王曉榮，黃亞芬，陳湘，馬翠，黃燭慶，李建標(biāo)，梁榕

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.耳鼻咽喉頭頸外科；b.護理部；c.信息計算中心，廣西 南寧 530007）

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、 呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染是臨床上最為常見的醫(yī)院感染，簡稱三管感染[1-3]。 目前，國內(nèi)外各醫(yī)院對三管感染的管理更多關(guān)注的是管道滑脫的預(yù)防和管道滑脫不良事件的上報，針對三管所引起的感染事件監(jiān)控及上報尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)醫(yī)院仍采用人工記錄、人工上報/填寫、 紙質(zhì)管理、 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system, HIS）上報相關(guān)感染情況，但水平參差不齊，一方面增加了工作人員工作量，另一方面查詢困難，易導(dǎo)致信息的遺漏[4]；另外，針對三管感染信息化監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用更多的是在重癥監(jiān)護室[5]，普通病房的管理尚未見報道。這將對醫(yī)院管理部門預(yù)防醫(yī)院感染的管理帶來一定的誤導(dǎo)。 2021 年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳頒布十大年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)，將目標(biāo)九“降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”作為護理專業(yè)年度質(zhì)控工作目標(biāo)。 基于此背景，我院護理部與信息中心共同研發(fā)了三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)并在全院初步應(yīng)用，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的構(gòu)建

1.1 三管感染管理的現(xiàn)況調(diào)查 參考國家衛(wèi)健委2021 年5 月發(fā)布《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染過程質(zhì)控工具包（試用版）》中的五大指引評價表設(shè)計查檢調(diào)查表，內(nèi)容包括：三管感染的表現(xiàn)癥狀、三管感染發(fā)生的頻率及處理方法、 三管感染事件上報的標(biāo)準(zhǔn)、科室出現(xiàn)三管感染事件上報的現(xiàn)狀方式、上報所花時間、三管感染事件的管理及處理流程的缺點、三管感染的追蹤現(xiàn)狀情況和三管感染事件的管理及處理流程的缺點及建議、 三管感染事件上報的標(biāo)準(zhǔn)等。 對臨床重點置管科室：重癥醫(yī)學(xué)科、急診科監(jiān)護病區(qū)、胸心血管外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、器官移植科160 名護理人員進行對標(biāo)自查，圍繞人、機、料、法、環(huán)、測質(zhì)量管理六要素分析存在問題，結(jié)果顯示：臨床科室缺乏監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系支持， 無信息化監(jiān)控協(xié)助臨床進行判斷，依靠人工手動填寫上報感染事件。 70.6%的護理人員認(rèn)為上報途徑很不方便， 上報1 例感染事件需要花費20～30 min，低年資的護士花費時間更長，41.5%不清楚上報流程，54.5%人員不愿意主動上報；此外，醫(yī)院感染信息科統(tǒng)計報表時需耗費大量的人力和時間。

1.2 成立研發(fā)團隊 由護理部牽頭，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科、信息中心、臨床科室（麻醉科、ICU、急診科、血管外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、器官移植科）組成專項工作小組，團隊成員共計17 名，平均年齡38 歲；研究生學(xué)歷6 名，本科11 名；高級職稱6 名，中級職稱6 名，初級職稱4 名，工程師1 名。 護理部主任擔(dān)任項目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項目的決策、協(xié)調(diào)與推進； 高級職稱人員負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)內(nèi)容的把控與制定；初中級職稱人員負(fù)責(zé)臨床科室的培訓(xùn)、信息接收與反饋，與信息中心溝通，跟蹤系統(tǒng)運行情況；信息中心工程師負(fù)責(zé)系統(tǒng)的開發(fā)。

