彭愛能，劉良玉，柴劍波，趙永厚*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江神志醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

精神分裂癥是一種常見的重性精神疾病，病情反復(fù)，治愈率低[1]。目前臨床上對(duì)精神分裂癥的治療以抗精神病藥物治療為主。但精神分裂癥病情復(fù)雜，西醫(yī)也常常難以收到滿意效果。相關(guān)研究顯示，中醫(yī)治療精神分裂癥效果佳，且不良反應(yīng)較少[2]。精神分裂癥在中醫(yī)常歸于癲狂病，中醫(yī)治療癲狂病強(qiáng)調(diào)“腦主神明”，腦為神之體,臟腑為神之用,腦與臟腑相通,五臟六腑皆主神,非獨(dú)心也[3]。在《素問·上古天真論》中曾有對(duì)腎氣之發(fā)展變化與人體生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)系的詳細(xì)描述，女子以七為期，男子以八為期，隨著周期的變化腎氣由弱變強(qiáng)，再由強(qiáng)變?nèi)?，直至衰敗?？梢?，腎與人之生長(zhǎng)發(fā)育、生存活動(dòng)密切相關(guān)。腎氣乃先天之氣，腦神依靠腎氣溫養(yǎng)，不斷吸收后天水谷之氣，進(jìn)而發(fā)展壯大，維持生命的日?；顒?dòng)，使人思維活躍，精神活動(dòng)正常。腦與腎功能相互影響，在神志相關(guān)疾病的治療中具有重要地位。本文以腎腦相關(guān)理論為切入點(diǎn)，分析精神分裂癥腦腎同治的理論基礎(chǔ)及其相關(guān)臨床應(yīng)用。

1 腎腦相關(guān)理論與精神分裂癥

1.1 腎腦相關(guān)理論溯源

《素問·六節(jié)藏象論》有云：“腎者，主蟄,封藏之本,精之處也”，腎乃藏精之處，精氣生萬物，是人體生命活動(dòng)的根本，五臟六腑功能的正?；顒?dòng)，都有賴于腎氣的充足。腎之精不足，則腦之生長(zhǎng)發(fā)育亦會(huì)受到影響。《素問·五臟生成》曰：“諸髓者，皆屬于腦”，腦髓充養(yǎng)于腦，腦髓充足則神智清明，感覺靈敏，精神和順；若腦髓不足，則元神無以依附，五神失于統(tǒng)攝，人之情志無法通暢，精神失調(diào)。髓之生，始于先天之精，先天之精始于腎，腎主骨生髓，充養(yǎng)于腦。《靈樞·經(jīng)脈》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎生髓，由后天脾胃之氣化生水谷之精不斷補(bǔ)充，逐漸生長(zhǎng)積累，直至充養(yǎng)腦髓，是以腎氣實(shí)則腦髓充，腎氣虛，則腦髓空。

腎居于下焦，腦居于上焦，二者雖遠(yuǎn)，但多條經(jīng)絡(luò)循行所過，將其連接起來。其中以督脈和足太陽膀胱經(jīng)作用最為突出。督脈為陽脈之海，發(fā)于腎下胞中，沿脊柱正中向上循行，循行經(jīng)過頭部，即下出于腎，上聯(lián)于腦，與腎腦密切相關(guān)。足太陽膀胱經(jīng)從頭至足循行于人體背側(cè)，直接聯(lián)系腎和腦，上可通腦，下可絡(luò)腎。腦髓的生成，依賴于腎中精氣的供養(yǎng)，通過經(jīng)氣的推動(dòng)與輸布，使腎之精微上輸于腦，腦髓得腎精滋養(yǎng)方有所用。

