陳福右，覃業(yè)校，唐祎周，教傳旭，金成，蔡官言，馬靜雯，李曉寧*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

腦卒中屬于中醫(yī)中風的范疇，近年來發(fā)病率呈逐年增長趨勢，具有“三高”的特點，即高復(fù)發(fā)率、高致死率和高致殘率，其致死率20%以上，全國人口終生腦卒中發(fā)病率可達39.9%[1]，勞動能力喪失的患者發(fā)生率75%以上，重度殘疾為40%[2]，相關(guān)性肺炎(SAP)發(fā)生率于5%～30%之間[3]。腦卒中后吞咽障礙是一種嚴重影響患者進食-吞咽的并發(fā)癥，常伴有飲水咳嗽、吞咽困難、構(gòu)音障礙等臨床表現(xiàn)[4]，因進食-吞咽動作發(fā)生困難，易嗆咳、誤吸、誤咽而引發(fā)相關(guān)性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，其中營養(yǎng)不良約為65%[5]。

目前，腦卒中吞咽障礙的治療未形成標準的診療規(guī)范方案，臨床上治療手段多樣，涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學、中醫(yī)學、康復(fù)治療等方法和理念，已成為醫(yī)學重要研究方向之一[6]。通過文獻查閱發(fā)現(xiàn)，針刺舌體及頸部相應(yīng)腧穴可有效地治療卒中后吞咽障礙，是一種安全、高效的治療方法[7]。

1 中醫(yī)學理論對吞咽障礙的闡釋

1.1 吞咽障礙病因病機的探討

根據(jù)中醫(yī)學理論，吞咽障礙可納入“中風”“喑痱”范疇。中風屬于中醫(yī)學的難治疾患之一，病因多為年老體倦，肝腎虧損，氣血不達舌咽部，榮養(yǎng)失司，或因情志不暢，肝氣不舒，郁而化火，或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，或外風侵擾，引動內(nèi)風，風火痰瘀阻于咽喉、舌根部，致舌咽部血絡(luò)不暢，失于濡養(yǎng)[8]。《讀醫(yī)隨筆》載：“河間以為火，東垣以為氣虛，丹溪以為濕熱生痰”，清·王清任《醫(yī)林改錯》認為中風責于“氣虛血瘀”，氣虛則腦髓不暢，血行無力致瘀而不通，例如臨床采用補氣活血、祛瘀通絡(luò)的“補陽還五湯”治療中風后遺癥。其病位在腦，病癥障礙部位于口唇、舌體、咽喉等，痰濁、瘀血阻于舌體，則舌體活動不利，言語模糊或不能；風邪、痰濕、瘀血留于上焦，樞機不利，氣機升降失司，則吞咽障礙，飲水嗆咳；風痰瘀阻于肢體經(jīng)絡(luò)，則偏枯，半身麻木，活動不利。

1.2 多種針刺方法對吞咽障礙的治療效果確切

1.2.1 項針

采取頸項部腧穴針刺，一是局部腧穴針刺可促進血液循環(huán)，增加腦供血量，改善側(cè)支循環(huán)供血能力，加強病灶區(qū)域腦組織水腫半暗帶的血供，防止梗死區(qū)域擴大，有效地恢復(fù)吞咽中樞神經(jīng)元功能[9]；二是通過刺激局部舌咽、迷走、舌下神經(jīng)，和針刺咽縮肌、舌肌等吞咽相關(guān)肌肉及神經(jīng)，將針刺信號從舌咽、迷走和舌下神經(jīng)經(jīng)皮質(zhì)腦干束至大腦高級神經(jīng)元，促進腦組織神經(jīng)元的功能修復(fù)與重組，增強神經(jīng)反射弧的重建，以改善吞咽功能[10]。

方君輝等[11]采用深刺廉泉穴配合項十針法治療假性延髓麻痹患者，完骨穴、供血穴、天柱穴、風池穴、翳風穴均為雙側(cè)取穴，有效率可達91.5%。楚佳梅等[12]采用“高氏項針”聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法干預(yù)治療50例卒中后假性延髓麻痹患者，常用穴有廉泉、金津(外)、玉液(外)、風池穴、翳明穴和局部解剖穴有吞咽、發(fā)音、治嗆協(xié)同治療，總有效率為 91.7%，促進吞咽肌群協(xié)調(diào)運動，吞咽動作順利的引出和完成，減輕患者飲水嗆咳、吞咽困難等癥。