1.3 構(gòu)建三管感染預(yù)警系統(tǒng)的內(nèi)容模塊 參考《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南 （2021 版）》《預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染的指南》《呼吸機相關(guān)性肺炎目標(biāo)性監(jiān)測分析》以及國外相關(guān)共識設(shè)計系統(tǒng)內(nèi)容，為保證內(nèi)容模塊的實用性、科學(xué)性與可行性，邀請在護理管理、危重癥護理、 靜脈治療護理等方面具有豐富經(jīng)驗的6 名專家對系統(tǒng)的內(nèi)容進行評審，經(jīng)2 輪專家小組會議，從政策依據(jù)、實用性、可行性、便利性等對系統(tǒng)內(nèi)容進行評判、修改，最終根據(jù)專家意見，經(jīng)小組成員商議后對內(nèi)容模塊進行局部調(diào)整和完善，最終形成一線端和管理端2 個內(nèi)容的路徑化模塊。

1.4 形成導(dǎo)管感染預(yù)警管理系統(tǒng) 以醫(yī)院信息管理系統(tǒng)為支撐平臺， 確定相應(yīng)模塊的內(nèi)容和界面的設(shè)計，交由計算機中心專業(yè)人員研發(fā)使用。 形成一線端和管理端兩個端口，一線端由一線責(zé)任護士根據(jù)三管情況隨時進行評估， 管理端監(jiān)控界面由科室管理人員/行政職能只能部門隨時查看三管相關(guān)感染情況，包括綜合監(jiān)測、 細(xì)菌耐藥性和統(tǒng)計分析3 個模塊，所有模塊信息均由電腦自動提取。 具體模塊內(nèi)容如下。

1.4.1 一線端 包括住院患者風(fēng)險評估和患者護理記錄2 個模塊。 具體內(nèi)容如下。

一線端是由責(zé)任護士根據(jù)三管感染風(fēng)險情況進行每日風(fēng)險評估， 評估情況將自動生成到護理記錄單中， 與醫(yī)生界面端也可以隨時查看患者三管評估情況相連，醫(yī)生可根據(jù)結(jié)果下達(dá)開具相關(guān)醫(yī)囑，責(zé)任護士就可以對高?；颊呒霸缏鋵嵪嚓P(guān)預(yù)防措施干預(yù)。此外，在護士交接班病人列表信息中可自動顯示導(dǎo)管類型，提醒接班護士注意患者管道，對高危患者做好班班交接。 具體步驟如下：（1）住院患者風(fēng)險評估記錄單界面，新增一列“三管評估（尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管）”，如患者留置有這三管中一管或多管時，需評估此項內(nèi)容，具體流程為：新建→三管評估→管道評估→插入→保存即可。（2）患者護理記錄單界面，需進入到《患者護理記錄單》提取評估結(jié)果，異常結(jié)果可自動提取結(jié)果內(nèi)容只提取“有”“是”的項目，具體步驟操作為：新建→單擊鼠標(biāo)右鍵住院風(fēng)險插入→確定→保存。

1.4.2 管理端 包括綜合監(jiān)測、 細(xì)菌耐藥性和統(tǒng)計分析3 個模塊， 所有模塊信息均由電腦自動提取形成，管理人員可隨時查看。 具體模塊內(nèi)容如下。