腎主水，屬陰，頭為諸陽之會(huì)，屬陽?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣幤疥柮?，精神乃治”，只有陰陽達(dá)到平衡狀態(tài)，神志才能平和不偏頗，腎之陰與腦之陽，猶同天地之氣，陰陽相濟(jì)，上下相因，互生互長(zhǎng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。一旦陰陽某一方偏勝，則打破這種動(dòng)態(tài)平衡，機(jī)體功能發(fā)生紊亂，易使神志發(fā)生異常?！峨y經(jīng)·二十難》指出：“重陰者癲，重陽者狂”，兩陽相疊為重陽，兩陰相疊為重陰，重陽則陽盛發(fā)狂，重陰則陰盛為癲?！鹅`樞·癲狂》云：“狂，目妄見，耳妄聞，善呼者，少氣之所生也”，張志聰注曰：“此因腎氣少而致心氣虛狂也。心腎乃水火之氣，上下相濟(jì)，腎氣少則心氣亦虛矣。心腎氣虛，乃致目妄見，耳妄聞”。因此對(duì)于癲狂之病，腎腦相關(guān)學(xué)說或可某些方面切中其病機(jī)之要。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，中醫(yī)腎腦相關(guān)理論具有一定的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)。關(guān)于腎臟疾病與腦疾病的研究支持腎臟疾病是腦疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一[4]。隨著近年來基因工程、蛋白質(zhì)工程、細(xì)胞工程等飛速發(fā)展，關(guān)于腎腦相關(guān)理論的研究，不在局限于“腎-骨髓-腦”系統(tǒng)。以胚胎干細(xì)胞為例，胚胎干細(xì)胞作為從母體取得的種子細(xì)胞，通過培養(yǎng)可分化為神經(jīng)干細(xì)胞，而后可分化為神經(jīng)系統(tǒng)大部分類型的神經(jīng)元細(xì)胞[5]。這一點(diǎn)與腎藏精、主生殖的特性相似，腎精與胚胎干細(xì)胞都是人體最原始的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過吸收后天之精，可化生成為腦髓系統(tǒng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，腦髓系統(tǒng)的發(fā)育又進(jìn)一步影響著神志活動(dòng)。李昕等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方劑腎腦復(fù)元湯能顯著改善缺糖、缺氧神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，從細(xì)胞學(xué)層次證實(shí)了補(bǔ)腎中藥對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

1.2 從精神分裂癥遺傳相關(guān)性論其發(fā)病與先天之本的關(guān)系

精神分裂癥的發(fā)病以其病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜為特點(diǎn)。在2019年的全國(guó)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)其終身患病率約為0.5%[7]。精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，神經(jīng)遞質(zhì)異常假說、基因位點(diǎn)與表觀異常學(xué)假說、免疫異常假說、神經(jīng)發(fā)育異常假說是目前研究較多的幾種假說[8]。關(guān)于精神分裂癥的遺傳學(xué)調(diào)查顯示，精神分裂癥患者親屬的患病率隨血緣關(guān)系越近，其患病率越高[9]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的發(fā)病與遺傳關(guān)系密切，其遺傳效力可達(dá)到60%～85%[10]。其存在著多個(gè)易感基因，如Musashi2基因[11]、NOS1AP基因[12]、SYT2基因[13]等被證實(shí)與精神分裂癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)，精神分裂癥受到多個(gè)基因的調(diào)控與影響，進(jìn)而表現(xiàn)出不同的感知與行為的變化。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于早期預(yù)防和干預(yù)精神分裂癥的發(fā)病與治療有重要指導(dǎo)作用。

中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，腎精是人體生長(zhǎng)發(fā)育之本源，是孕育胎兒的基礎(chǔ)，胎兒成長(zhǎng)之后身體機(jī)能的強(qiáng)弱仍與先天之腎精是否充足有關(guān)。王米渠等[14]曾通過建立“恐傷腎”動(dòng)物模型進(jìn)行試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在孕鼠腎氣受損的情況下，其子代情緒更易受到刺激，產(chǎn)生較正常小鼠更大的情緒反應(yīng)，這從側(cè)面說明了腎與情志在遺傳上密切的關(guān)系。對(duì)于精神分裂癥的患病人群而言，尤其是遺傳相關(guān)的精神分裂癥患病人群，其先天之本多存在虧損或不足，在其幼年時(shí)候常未能發(fā)現(xiàn)，及至多年后在環(huán)境及多種因素刺激下發(fā)病?！夺t(yī)權(quán)初編》曰：“元?dú)獬渥?，則精神昌盛……元?dú)馑ソ?，則神去機(jī)息”，元?dú)庠从谀I，可養(yǎng)腦之元神，對(duì)于有精神分裂癥家族遺傳史的人群，補(bǔ)養(yǎng)元?dú)?，或可為疾病預(yù)防及治療之道。