1.2.2 頭針

可改善針刺部位下的皮質(zhì)興奮狀態(tài)和血液供應(yīng)，促進皮層與腦干吞咽中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)通路得以重建，使得吞咽動作協(xié)同、有序的發(fā)生，增強吞咽相關(guān)肌肉神經(jīng)功能[13]。

楊春光等[14]針刺組取頭針通電療法聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療卒中后假性延髓麻痹患者40名，針刺組藤島一郎吞咽療效評分高于單純吞咽功能訓(xùn)練的對照組。周天雪等[15]將68例吞咽障礙患者隨機分為兩組，治療組取頭針與言語吞咽功能治療器聯(lián)合治療，總有效率為90.32%，療效優(yōu)于單純言語吞咽功能治療器治療的對照組66.67%。

1.2.3 眼針

可促進梗死區(qū)或水腫壓迫邊緣的缺血半暗帶血液供給和側(cè)支循環(huán)的建立，改善腦血流量，有效控制神經(jīng)元過多凋亡，修復(fù)皮層、皮質(zhì)腦干束及腦干吞咽核團的神經(jīng)傳導(dǎo)能力，促進吞咽反射弧的重建[16-17]。

劉峻等[17]采用眼針治療假性球麻痹，將60例患者隨機分為兩組，對照組采用藥物治療，觀察組采用藥物聯(lián)合眼針治療，結(jié)論為觀察組的愈顯率63.3%，明顯優(yōu)于對照組20%(P<0.05)。

1.3 “喑痱”與經(jīng)絡(luò)循行的關(guān)系

“喑痱”常發(fā)于咽、喉、口唇等部，多伴有飲水嗆咳、聲音嘶啞及舌體運動無力、不協(xié)調(diào)或舌體萎縮等功能障礙，因此中醫(yī)學通常根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行所過“咽、喉、舌”等進行辨經(jīng)選穴針刺治療“喑痱”。

十二經(jīng)別為十二正經(jīng)分出的經(jīng)脈，素有“六合”之分，“六合”均與“咽、喉、舌”相聯(lián)系；一為腎經(jīng)合于膀胱經(jīng)，“系舌本”；二為肝經(jīng)合于膽經(jīng)，“夾咽”；三為脾經(jīng)合于胃經(jīng)，“通心，循咽”“結(jié)咽，貫舌本”；四為心經(jīng)合于小腸經(jīng)，“走喉嚨”；五為心包經(jīng)合于三焦經(jīng)，“循喉嚨”；六為肺經(jīng)合于大腸經(jīng)，“循喉嚨”[18]。十二經(jīng)別之“六合”于相續(xù)接部位通達表里兩經(jīng)，加強表里經(jīng)溝通臟腑氣血能力，通過針刺十二正經(jīng)的腧穴有利于治療“咽、喉、舌”等疾患，可作為吞咽障礙治療的針刺研究方向之一[19]。

十二正經(jīng)循行與奇經(jīng)八脈所過舌、咽喉、口唇等部的經(jīng)絡(luò)有足陽明經(jīng)“循喉嚨”“還出挾口，還唇……循頰車”；手陽明經(jīng)“還出挾口，交人中”；“喑痱”為局部發(fā)聲、吞咽等肌肉的萎廢征象，屬于“痿證”范疇，“治痿獨取陽明”，手足陽明經(jīng)交會于“地倉穴”，為陽明經(jīng)氣血聚集處，地倉配頰車可治療吞咽障礙的口角流涎、口唇無力[20]。足太陰經(jīng)之脈“挾咽，連舌本，散舌下”；手少陰之脈“從心系，上挾咽”，其絡(luò)脈“系舌本”，且舌為心之苗；足少陰之脈“循喉嚨，挾舌本”；心脾腎三經(jīng)均聯(lián)系舌脈，上調(diào)心可開心竅、通心氣，中調(diào)脾可補氣養(yǎng)血、榮養(yǎng)舌體，下調(diào)腎可滋腎養(yǎng)陰、濡養(yǎng)舌脈，心脾腎三經(jīng)共奏舌體運動與發(fā)聲。手太陽之脈“絡(luò)心，循咽”；足厥陰之脈“循喉嚨之后，上入頏顙”“環(huán)唇內(nèi)”；督脈“入喉……環(huán)唇”；任脈“至咽喉”；陰蹺脈“至咽喉，交貫沖脈”。上述經(jīng)脈均與咽喉、舌或口唇相聯(lián)系，從“經(jīng)脈所過，主治所及”理論探究，取所過之經(jīng)穴，可治療喑痱所致的吞咽、咽喉、口唇等疾患。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對吞咽障礙的闡釋