1.4.2.1 綜合監(jiān)測模塊： 包括疑似病例篩查和感染報告查詢2 個端口。 （1）疑似病例篩查模塊包括：摘要、檢驗報告、器械相關(guān)治療、體溫單、病程、影像報告、語義詞標(biāo)注、就診信息、病例瀏覽9 個界面等。摘要界面可自動提取患者的基本信息、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管數(shù)量、置管/拔管時間、抗菌藥使用類型、抗菌藥使用時間、體溫、實驗室相關(guān)感染指標(biāo)（如C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6 等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、手術(shù)方式等以及是否多重耐藥、是否需隔離、是否進行院感報告等全方面信息相關(guān)感染后，HIS 系統(tǒng)根據(jù)計算規(guī)則自動進行判斷，達(dá)到預(yù)警值后自動提醒科室管理人員、主管醫(yī)生、責(zé)任護士對患者是否繼續(xù)保留導(dǎo)管進行評估，其他界面相應(yīng)的自動提取有關(guān)資料，并將醫(yī)院感染控制電子化模塊嵌入醫(yī)院電子病歷中，成功地將三管感染管理與電子病歷、醫(yī)囑處理等功能有機結(jié)合，使之成為臨床醫(yī)護人員的工具。形成“置管——維護——監(jiān)控——拔管”四位一體的管理體系，實現(xiàn)三管帶管患者全方面全周期信息化感染監(jiān)控平臺的管理，構(gòu)建全程導(dǎo)管監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系。（2）感染報告查詢模塊：包括患者住院號、報告編號、姓名、性別、年齡、報告狀態(tài)、報告科室、報告日期、感染科室、感染日期、感染診斷、易感因素、侵害性操作、轉(zhuǎn)歸情況、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、送檢日期、檢驗標(biāo)本、檢驗結(jié)果、感染病原體、電子病例、臨床溝通、報告人等方面，此外，還有摘要界面，可直接與疑似病例篩查模塊摘要相連，實現(xiàn)不同端口間資源共享，所有信息均由電腦自動對三管感染或三管感染高危人員進行提取。

1.4.2.2 細(xì)菌耐藥性模塊：該模塊包括病原體結(jié)果，可按照送檢病區(qū)、就診病區(qū)、感染類型、病原體、多耐類型、標(biāo)本類型進行查看。

1.4.2.3 統(tǒng)計分析模塊： 該模塊內(nèi)容包括血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率統(tǒng)計表、 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率統(tǒng)計表、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染三管感染發(fā)病率統(tǒng)計表，每個感染發(fā)病率統(tǒng)計表內(nèi)容包括住院患者人數(shù)、 同期住院患者住院天數(shù)、同期導(dǎo)管使用人數(shù)、同期導(dǎo)管使用天數(shù)、導(dǎo)管使用率、同期導(dǎo)管感染發(fā)生例次數(shù)、導(dǎo)管感染發(fā)病率，管理者可清晰明確查看各導(dǎo)管感染情況。

2 三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

2.1 采取線上線下培訓(xùn)全院護理職工人員 由研究課題小組組長對全院護理人員進行三管感染管理的系統(tǒng)化培訓(xùn)，并將三管感染相關(guān)管理制度、操作流程均發(fā)布在醫(yī)院《智慧醫(yī)管平臺》平臺上，在院內(nèi)電腦上所有職工可以使用個人工號隨時登錄平臺，按照“關(guān)鍵字”可查閱三管感染相關(guān)的文件、標(biāo)準(zhǔn)或流程，減少醫(yī)護人員翻閱紙質(zhì)資料時間；此外，還將培訓(xùn)資料上傳至手機端APP《護士通》APP，醫(yī)護人員對照標(biāo)準(zhǔn)強化學(xué)習(xí)， 學(xué)習(xí)內(nèi)容涵蓋三管置管及和維護要點、三管相關(guān)感染風(fēng)險評估、三管固定及敷料的選擇、維持導(dǎo)管通暢與感染相關(guān)性、標(biāo)本采集注意事項等?？浦R，學(xué)習(xí)結(jié)束后并進行考核，要求人人過關(guān)網(wǎng)絡(luò)化的培訓(xùn)打破時間、 地點限制， 實現(xiàn)資源共享， 培訓(xùn)效果顯著。 建立規(guī)范化三管感染質(zhì)控查檢表，每月由醫(yī)務(wù)部、護理部進行質(zhì)控，確保三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的全面實施。