1.3 腦腎功能對(duì)精神分裂癥的影響

在精神分裂癥發(fā)病與治療的過程中，腦與腎的功能是其中至關(guān)重要的因素?！缎拚媸畷酚心X“為一身之宗，百神之會(huì)”之言，是人體精神意識(shí)活動(dòng)的樞紐，精神狀態(tài)的亢奮或消沉，情感的迸發(fā)，思維的敏捷或遲鈍，都與腦的功能密切相關(guān)。精神分裂癥癥狀分為陰性和陽性，陰性癥狀以抑郁、情感淡漠、思維遲鈍等為主，陽性癥狀以狂躁、幻覺、妄想等為主[15]。無論陰性或陽性癥狀，其在精神、意識(shí)、思維活動(dòng)中都出現(xiàn)了不同程度的混亂。因此，對(duì)于精神分裂癥患者而言，其腦功能存在異常。腎為人體真陰、真陽之根本，腎藏精，精生髓，可充養(yǎng)于腦，維持腦的正常生理活動(dòng)。腎為五臟之本，腎氣的強(qiáng)弱會(huì)影響到其余四臟功能的盛衰，若腎氣不足，可影響人體的正常生長(zhǎng)發(fā)育，五臟功能整體偏弱，體現(xiàn)在神志方面則往往具有較低的心理承受力，對(duì)于外界刺激或情緒波動(dòng)的舒緩能力較差，更易患上神志疾病[16]。精神分裂癥往往病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，《臨證指南醫(yī)案》云：“久病不已，窮必及腎”，精神分裂癥發(fā)展到后期必然會(huì)伴隨著腎臟功能的衰弱，若及時(shí)補(bǔ)養(yǎng)腎氣，對(duì)于縮短精神分裂癥病程，改善預(yù)后，具有積極的作用。

2 腎腦相關(guān)理論在精神分裂癥治療中的應(yīng)用

2.1 同調(diào)腦腎精氣陰陽

腦為元神之府，腎為藏精之所，其經(jīng)絡(luò)貫通，陰陽相濟(jì)，腦髓相通，若要使精神通暢，必須調(diào)和好腦與腎之精氣陰陽。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣”，強(qiáng)調(diào)只有陰陽得位，交互交感，升降協(xié)調(diào)，最終才能云行雨施，維持陰平陽秘之狀態(tài)。故中醫(yī)重視順應(yīng)天地萬物四時(shí)而養(yǎng)生及治療?！澳I受精氣故神生焉，傳曰聚精會(huì)神此也”(《體仁匯編》)，腎藏精，精氣飽滿與否又影響神氣生長(zhǎng)，若腎受精氣則精神充足，故能聚精會(huì)神?！鹅`樞·本藏》云：“志意者,所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒也”，御乃統(tǒng)率之意，志意通過腦髓系統(tǒng)統(tǒng)率一身之精神魂魄，調(diào)節(jié)喜怒，腎藏志、意屬脾，在脾與腎先后天共同作用下，人體精氣陰陽調(diào)和，喜怒有節(jié)[17]?！鹅`樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，因此，從腎腦相關(guān)理論治療精神分裂癥的關(guān)鍵在于通過調(diào)節(jié)腎氣，進(jìn)而調(diào)動(dòng)全身之氣，使全身氣血陰陽調(diào)和，病邪無處可入。腦腎同治治療癲狂須注重以下幾個(gè)方面：一為調(diào)節(jié)腎與腦之陰陽，腎有陰虛、陽虛，不可一味滋陰潛陽。二為攻伐之時(shí)注意顧護(hù)腎氣，腦以通為用，故癲狂之用藥以開泄之品為主，常用活血、理氣、化痰、通竅之品，開泄之品易傷氣，久之可致腎氣虧虛，應(yīng)及時(shí)注意補(bǔ)養(yǎng)脾腎先后天之氣。三為治腎不單在腎，五臟六腑皆可影響及腎。如腎為主水之臟，心為主火之臟，心火可下行資腎陽，腎水可上行資心陰，若其水火升降功能失調(diào)，則心腎不交，腎氣不得上達(dá)，影響腦之神氣[18]；腎為先天之本，脾為后天之本，腎藏先天之精，脾胃運(yùn)化后天水谷之氣化生為后天之精，并不斷充養(yǎng)先天之精，若脾胃功能受損，腎之精氣不得及時(shí)補(bǔ)充，則腎氣亦虧，腦髓亦不得充[19]。