2.1 吞咽障礙的臨床分期

臨床上吞咽障礙的分期并不完全一致，有三期、四期、五期3種，五期為認知期、口腔準備期、口腔期、咽期、食管期，以下主要探討口腔期和咽期的針刺治療與吞咽相關(guān)肌肉的聯(lián)系[21]。

2.2 吞咽相關(guān)肌肉于不同時期的效應(yīng)

2.2.1 口腔期吞咽肌群協(xié)調(diào)運動

口腔期主要功能為舌體運動和攪拌形成食團，并將食團運送至咽部的過程。肌肉群協(xié)調(diào)運動包括唇、舌體、頰部肌肉等將準備期磨碎的食物與腺體分泌的唾液充分混合，伴隨著舌上縱肌收縮與舌下縱肌舒張使舌尖上抬，聯(lián)合舌橫肌收縮使得舌體兩側(cè)緣上卷，包裹食團并擠壓使之形成合適的團塊狀，舌體用力上抬將食團向上顎擠壓并向后推送至口腔后部[22-24]。與此同時，腭提肌收縮使軟腭上提與咽后壁貼附，防止鼻腔反流[25]；莖突舌肌、腭舌肌內(nèi)收協(xié)助舌體向后、向上推送[26]。緊隨著舌骨舌肌興奮性收縮，舌體后部被牽拉下移，并使舌根部向前位移，食團順利進入咽部[27]。

2.2.2 咽期吞咽肌群協(xié)調(diào)運動

咽期吞咽開始標志著吞咽反射開啟了“無折返”模式，直至完成吞咽動作，其功能肌群多與舌骨相聯(lián)系，包括舌骨上下肌群、咽縮肌、環(huán)咽肌等吞咽肌肉，咽上、中、下縮肌由上至下依次排列包含、依次收縮擠壓食物至食管上段環(huán)咽肌處[28]。此期易引起誤吸，多因舌骨無力上抬所致；舌骨上肌群與甲狀舌骨肌收縮時，可產(chǎn)生上提、前移舌骨的效應(yīng)，并升提喉部，使喉部與翻轉(zhuǎn)的會厭接近，環(huán)杓關(guān)節(jié)中的環(huán)杓后、側(cè)肌共同收縮，牽引杓狀軟骨向內(nèi)運動，使喉口縮小，聲門關(guān)閉，并使梨狀隱窩呈打開狀態(tài)，直至會厭完全遮蓋住氣管，同時食管上括約肌充分開放，食團順利高效地送入食道[29-30]。

學術(shù)界對環(huán)咽肌有不同的見解，如環(huán)咽肌屬于咽下縮肌的一部分或環(huán)咽肌屬于食管上括約肌的一部分等，傳統(tǒng)的觀點認為環(huán)咽肌為食管上括約肌的共同組成部分[31-32]。通常情況下，環(huán)咽肌處于收縮狀態(tài)，以防止食管上口被打開而致食物反流入咽或空氣進入胃內(nèi)，當舌骨喉復(fù)合體向前上位移時，環(huán)咽肌松弛使食物正常從咽進入食管。

3 吞咽分期針刺與肌肉的關(guān)系

3.1 口腔期穴位與肌肉的聯(lián)系

林東雪等[33]對2006—2015年針刺治療吞咽困難相關(guān)文獻進行了腧穴規(guī)律匯總，結(jié)論是局部腧穴治療吞咽障礙療效顯著，其中口腔期選用：口腔內(nèi)的金津、玉液，口腔外的廉泉、夾廉泉、上廉泉，面部為地倉、頰車。

3.1.1 金津、玉液

舌下系帶左右側(cè)，左右側(cè)旁分別為金津、玉液，常用三棱針點刺舌下靜脈放血治療舌強不語、舌體腫痛、吞咽困難等癥。采用毫針針刺，可刺激頦舌肌與莖突舌肌，頦舌肌針刺使舌體前伸及左右偏，充分攪拌食物，并減少口腔內(nèi)食物殘留；針刺莖突舌肌可上抬舌體后部，可防止食團提前從口腔期進入咽期，減少的嗆咳發(fā)生[34-35]。