2.2 應(yīng)用方法 系統(tǒng)自動提取患者三管感染相關(guān)指標(biāo)外， 責(zé)任護士每日根據(jù)實際情況進行三管感染風(fēng)險的評估， 評估結(jié)果異?？勺詣犹嵝阎鞴茚t(yī)師查看，當(dāng)存在三管感染高風(fēng)險患者時字體顯示紅色，此時需醫(yī)生、護士、院感科、藥學(xué)部、家屬、患者等進行全方面分析存在的易感因素， 重點評估護士操作是否規(guī)范，醫(yī)生診療方案有無必要更改，患者依從性、自身因素以及家屬的參與度情況， 為其制訂更加全面和具有針對性的干預(yù)措施，實施早期綜合干預(yù)。 若預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)判斷患者是三管感染患者，此時系統(tǒng)會自動綜合分析患者因素包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、免疫力、近期血流感染史、用藥史、低蛋白血癥、營養(yǎng)、長期臥床、抗生素使用等，判斷是否拔管。

2.3 觀察指標(biāo) 三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)于2021 年6 月構(gòu)建完成。 采集該系統(tǒng)在2021 年7—9 月發(fā)生的三管使用總?cè)諗?shù)、三管感染例數(shù)、三管感染率的相關(guān)數(shù)據(jù)， 同時調(diào)查全院護理人員對三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的效果評價。

2.4 結(jié)果 該系統(tǒng)實施前血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率為1.62‰、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率為1.17‰、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率為1.44‰； 該系統(tǒng)實施后血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率為1.01‰、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率0.00‰、 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率0.04‰；98.0%的護理人員表示使用該系統(tǒng)對三管患者進行管理效果滿意，實現(xiàn)了無紙化、網(wǎng)絡(luò)化辦公，實時對患者信息進行采集、錄入和存儲，并靈活處理； 三管感染每日風(fēng)險評估由手工記錄3 min平均降至0.3 min，三管感染事件的上報由實施前的20～30 min 縮短至3 min 無需上報，電腦自動識別并提取，極大地提高了工作效率。

3 討論

3.1 三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)帶管患者全程管理 《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）》強調(diào)要更加注重過程管理、風(fēng)險管控、日常管理下的客觀數(shù)據(jù)，以及院科兩級質(zhì)控管理下的內(nèi)涵提升。 評審標(biāo)準(zhǔn)第二部分《醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量十三項控制指標(biāo)》中對三管感染管理提出了充分要求，三管感染也被列為三甲評審必查項目。 如何對三管感染發(fā)病率進行監(jiān)測？三管感染防控措施如何有效落實？院感兩級如何開展質(zhì)控？ 一直是預(yù)防院內(nèi)感染防控的難題。 隨著數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的不斷推進，傳統(tǒng)的手工處理模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理工作發(fā)展的需要，建立一套完整全面共享的臨床信息系統(tǒng)十分必要，實現(xiàn)數(shù)字化管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理必然的發(fā)展趨勢。 目前，大多數(shù)醫(yī)院三管感染的管理為臨床病區(qū)護士手工記錄、上報、整理，內(nèi)容上不全面、格式上不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)記錄不完整和不及時，不能實現(xiàn)全院/科室數(shù)據(jù)的匯總與分析，增加了工作人員工作量，從而限制了對三管管理現(xiàn)狀的分析及質(zhì)量改進，甚至給醫(yī)院感染防控管理帶來一定的誤導(dǎo)。三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的構(gòu)建，實現(xiàn)全方位、全周期的管道護理監(jiān)控，有效克服紙質(zhì)版評估的弊端，能夠?qū)⒏腥靖唢L(fēng)險患者智能化地提醒醫(yī)務(wù)人員早期干預(yù)， 減少三管相關(guān)感染發(fā)病率，并很好地保存數(shù)據(jù)，為科研及醫(yī)院感染的管理提供依據(jù)。本研究構(gòu)建的三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)為尿管、氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管帶管患者實現(xiàn)從“置管-維護-監(jiān)控-拔管”四位一體的管理體系，充分利用信息化搜索引擎技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)、數(shù)據(jù)存儲及查詢技術(shù)與管理融合應(yīng)用，充分針對帶管患者進行全面有效的監(jiān)測、評估和分析，智能化無感采集預(yù)警信息并提醒醫(yī)務(wù)人員進行早期干預(yù)，實現(xiàn)導(dǎo)管精細(xì)化管理。

