由基、細(xì)胞受損并形成局部血栓，引起神經(jīng)功能障礙［4］。對(duì)于頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，目前尚無(wú)規(guī)范的治療方案，近年來(lái)非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其中rTMS 已被廣泛用于腦卒中、脊髓損傷、帕金森病等運(yùn)動(dòng)障礙疾?。?］，但未見rTMS 治療C5神經(jīng)根麻痹的報(bào)道。C5神經(jīng)根麻痹的常規(guī)治療方法包括高壓氧治療、物理治療、皮質(zhì)類固醇藥物和肩帶輔具等［6］。Nassr 等［7］研究顯示，經(jīng)如上常規(guī)方法治療后約70%的患者C5神經(jīng)根麻痹癥狀在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，但仍有約15%的患者殘留不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀。因此迫切需要研發(fā)用于C5神經(jīng)根麻痹的新型康復(fù)技術(shù)，以促進(jìn)功能障礙的早期恢復(fù)。

本例患者電生理評(píng)估發(fā)現(xiàn)rTMS+運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療后AMT 的MEP 波峰振幅明顯提升，這可能與rTMS 的電流作用于突觸延長(zhǎng)了突觸放電時(shí)間，即離散程度恢復(fù)有關(guān)［8］。同時(shí)在治療后積分肌電值和平均肌電值均較治療前明顯提升，平均功率頻率和中心頻率也下降，說(shuō)明肌肉的控制能力有所提升，且疲勞程度緩解、神經(jīng)支配功能恢復(fù)。sEMG 能客觀測(cè)量神經(jīng)肌肉生物電活動(dòng)，反映神經(jīng)肌肉功能的狀態(tài)及肌肉力量的改變，根據(jù)其測(cè)量指標(biāo)可了解患者的神經(jīng)功能和肌肉活動(dòng)水平變化［9］，其中時(shí)域指標(biāo)積分肌電值和平均肌電值，可分別反映肌肉在一定時(shí)間內(nèi)參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位的放電總量和瞬間肌電圖振幅的平均水平，與中樞控制能力有關(guān)；頻域指標(biāo)平均功率頻率和中心頻率則反映了肌電信號(hào)在頻率上的變化，能用于評(píng)價(jià)肌肉活動(dòng)時(shí)的疲勞程度，其測(cè)試結(jié)果與運(yùn)動(dòng)單位的動(dòng)作傳導(dǎo)速度及同步化程度有關(guān)［10］。

綜合肌力檢查及電生理評(píng)估結(jié)果，本例患者在rTMS 治療后C5神經(jīng)根麻痹引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙有效改善，其機(jī)制主要是通過(guò)激活膜電位、改變細(xì)胞的興奮性、促進(jìn)神經(jīng)元再生、誘發(fā)軸突新芽等引發(fā)動(dòng)作電位，從而改善神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能；同時(shí)，短時(shí)間的高頻重復(fù)刺激可引起長(zhǎng)時(shí)程抑制，增強(qiáng)突觸傳遞［11-12］，因此rTMS 理論上可提高神經(jīng)元的興奮性，同時(shí)增強(qiáng)受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的突觸聯(lián)系，進(jìn)而改善患者運(yùn)動(dòng)功能。

本例患者經(jīng)過(guò)5 次磁刺激治療后，頸椎JOA 評(píng)分從術(shù)后的11 分提高到13 分。文獻(xiàn)報(bào)道C5神經(jīng)根麻痹患者的運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)率為75.5%，平均運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間為9.7 個(gè)月，部分患者在手術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年才得以恢復(fù)［13］。以上結(jié)果表明rTMS 對(duì)于早期肌肉失神經(jīng)支配具有顯著療效，能夠加快恢復(fù)速度，有效改善運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高了患者術(shù)后滿意度。

綜上所述，本例C5神經(jīng)根麻痹患者經(jīng)過(guò)1 周rTMS 治療后癥狀明顯改善，但需要收集更多病例開展臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證。目前C5神經(jīng)根麻痹的機(jī)制尚未明確，也缺少規(guī)范的康復(fù)治療方案及共識(shí)，但是隨著非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的應(yīng)用和研究越來(lái)越深入，rTMS 在術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹早期評(píng)估與治療中有廣泛的應(yīng)用前景，并將逐步形成規(guī)范的干預(yù)方案。