3.1.2 廉泉、夾廉泉、上廉泉

廉泉屬于任脈經(jīng)穴，陰脈之海的任脈與維系陰經(jīng)的陰維脈交會于此，陰經(jīng)氣血匯聚輸注之處；夾廉泉于廉泉左右旁開各1寸處，針刺時針尖朝舌根方向；上廉泉于雙側(cè)下頜交接點下1寸，下頜下緣與舌骨之間處；三穴共奏疏通舌脈瘀絡(luò)，調(diào)暢氣機，改善局部氣血循環(huán)，開舌竅，利脈氣，絡(luò)脈通，舌本活的作用，使陰經(jīng)氣血會于舌下、舌根，氣足則有力，血足則不萎，可治舌緩萎廢、食飲困難等癥。三穴下有頦舌肌、二腹肌、下頜舌骨肌、舌骨舌肌、頦舌骨肌及舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等分布，針刺可改善舌肌、舌骨上肌群的肌力和肌群協(xié)調(diào)分工能力，提升舌體攪拌食物的效率，并上抬舌骨喉復(fù)合體，恢復(fù)吞咽食團的功能[36-37]。

3.1.3 地倉

地倉是手足陽明與陽蹺脈之交會穴。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，喑痱者頭面部陽經(jīng)氣血壅塞，無以榮養(yǎng)，常伴有口角斜、語言謇澀、食飲不下、口角流涎等癥。針刺地倉通調(diào)手足陽明經(jīng)氣，氣為血之帥，氣聚引血養(yǎng)榮，血液充盛可改善口角偏斜、流涎，如《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載：“偏風，飲食不下，水漿漏落”。地倉穴為口輪匝肌、頰肌、降口角肌及提上唇鼻肌交匯處，針刺可使口角上提，閉唇力量增強，減少食物殘留于口唇與前齒間[38]。

3.1.4 頰車

3.2 咽期穴位與肌肉的聯(lián)系

根據(jù)高維濱教授的項針治療真假性延髓麻痹障礙患者理論得出，口腔期與咽期選穴主要針刺相應(yīng)時期功能障礙肌肉，因此咽期選用：供血穴、吞咽2、吞咽1、治嗆、發(fā)音穴、治返流等[39-40]。

3.2.1 供血穴

其位于項部風池穴直下1.5寸處，深部有椎動、靜脈，可改善椎動、靜脈血運狀態(tài)，增強椎動脈對腦部供血的能力，起到縮小腦內(nèi)病灶累及的范圍，恢復(fù)腦組織血氧含量，提高腦細胞修復(fù)能力[41]。

3.2.2 吞咽2

其與頦唇溝相平齊，位于胸鎖乳突肌后緣處凹陷中，操作為針尖朝前針刺約2 cm，施以捻轉(zhuǎn)手法得氣后留針30 min，其深部為咽上縮肌，為咽期吞咽向下運送食團的關(guān)鍵肌肉；針刺促進皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束及腦干吞咽中樞的神經(jīng)反射通路恢復(fù)，增強中樞對效應(yīng)器(肌肉)的支配能力，有效調(diào)節(jié)咽縮肌無力或不協(xié)調(diào)的癥狀，使得食團順利通過咽縮肌、環(huán)咽肌進入食管期[42]。

3.2.3 吞咽1

其位于頸部，舌骨與喉結(jié)間，前正中線旁開0.5寸處，針刺選用0.35 mm×50 mm的毫針刺入10 mm左右，施行快速捻轉(zhuǎn)手法15 s，不留針；針刺該穴可興奮咽中縮肌收縮，聯(lián)合吞咽2咽上縮肌加壓收縮使食團向下運送到咽下縮肌部[40]。

3.2.4 治嗆

其位于舌骨與甲狀軟骨上切跡間的凹陷處，針刺深度為10 mm，行捻轉(zhuǎn)手法10 s，不留針；其下分布有舌骨會厭韌帶、甲狀會厭肌及杓會厭肌，伴迷走神經(jīng)分支喉上神經(jīng)的內(nèi)支分布，針刺可將興奮性信號沿迷走神經(jīng)上傳并激活腦干吞咽核團及大腦皮質(zhì)，以提高會厭功能與吞咽反射能力，以減輕咽期會厭谷食物殘留的程度，降低誤吸風險，起到了治療嗆咳癥狀的效果[43]。