2.2 根據(jù)先天體質(zhì)特征“因人制宜”

由于精神分裂癥患者群體的特殊性，藥物依從性較差，且個(gè)體差異明顯，精神分裂者患者的預(yù)后常達(dá)不到滿意效果。有研究者發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的遺傳多態(tài)性影響著患者的臨床療效，通過研究藥物遺傳學(xué)發(fā)現(xiàn)，對(duì)不同基因組患者實(shí)施不同治療方案的精準(zhǔn)治療將有望大大提高精神分裂癥治療效果[20]，“因人制宜”這一點(diǎn)與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說不謀而合。臨床大量研究證實(shí)了體質(zhì)與發(fā)病的相關(guān)性，不同疾病在體質(zhì)分型上各有其特定的趨向[21]。人體體質(zhì)雖受各方面因素影響，但首先稟于其先天稟賦，人體一生的腎氣存在著“實(shí)、盛、平均、衰”的自然變化階段，對(duì)于不同年齡階段的精神分裂癥，治療時(shí)當(dāng)結(jié)合其發(fā)育階段來判斷其腎氣盛衰情況，更加全面立體地把握病情變化。

2.3 腦腎同治治療精神分裂癥用藥規(guī)律

腦為髓之海，髓由腎精化生，在腦腎同治上，益腎養(yǎng)精生髓是其治療中最基礎(chǔ)的部分，然腦以通為用，故常佐以活血化瘀、化痰通絡(luò)之法。胡國(guó)恒教授所創(chuàng)腎腦復(fù)元湯是腦腎同治的一個(gè)經(jīng)典方劑，其方以熟地、黃芪、山藥、山茱萸滋腎養(yǎng)陰，填精生髓，以牡丹皮、赤芍、紅景天、當(dāng)歸尾、丹參、川芎活血化瘀，以地龍疏經(jīng)通絡(luò)，在腦卒中、中風(fēng)后抑郁、阿爾茲海默病等神志相關(guān)疾病領(lǐng)域取得不錯(cuò)的療效，值得借鑒[22]。韓煥等[23]用補(bǔ)腎益智活血湯聯(lián)合阿立哌唑治療老年精神分裂癥，其療效優(yōu)于單用阿立哌唑的對(duì)照組，其方用枸杞、何首烏、紫河車、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎陽，益精血，川芎、丹參活血，黃芪、黨參補(bǔ)氣，對(duì)于精神分裂癥后期肝腎不足、氣血兩虧者效佳。上述兩方，一方重在補(bǔ)腎陰，一方重在補(bǔ)腎陽，但均選用了一定量的活血藥及補(bǔ)氣藥以通腦竅，滋腎氣。對(duì)于精神分裂癥患者而言，痰濁、血瘀、陽亢均有可能成為發(fā)病的誘因，因此，在使用大劑量黃芪、山藥、山茱萸滋腎陰之時(shí)應(yīng)加入適量活血藥以防滋膩太過而生痰濁。對(duì)于補(bǔ)腎陽藥物的選擇，以補(bǔ)骨脂、何首烏、龜板、淫羊藿等溫而不燥之品為主，且適量加入枸杞、紫河車、山茱萸等陰中求陽，陰陽雙補(bǔ)，而少用肉桂、附子等，以免溫燥助火。精神分裂癥的治療與其病程發(fā)展階段亦有密切關(guān)系，臨床上一般分為4期[24]，1期為前驅(qū)期，此期的出現(xiàn)與腎氣不足、肝風(fēng)初動(dòng)有關(guān)，故治當(dāng)益腎平肝；2期為急性發(fā)病期，此期病勢(shì)較急，急則治標(biāo)，以清熱瀉火、驅(qū)痰開竅為主；3期為殘留癥狀期，此期本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)在化痰祛瘀的同時(shí)，佐以補(bǔ)益之藥；4期為慢性期，此期腎氣虛損，當(dāng)補(bǔ)益脾腎，養(yǎng)精生髓。腦腎同治治療精神分裂癥需抓住其病機(jī)特點(diǎn)，辨清其標(biāo)本虛實(shí)，陰陽盛衰，或滋陰補(bǔ)腎益髓，或助陽益精養(yǎng)血，或補(bǔ)腎活血通腦，或益腎養(yǎng)血平肝，最終使髓海充養(yǎng)，腎氣充足，腦竅清靈，神志異常癥狀得以減輕或消除。