3.2 三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的實施降低感染發(fā)病率，提高工作效率 2018 年4 月2 日國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》文件中對護理業(yè)務(wù)（護理記錄、住院患者評估和出院隨訪等）管理，要求記錄智能錄入、智能生成、智能提醒， 明確了醫(yī)院信息化建設(shè)對護理業(yè)務(wù)的內(nèi)容和建設(shè)要求， 我院開展信息化技術(shù)在三管感染管理規(guī)范化中的應(yīng)用，是響應(yīng)國家政策方針。 2021 年6 月我院接到國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于做好公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全提升項目有關(guān)工作的函及我區(qū)護理質(zhì)量控制中心年度目標(biāo)工作方案的要求，借助已有的HIS 系統(tǒng)平臺，自助開發(fā)了導(dǎo)管前饋控制網(wǎng)絡(luò)體系，建立電子化三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)， 該系統(tǒng)實施后三管感染發(fā)病率明顯降低， 這可能是該系統(tǒng)自動識別出三管感染的高風(fēng)險患者，針對性的進行早期干預(yù)，降低了三管感染的發(fā)生。此外，三管每日評估由手工記錄3 min 平均降至0.3 min， 同時三管感染事件的上報也由手工填寫的20～30 min 縮短為電腦自動識別/查詢，無需上報，極大地提高了護理人員工作效率和滿意度。

3.3 三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)為醫(yī)院感染全程管理質(zhì)量持續(xù)改進提供了依據(jù) 隨著護理信息化的進步[6]，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)三管感染管理相關(guān)數(shù)據(jù)為臨床病區(qū)護士手工記錄、整理，內(nèi)容上不全面、格式上不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)記錄不完整和不及時， 不能實現(xiàn)全院數(shù)據(jù)的匯總與分析， 從而限制了對三管感染管理現(xiàn)狀的分析及質(zhì)量改進[7-8]。 本研究構(gòu)建的三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)一線端和管理端界面的結(jié)構(gòu)化設(shè)置， 保證了不同科室三管感染相關(guān)文件記錄及時性、連續(xù)性、準(zhǔn)確性及同質(zhì)性；統(tǒng)計查詢功能提高了管理效率，便于院感管理部門進行醫(yī)院內(nèi)感染管理質(zhì)量的科學(xué)評價及改進。 臨床病區(qū)護理管理者可通過查詢本科室三管相關(guān)患者的評估和記錄完成情況， 評價護士崗位工作質(zhì)量，為科室管理質(zhì)量持續(xù)改進提供了依據(jù)。護理部可通過信息系統(tǒng)查詢和統(tǒng)計三管患者一線端完成率及三管感染高風(fēng)險人群，實施早期干預(yù)，保證三管患者住院期間的無縫隙管理，降低三管感染的發(fā)病率。

3.4 不足與局限之處 三管感染預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)將計算機程序提供服務(wù)功能的同時轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)控工具，能夠智能化地提醒醫(yī)務(wù)人員，不僅在工作程序上更加規(guī)范，同時也對臨床人員的習(xí)慣進行了規(guī)范，提高了醫(yī)護人員三管防控意識， 從而有效降低了三管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；實現(xiàn)了終末管理到過程管理，提高了醫(yī)療質(zhì)量。 但三管信息化的管理也存在一定的弊端，管理者可能會過度依賴三管監(jiān)控系統(tǒng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，缺乏到臨床進行實地考察，這將不利于護理質(zhì)量的閉環(huán)管理。 此外，對于帶管出院的患者以及跨院間的管道信息的傳遞，該系統(tǒng)尚不能實現(xiàn)，值得我們進一步開發(fā)更完善的系統(tǒng)，實現(xiàn)資源共享。