3.2.5 發(fā)音

其位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間處，喉結(jié)直下15 mm，前正中線旁開0.2寸；針體傾斜進針時過下頜體與第三頸椎，刺入0.5 cm，捻轉(zhuǎn)10 s左右出針，其深部有舌骨下肌群、環(huán)甲肌和咽下縮肌和迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)分支[42,44]。針刺可促進環(huán)甲肌收縮牽拉聲帶使其閉合，并興奮咽下縮肌收縮向下運送食團，改善延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽困難、聲音嘶啞等癥[45]。

3.2.6 治反流

其位于發(fā)音穴向后1 cm，環(huán)狀軟骨后緣的環(huán)咽肌處，其針刺深度為0.5 cm，行捻轉(zhuǎn)手法10 s左右出針；針刺深部的環(huán)咽肌及迷走神經(jīng)分支的喉返神經(jīng)，可松弛環(huán)咽肌，食管上口被打開，使咽期食團順利進入食管期[46]。當環(huán)咽肌張力性收縮時，可關(guān)閉食管上段，有效防止胃內(nèi)容物向上返流造成的誤吸，降低延髓麻痹患者吸入性肺炎的發(fā)生率及嚴重性。

4 討論

綜上所述可知，針刺吞咽障礙相關(guān)的肌肉和循行與舌、咽、喉及口唇部相關(guān)的腧穴可治療口腔期、咽期的吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥。

口腔期主要針刺口面部的地倉、頰車，舌骨以上的廉泉、上廉泉、夾廉泉及舌下靜脈處的金津、玉液。針刺地倉、頰車可提高口輪匝肌、頰肌、咬肌等的運動能力，可增強口唇閉合力量、咀嚼食物能力，有效清除齒頰間、唇齒間食物殘渣及改善口角流涎等癥。針刺廉泉、夾廉泉、上廉泉，可刺激頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌及舌骨舌??；針刺金津、玉液，可作用于莖突舌肌和頦舌肌，以上五穴可提高舌肌力量及舌體運動能力，增強了食物攪拌成食團的能力；當下頜骨固定，舌骨上肌群向前上收縮時，舌骨喉復(fù)合體向前上位移，打開環(huán)咽肌，使食團順利從口腔期進入咽期。咽期主要針刺咽部舌骨與甲狀軟骨之間的治嗆、吞咽1，甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的發(fā)音、治反流及后項部的吞咽2、供血穴。針刺治嗆、發(fā)音可提高會厭與環(huán)甲肌的興奮性，有助于會厭反轉(zhuǎn)關(guān)閉喉口。針刺吞咽2、吞咽1、發(fā)音三穴可有效刺激咽縮肌(咽上、咽中、咽下縮肌)，可自上而下依次將食團擠壓推至食管上口環(huán)咽肌處。針刺治反流可明顯舒張環(huán)咽肌，打開食管上括約肌，食物順利進入食道內(nèi)。針刺供血穴可使椎基底動脈擴張，增加腦內(nèi)供血，促進大腦皮質(zhì)與腦干吞咽核團的功能恢復(fù)。

臨床上，吞咽障礙的治療即要從古醫(yī)籍中挖掘相關(guān)聯(lián)的針刺療法與穴位，也要從吞咽障礙的神經(jīng)肌肉功能角度進行研究探討，增強中西醫(yī)相結(jié)合，利于新穴的發(fā)現(xiàn)與治療效果的提高。通過針刺口面部、舌體與舌骨局部吞咽肌群可刺激面、舌咽、迷走等神經(jīng)，使刺激信號傳入到延髓吞咽中樞核團及大腦皮層，可促進神經(jīng)傳導(dǎo)功能的重建及腦細胞功能的恢復(fù)，有效調(diào)節(jié)吞咽肌群的肌力與運動狀態(tài)，提高吞咽能力。目前，“六合”理論尚未明確針刺治療選穴原則，針刺相關(guān)吞咽肌肉的作用機制還有待深入研究，本研究可為今后臨床研究針刺對吞咽障礙相關(guān)肌肉的影響提供參考。