3 補(bǔ)腎療法改善腦功能的現(xiàn)代研究

中醫(yī)對(duì)于精神疾病的治療療效確切，近年來，其相關(guān)臨床及藥理機(jī)制的研究也愈加全面詳細(xì)，為中醫(yī)治療提供了更為充分的依據(jù)。賈竑曉教授等[25]使用健脾補(bǔ)腎中藥治療數(shù)例精神分裂癥患者發(fā)現(xiàn)，健脾補(bǔ)腎中藥能有效改善精神分裂癥患者的認(rèn)知情況、注意力集中情況、情感交流情況等，其中以改善陰性癥狀為主。蔣傳義等[26]曾在治療癲狂時(shí)針刺太溪、復(fù)溜、足三里、三陰交等穴以補(bǔ)益脾腎，取得良好效果。有相關(guān)研究[27]表明一些經(jīng)典補(bǔ)腎藥物如何首烏、淫羊藿、山茱萸等可通過增強(qiáng)神經(jīng)元能量代謝、增強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用、提高膽堿能神經(jīng)元數(shù)量和功能等作用，有效改善大腦的認(rèn)知及自我修護(hù)功能。袁海霞等[28]通過研究熟地黃對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)大鼠神經(jīng)系統(tǒng)的影響發(fā)現(xiàn)，熟地黃可顯著縮短模型大鼠的中心區(qū)域運(yùn)動(dòng)距離，提高前額葉、紋狀體組織中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、酪氨酸蛋白激酶受體B(TrkB)以及神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-3(NRG-3)的表達(dá)，可起到改善ADHD注意缺陷、多動(dòng)等癥狀的作用。左歸丸、右歸丸、補(bǔ)腎生髓方等中藥補(bǔ)腎方能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)通路，改善神經(jīng)元狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞向神經(jīng)元分化，起到神經(jīng)保護(hù)的作用[29]。

4 結(jié)語

中醫(yī)腎腦相關(guān)理論圍繞腎與腦在精髓化生、經(jīng)脈溝通、陰陽互濟(jì)的聯(lián)系而建立，牽一發(fā)而動(dòng)全身，通過從整體上的把握，調(diào)節(jié)二者的關(guān)系，而達(dá)到治療腦病的作用?！澳I藏精，精舍志”，所謂“神志”，乃神和志構(gòu)成，而腦主神明，腎主志，腦和腎是影響神志疾病的核心臟腑。精神分裂癥是神志疾病中重要的一部分，其治療的主位在腦，其本在腎。無論是西醫(yī)認(rèn)為的腦結(jié)構(gòu)及功能的異常，還是中醫(yī)的腦主神明學(xué)說，均支持腦在精神分裂癥治療中的重要地位。腎藏精，精生髓，髓充腦，“腎髓系統(tǒng)”的存在使腦功能的正常作用離不開腎。腦竅宜通，癲狂夢(mèng)醒湯、生鐵落飲、愈癲湯等治療癲狂的方劑均重視理氣、化痰、活血之品的使用。腎為封藏之本，若過用開泄之法，可傷及腎氣，其治療以調(diào)和陰陽、補(bǔ)精益髓為主。在精神分裂癥疾病的中醫(yī)辨證施治中，將腦與腎聯(lián)系起來，治腦不忘調(diào)腎，以腎精充養(yǎng)腦髓，以腦神協(xié)助腎氣陰陽的調(diào)節(jié)，互生互用，共同促進(jìn)人體精神狀態(tài)的好轉(zhuǎn)。腎腦相關(guān)理論在神志疾病治療中具有重要的指導(dǎo)意義，精神分裂癥的個(gè)體情況雖復(fù)雜多變，可能涉及多個(gè)臟腑，但腎與腦的協(xié)調(diào)作用仍是其病情向愈的關(guān)鍵因素之一。